Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


Alamat : Kompleks Perkantoran Pemda Konawe Utara
Kelurahan Wanggudu Kecamatan Asera

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN KB IMPLANT

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan Tindakan Pemasangan KB Implant.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan paksaan dari
pihak manapun.

Lembo, 2018

Yang melakukan tindakan, Yang membuat pernyataan,

Anda mungkin juga menyukai