DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS LEMBO

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

BUKTI TINDAKAN PERSALINAN

Nama :

No. Peserta Askes / BPJS / KIS :

Hubungan Keluarga :

Jenis Tindakan Persalinan :

Tindakan Dilakukan Pada Tanggal :

Dilakukan di Desa / Kelurahan :

Lembo, .......................................2019.

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Lembo Bidan Penolong

LILI SURIANI, SKM ARI IDRIA, AM.Keb

NIP. 19840408 200903 2 018 NIP. 19900430 201705 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS LEMBO
Alamat : Jln. Poros Kendari Asera Kel. Lembo Kec. Lembo Kab. Konawe Utara

SURAT PERNYATAAN PELAYANAN PERAWATAN MASA NIFAS

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :

Umur :

Alamat / Desa / Kelurahan :

Jenis Kelamin : Laki Laki / Perempuan

Suku :

Agama :

Menyatakan bahwa saya / keluarga saya, nama …………..…….…… telah mendapat

pertolongan perawatan masa nifas secara gratis / tidak membayar oleh bidan
……………………….… Di Puskesmas / rumah kediaman saya RT / RW / Dusun / Lingkungan
Kelurahan Lembo.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lembo, .......................................2019.

Bidan Penolong Yang Membuat Pernyataan,

ARI IDRIA, AM.Keb

NIP. 1990430 201705 2 002

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lembo

LILI SURIANI, SKM

NIP. 19840408 200903 2 018
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS LEMBO
Alamat : Jln. Poros Kendari Asera Kel. Lembo Kec. Lembo Kab. Konawe Utara

SURAT PERNYATAAN PASIEN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :

Umur :

Alamat / Desa / Kelurahan :

Jenis Kelamin : Laki Laki / Perempuan

Suku :

Agama :

Menyatakan bahwa saya / keluarga saya, nama …….………….…… telah mendapat

pertolongan persalinan secara gratis/tidak membayar oleh bidan ……………………….…. ..
pada tanggal, …….………………... Di Puskesmas / Rumah kediaman saya RT / RW / Dusun /
Lingkungan Kelurahan Lembo.
Demikian urat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lembo, .......................................2019.

Bidan Penolong Yang Membuat Pernyataan,

ARI IDRIA, AM.Keb

NIP. 1990430 201705 2 002

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lembo

LILI SURIANI, SKM

NIP. 19840408 200903 2 018