SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor: / /PSB/ /2021

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala Puskesmas Sentosa Baru

Dinas Kesehatan Kota Medan

2. Nama Kader yang diperintahkan : Afidah

3. a. Jabatan/Instansi : Kader posbindu

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Berkala

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Sentosa Baru

b. Tempat tujuan : Posbindu Ceria kel. Sei Kera Hilir II

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal berangkat : 07 Januari 2021
c. Tanggal kembali : 07 Januari 2021
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. -
2. -
9. Pembebanan Anggaran:
a. Instansi a. Puskesmas Sentosa Baru
b. Mata Anggaran b. Dana Alokasi Khusus Bantuan Operasional Kesehatan
Tahun Anggaran 2021
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 06 Januari 2021

Kepala Puskesmas Sentosa Baru

Dr. Jusup Paska Ginting

NIP. 19800420 201101 1 007
 Berangkat dari : Puskesmas Sentosa Baru
Pada Tanggal : 07 Januari 2021
Ke : kel.Sei Kera Hilir II

Kepala Puskesmas Sentosa Baru

Dr. Jusup Paska Ginting

NIP. 19800420 201101 1 007
Tiba di : kel.Sei Kera Hilir II Berangkat Dari : kel.Sei Kera Hilir II
Pada Tanggal : 07 Januari 2021 Ke : Puskesmas Sentosa Baru
Lurah Sei Kera Hilir II Pada Tanggal : 07 Januari 2021
Lurah Sei Kera Hilir II

………………………………… ………………………………….

Tiba kembali di : Puskesmas Sentosa Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 07 Januari 2021 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala Puskesmas Sentosa Baru

Dr. Jusup Paska Ginting

NIP. 19800420 201101 1 007
I. CATATAN LAIN-LAIN:

Perhatian:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaan.
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor: / /PSB/ /2021

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala Puskesmas Sentosa Baru

Dinas Kesehatan Kota Medan

2. Nama Kader yang diperintahkan : Afidah

3. a. Jabatan/Instansi : Kader posbindu

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Berkala

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Sentosa Baru

b. Tempat tujuan : Posbindu Ceria kel. Sei Kera Hilir II

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal berangkat : 09 Desember 2021
c. Tanggal kembali : 09 Desember 2021
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. -
2. -
9. Pembebanan Anggaran:
a. Instansi a. Puskesmas Sentosa Baru
b. Mata Anggaran b. Dana Alokasi Khusus Bantuan Operasional Kesehatan
Tahun Anggaran 2021
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 08 Desember 2021

Kepala Puskesmas Sentosa Baru

Dr. Jusup Paska Ginting

NIP. 19800420 201101 1 007
 Berangkat dari : Puskesmas Sentosa Baru
Pada Tanggal : 09 Desember 2021
Ke : kel.Sei Kera Hilir II

Kepala Puskesmas Sentosa Baru

Dr. Jusup Paska Ginting

NIP. 19800420 201101 1 007
I. Tiba di : kel.Sei Kera Hilir II Berangkat Dari : kel.Sei Kera Hilir II
Pada Tanggal : 09 Desember 2021 Ke : Puskesmas Sentosa Baru
Lurah Sei Kera Hilir II Pada Tanggal : 09 Desember 2021
Lurah Sei Kera Hilir II

…………………………………
………………………………….
Tiba kembali di : Puskesmas Sentosa Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 09 Desember 2021 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala Puskesmas Sentosa Baru

Dr. Jusup Paska Ginting

NIP. 19800420 201101 1 007
II. CATATAN LAIN-LAIN:

Perhatian:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaan.