SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Desa sekecamatan Lembo untuk tidak
pinjam-meminjamkan KIS/BPJS. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa KIS/BPJS yang kami
klaimkan adalah dipinjamkan, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan :

1. Sinar, Am.Keb …………………

2. Sriwulan Laponangi, Am.Keb …………………

3. Rosdiana, Am.Keb …………………

4. Wd. Hardian, Amd.Keb …………………

5. Nita Sari, Am.Keb …………………

6. Eka Suhastini, Am.Keb …………………

7. Asrawati, Am.Keb …………………

8. Tri Puspa Rani, Amd.Keb …………………

9. Nurpei, Am.Keb …………………

10. Mila, Am.Keb …………………

11. Ari Idria, Am.Keb …………………

12. Helnita Sari, Am.Keb …………………

 PAKTA INTEGRITAS
(Letter Of Undertaking)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
FKTP :

Dalam rangka mengoptimalkan pelayanan kesehatan kepada peserta khususnya klaim non
kapitasi dan mencegah adanya Fraud akibat penagihan klaim ganda atau klaim yang tidak
seharusnya (fiktif) kepada BPJS Kesehatan Cabang Kendari, bersama ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa saya sebagai perwakilan dari FKTP ……………………………, menyatakan :
1. Klaim yang akan diajukan kepada BPJS Kesehatan merupakan Klaim yang belum pernah
sebelumnya ditagihkan dan dibayarkan oleh BPJS Kesehatan Cabang Kendari.
2. Akan melakukan pengawasan dan monitoring terhadap kelengkapan berkas administrasi
klaim non kepitasi peserta BPJS Kesehatan agar dapat diproses sesuai ketentuan yang
berlaku.
3. Tidak akan mengajukan klaim non kapitasi yang tidak benar dan tidak sesuai dengan
kenyataan yang sebenarnya.
4. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa klaim yang diajukan tidak benar atau ganda, maka
saya bersedia untuk dikenakan sanksi berupa pemotongan klaim pelayanan bulan selanjutnya
dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Pakta Integritas ini saya buat untu dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, …………………...2017

…………………………………