Nomor : ………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa Nama dan Nomor Rekening yang tersebut di bawah ini :
Bank : ……………………………………….....................................
NPWP : …………………………………………………………………
Tulungagung, 2020
Yang membuat pernyataan,
Tempel
meterai
6000
(……………………………….)
*Dipastikan nama sesuai Buku Rekening dan Nama NPWP