FORM CHECKLIST PEMERIKSAAN ALAT

BULAN :

Jenis APAR

Lokasi Jumlah Kondisi

No. No. APAR
APAR Foam Powder CO₂ (unit)
Berisi
 No. Form :
ERIKSAAN ALAT PEMADAM API RINGAN Revisi :
Halaman :

Bagian yang Diperiksa

Kondisi Selang/Nozzle Segel Tabung Tanda/Segitiga APAR

Tidak Tidak Tidak

Kosong Bocor Rusak Berkarat Ada Tidak Ada
Bocor Rusak Berkarat

Dibuat Oleh, Diketahui Oleh Disetujui Oleh,

(……………………….) (……………………….) (……………………….)

EHS Officer
Keterangan