NAMA : Elza Melinda

PRODI : D3 Keperawatan TK.2 B

NIM : P07220119072
MATA KULIAH : DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Coba saudara buat NIC dan NOC masalah keperawaan dibawah ini :
1. Gangguan pertrukaran gas
2. Intolerasi aktivitas.
3. Anxiaty
Petunjuk
1. Saudara buat matrik yang berisi dari masalah keperawatan, NIC dan NOC.

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

O KEPERAWATAN
1 Gangguan pertukaran NOC NIC
gas o Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
Definisi : Kelebihan atau o Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan
kekurangan dalam o Vital Sign Status teknik chin lift atau jaw thrust
oksigenasi dan atau Kriteria Hasil : bila perlu
pengeluaran o Mendemonstrasikan peningkatan  Posisikan pasien untuk
karbondioksida di dalam ventilasi dan oksigenasi yang memaksimalkan ventilasi
membran kapiler alveoli adekuat  Identifikasi pasien perlunya
o Memelihara kebersihan paru paru pemasangan alat jalan nafas
Batasan karakteristik : dan bebas dari tanda tanda buatan
  Gangguan penglihatan distress pernafasan  Pasang mayo bila perlu
  Penurunan CO2 o Mendemonstrasikan batuk efektif  Lakukan fisioterapi dada jika
  Takikardi dan suara nafas yang bersih, tidak perlu
  Hiperkapnia ada sianosis dan dyspneu (mampu  Keluarkan sekret dengan
  Keletihan mengeluarkan sputum, mampu batuk atau suction
  Somnolen bernafas dengan mudah, tidak  Auskultasi suara nafas, catat
ada pursed lips)
  Iritabilitas adanya suara tambahan
o Tanda tanda vital dalam rentang  Lakukan suction pada mayo
  Hypoxia
normal
  Kebingungan  Berikan bronkodilator bial
  Dyspnoe perlu
  Nasal faring  Barikan pelembab udara
  AGD Normal  Atur intake untuk cairan
  Sianosis mengoptimalkan
keseimbangan.
  Warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)  Monitor respirasi dan status
O2
 Hipoksemia
Respiratory Monitoring
  Hiperkarbia
 Monitor rata – rata,
  Sakit kepala ketika kedalaman, irama dan usaha
bangun
respirasi
 Frekuensi dan kedalaman  Catat pergerakan dada,amati
nafas abnormal
kesimetrisan, penggunaan
 otot tambahan, retraksi otot
Faktor faktor yang supraclavicular dan intercostal
berhubungan :  Monitor suara nafas, seperti
 Ketidakseimbangan dengkur
perfusi ventilasi  Monitor pola nafas :
 Perubahan membran bradipena, takipenia,
kapiler-alveolar kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
 Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

2. Intolerasi aktivitas. NOC : NIC :

Intoleransi aktivitas • Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan
Berhubungan dengan : • Toleransi aktivitas klien dalam melakukan
• Tirah Baring atau • Konservasi eneergi Setelah aktivitas
imobilisasi dilakukan tindakan keperawatan  Kaji adanya faktor yang
• Kelemahan menyeluruh selama …. menyebabkan kelelahan
• Ketidakseimb angan Pasien bertoleransi terhadap aktivitas  Monitor nutrisi dan sumber
antara suplei oksigen dengan Kriteria Hasil : energi yang adekuat
dengan kebutuhan Gaya • Berpartisipa si dalam aktivitas fisik  Monitor pasien akan adanya
hidup yang tanpa disertai peningkatan tekanan kelelahan fisik dan emosi
dipertahankan. DS: darah, nadi dan RR secara berlebihan
• Melaporkan secara • Mampu melakukan aktivitas sehari  Monitor respon kardivaskuler
verbal adanya kelelahan hari (ADLs) secara mandiri terhadap aktivitas (takikardi,
atau kelemahan. • Keseimbang an aktivitas dan disritmia, sesak nafas,
• Adanya dyspneu atau istirahat diaporesis, pucat, perubahan
ketidaknyamanan saat hemodinamik)
beraktivitas.  Monitor pola tidur dan
DO : lamanya tidur/istirahat pasien
• Respon abnormal dari  Kolaborasikan dengan Tenaga
tekanan darah atau nadi Rehabilitasi Medik dalam
terhadap aktifitas merencanakan progran terapi
• Perubahan ECG : aritmia, yang tepat.
iskemia  Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan

3 Anxiaty atau
Kecemasan berhubungan
dengan Faktor keturunan,
Krisis situasional, Stress,
perubahan status
kesehatan, ancaman
kematian, perubahan
konsep diri, kurang
pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
• Insomnia
• Kontak mata kurang
• Kurang istirahat -
Berfokus pada diri
sendiri
• Iritabilitas
• Takut
• Nyeri perut
• Penurunan TD dan
denyut nadi
• Diare, mual, kelelahan
• Gangguan tidur
• Gemetar
• Anoreksia, mulut kering
• Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
• Kesulitan bernafas
NOC :
• Kontrol kecemasan
• Koping Setelah dilakukan asuhan
selama …………
klien kecemasan teratasi dgn kriteria
hasil:
• Klien mampu mengidentifikasi
dan mengungkapkan gejala cemas
• Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
• Vital sign dalam batas normal
• Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan
kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
• Gunakan pendekatan yang
menenangkan
• Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku
pasien
• Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
• Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
• Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
• Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
• Instruksikan pada pasien
untuk menggunakan tehnik
relaksasi
• Dengarkan dengan penuh
perhatian
• Identifikasi tingkat kecemasan
• Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
• Dorong pasien untuk
• Bingung mengungkapkan perasaan,
• Bloking dalam ketakutan, persepsi
pembicaraan • Kelola pemberian obat anti
• Sulit berkonsentrasi cemas:........