KETERANGAN LAHIR

NO : ………………………...

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa

Pada hari ini …………………..,Tanggal………………………..…….., Pukul ……………………………….
telah lahir seorang bayi
Jenis Kelamin : Laki Laki / Perempuan
Jenis Kelahiran : tunggal / kembar 2 / kembar 3 / lainnya
Kelahiran ke : ……………………………………
Berat Lahir : …………………………..gram
Panjang badan : ……………………………..cm
Di rumah / Rumah Bidan / Polindes / Rumah Bersalin / Puskesmas / Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………….…………………….……………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………….……………………
Diberi nama

.............................................................................................................................................

Dari Orang Tua :

Nama Ibu : ……………………………………………………………..Umur : ………....tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..………
KTP No. : ………………………………………………………………………………………..……
Nama Ayah : ……………………………………………………………..Umur : ………….tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..………
KTP No. : ………………………………………………………………………………………..……
Alamat : …………………………………………………………………………………………..…
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………..
Kab / Kota : ……………………………………………………………………………………………..

………….tgl ……………………..
Saksi 1 Saksi 2 Penolong Persalinan

………………………... ………….………………. …………………………………….