SURAT PERNYATAAN

KESIAPAN PERKULIAHAN TATAP MUKA TERBATAS (PTMT)

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN (FKIP)
UNIVERSITAS SEBELAS APRIL SUMEDANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Orang Tua/Wali : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
Nomor Handphone : .................................................................................................

Orang Tua/Wali dari :

Nama Mahasiswa : .................................................................................................
NPM : .................................................................................................
Nomor Handphone : .................................................................................................
Semester/Kelas : .............. / ................
Program Studi : .................................................................................................
Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP) UNSAP

dengan ini menyatakan bahwa saya Mengizinkan / Tidak Mengizinkan* Purta/Putri saya
untuk melaksanakan perkuliahan tatap muka terbatas, dengan tanpa paksaan dari pihak mana
pun. Menghimbau putra/putri kami untuk melaksanakan protokol pencegahan Covid-19
sesuai aturan yang berlaku dan tidak akan menuntut pihak mana pun jika terjadi sesuatu yang
tidak diinginkan sehubungan pelaksanaan kegiatan perkuliahan dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

…........................ , ............................... 2021

Hormat saya,

Materai
Rp10.000,-

........................................................

*coret salah satu