PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN BULULAWANG
KANTOR KEPALA DESA KASEMBON
Jl. Gajah Mada No 234 Kasembon, Kec. Bululawang, Kab. Malang

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor:...../....../............/......

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Priyono
Jabatan : Kepala Desa Kasembon
Alamat : Desa Kasembon Kecamatan Bululawang Kabupaten Malang

Dengan ini menerapkan dengan sebenarnya bahwa Kelompok Keswadayaan Masyarakat

(KKM) “Gajah Mada” benar-benar berdomisili dan berkedudukan di Desa Kasembon
Kecamatan Bululawang Kabupaten Malang.

Demikian suart keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestiya.

Malang, 11 Februari 2021

KEPALA DESA KASEMBON

PRIYONO