PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN

PASIEN TERINTEGRASI
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman
001/RI/06/2015 00 1/1

RUMAH SAKIT
PERTAMINA PLAJU

Tanggal Terbit: Ditetapkan oleh:

Direktur RSPPl

SPO 12 Juni 2015

dr. Dody Alamsyah Siregar, MPH

PENGERTIAN Formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi merupakan formulir yang

berisi tindakan dan catatan tentang perkembangan pasien yang digunakan oleh
dokter, perawat, ahli gizi, farmasi dan fisioterapi.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah pengisian formulir catatan

perkembangan pasien terintegrasi.

KEBIJAKAN 1. SK Direktur RSPPL Nomor : Kpts-005/M00000/2015-S0 tentang

Kebijakan Umum Pelayanan Rumah Sakit Pertamina Plaju
2. SK Direktur RSPPL No. Kpts-007/M00000/2015-S0 tentang Kebijakan
Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan

PROSEDUR 1. Semua dokumentasi yang disebut diatas adalah satu bentuk komunikasi
antar staf yang terlibat dalam pelayanan pasien.
2. Semua catatan dan dokumen yang tertulis harus jelas dan bisa terbaca.
Jika catatan tidak bisa dibaca maka harus dikonfirmasi ulang kepada staf
yang menulis dokumen tersebut.
3. Pencatatan dilakukan secara berurutan ( tidak ada baris yang kosong )
4. Setiap memasukan data tersebut dimulai dengan mengisi tanggal/jam dan
diakhiri dengan menuliskan paraf, nama serta bagian/ jabatan.
5. Dokter DPJP/ Dokter jaga ruangan menulis menggunakan tinta warna
biru, sedangkan perawat, ahli gizi, farmasi klinis dan fisioterapis
menggunakan tinta warna hitam.
6. Dokter, perawat, ahli gizi, farmasi klinis dan fisioterapis menulis
menggunakan format SOAP.
7. Perawat menuliskan semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan
pada pasien dan SOAP pada akhir shift.

UNIT TERKAIT 1. Unit RawatJalan

2. Unit Rawat Inap
3. Instalasi Rehab Medik
4. Instalasi Farmasi
5. Instalasi Gizi
6. Administrasi Medis