Alasan Merujuk
1
kedaruratan (jk ada) – Catatan kronologis :
stabilisasi sebelum Keterangan yang perlu disampaikan
merujuk – selama rujukan − komunikasi pra Puskesmas.
− saat datang, kondisi dan tanda vital, penanganan awal emergensi.
(dapat terjadi lebih dari − hal-hal yang terjadi diseputar kejadian emergensi, terkait input – proses – output,
satu emergensi pada termasuk monitoring selama perawatan di Puskesmas.
pasien, dan beri tanda − tindakan untuk stabilisasi rujukan: langkah dan kronologis, penggunaan DST,
tantangan dalam melakukan tindakan stabilisasi, perencanaan transport dan
emergensi no.1 dst) pembiayaan, dll.
2
Pelaksanaan Penggunaan belum ada DST rujukan-lembar stabilisasi/protap/SPM.
DST/lembar stabilisasi Protap/SPM yang diperlukan:
dan protap/SPM ___________________________________________________
(evaluasi penggunaan DST ___________________________________________________
rujukan dan protap/SPM, ___________________________________________________
jika tidak sesuai analisis Ada DST rujukan/Protap/SPM, dan pelaksanaan sudah sesuai
penyebabnya dari Ada DST rujukan/Protap/SPM, dan pelaksanaan belum sesuai
komponen input dan
proses, sebutkan hal lain Alasan ketidak sesuaian pelaksanaan DST rujukan/Protap/SPM:
yang ditemukan menjadi Input : petugas – peralatan – kebijakan
penyebab tidak sesuainya
stabilisasi di luar
komponen input dan Proses : alur – komunikasi – dokumentasi
proses pada kolom lain2)
lain-lain/ uraikan :
3
yang menghambat Etik
keberhasilan penanganan
pasien dengan kasus ini
termasuk aspek medis –
non medis - etik
Adalah kondisi/kelainan
yang berpotensi untuk
terjadinya komplikasi Non Medis
yang terjadi saat ini, yang
telah ada sebelumnya,
baik dikenali maupun
tidak dikenali
Etik
4
2. Hemoglobin < 8 g %
3. Letak lintang pada usia
kehamilan > 32 minggu
4. Letak sungsang pada
primigravida
5. Kehamilan ganda
6. Perkiraan janin besar
7. Edema muka/tangan
8. Tekanan darah Sistolik >140
mmHg, Diastolik >90 mmHg
9. Sakit kepala yang tidak
hilang
10. Penyakit kronis, sebutkan:
11. Lain-lain, sebutkan:
Faktor yang dapat dihindarkan, kehilangan peluang dan asuhan yang tidak memenuhi
standar
Hal terkait PASIEN
Masalah Pribadi
Masalah Keluarga
Masalah Masyarakat
Kegagalan sistem administrasi/kesehatan
Masalah transportasi
Hambatan untuk rawat-inap
di rumah sakit atau klinik
Kurangnya akses atau
keterjangkauan
Kurangnya fasilitas asuhan
kesehatan (termasuk
berfungsinya fasilitas)
Kurangnya petugas atau staf
5
Masalah terhadap kejadian
gawatdarurat
Masalah resusitasi
Masalah anestesi
Tim Audit isi nama peserta kegiatan kajian kasus serta jabatannya
NO Nama Jabatan Tanda tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Notulis Moderator
6
( nama) (nama)
Tembusan: