PERNYATAAN

Nomor: 13.-

- Pada hari ini, Jumat, 28-05-2021 (dua puluh delapan

mei duaribu duapuluh satu);--------------------------
- Pukul 09.00 WIB (sembilan titik nol nol Waktu
Indonesia Barat);------------------------------------
- Berhadapan dengan saya, Hasan, Sarjana Hukum,
berdasarkan Surat Keputusan Majelis Pengawas Wilayah
Notaris Propinsi DKI Jakarta nomor 05/MPW-
Jkt/II/2020, tanggal 01-01-2020 (satu Januari duaribu
duapuluh), pengganti dari Amir, Sarjana Hukum,
Notaris di Kota Jakarta, dengan dihadiri saksi-saksi,
yang nama-namanya akan disebut pada bagian akhir
akta;-----------------------------------------------
1. Nyonya Z, lahir di Jakarta, pada tanggal 01-01-
1975 (satu januari seribu sembilan ratus tujuh
puluh lima); Warga Negara Indonesia, Swasta,
bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Pendekar Nomor
20 Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 002, Kelurahan
Cikitu, Kecamatan Menteng, Jakarta Pusat, pemegang
Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan 167406669999778, yang berlaku seumur
hidup, yang aslinya telah diperlihat kan kepada
saya, Notaris,-----------------------------------
2. Tuan X, lahir di Jakarta, pada tanggal 05-05-1971
(lima mei seribu sembian ratus tujuh puluh satu);
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal
di Jakarta, Jalan Bukit Raya Nomor 04 Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 012, Kelurahan Johan
Baru, Kecamatan Johan Baru, Jakarta Pusat, pemegang
Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan 1674022305986745, yang berlaku seumur
hidup, yang aslinya telah diperlihatkan kepada
saya, Notaris;-----------------------------------
3. Tuan E, lahir di Jakarta, pada tanggal 05-05-1973
(lima maret seribu sembilan ratus tujuh puluh
tiga); Warga Negara Indonesia; Swasta, bertempat
tinggal di Jakarta, Jalan pemuda Nomor 10 Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 008, Kelurahan Cikini,
Kecamatan Menteng, Jakarta Pusat, pemegang Kartu
Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan
0785645533342453, yang aslinya telah diperlihat kan
kepada saya, Notaris;----------------------------
- Para Penghadap menerangkan bahwa untuk mendapatkan
Surat Keterangan Hak Waris dari almarhum Tuan P,
dengan ini menyatakan sebagai berikut;---------------
- Bahwa Tuan P, untuk selanjutnya akan disebut
juga;-------------------------A L M A R H U
M----------------
- Warga Negara Indonesia, lahir di Jakarta, pada
tanggal 02-02-1965 (dua Febuari seribu sembilan ratus
 enampuluh lima); sebagaimana ternyata dari Akta
Kelahiran tertanggal 05-02-1950 (lima Febuari seribu
Sembilan ratus lima puluh), Nomor 5/CS/II/1950 yang
dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Administrasi Jakarta Pusat,
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta;------------
- Bahwa almarhum telah menikah untuk pertama kalinya
dengan Nyonya A, di Jakarta pada tanggal 05-03-1967
(lima maret seribu sembilan ratus enam puluh tujuh),
sebagaimana ternyata dari Kutipan Akta Nikah tanggal
07-03-1967 (tujuh maret seribu sembilan ratus
enampuluh tujuh), Nomor 16/CS/III/1967 yang
dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Administrasi Jakarta Pusat,
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta;--------------
- Bahwa perkawinan tersebut telah dilangsungkan dalam
pencampuran harta;-----------------------------------
- Bahwa dalam perkawinan tersebut telah dilahirkan
seorang anak laki-laki sah dan sampai sekarang masih
hidup, bernama C, Warga Negara Indonesia, lahir di
Jakarta, pada tanggal 05-05-1970 (lima mei seribu
sembilan ratus tujuh puluh), sebagaimana ternyata
dari Kutipan Akta Kelahiran tertanggal 05-06-1970
( lima juni seribu sembilan ratus tujuh puluh), Nomor
12/CS/III/1970 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Administrasi
Jakarta Pusat, Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta, dan telah menikah dengan Nyonya B di Jakarta
pada tanggal 10-06-1975 (sepuluh juni seribu sembilan
ratus tujuh puluh lima), sebagaimana ternyata dalam
Kutipan Akta Nikah tertanggal 10-07-1975 (sepuluh
juli seribu sembilan ratus tujuh puluh lima) Nomor:
15/CS/III/1975 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Administrasi
Jakarta Pusat, Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta;-------------------------------------------
- Bahwa Nyonya A telah meninggal dunia di Jakarta pada
tanggal 05-05-1970 (lima mei seribu sembilan ratus
tujuh puluh), sebagaimana ternyata dari Kutipan Akta
Kematian tertanggal 07-05-1970 (tujuh Mei seribu
Sembilan ratus tujuh puluh), Nomor: 5/CS/V/1970 yang
dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Administrasi Jakarta Pusat,
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta;--------------
- Bahwa telah lahir seorang anak laki-laki luar nikah
dari Wanita B dan sampai sekarang masih hidup,
bernama E, Warga Negara Indonesia, lahir di Jakarta
pada tanggal 05-05-1973 (lima mei seribu sembilan
ratus tujuh puluh tiga), sebagaimana ternyata dalam
kutipan Akta Kelahiran tertanggal 12-05-1973
(duabelas Mei seribu sembilan ratus tujuh puluh
tiga), Nomor: 9/CS/I/1973 yang dikeluarkan oleh
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
 Administrasi Jakarta Pusat, Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta, dan telah diakui oleh almarhum
sebagai anaknya, sebagaimana ternyata dari Akta
Pengakuan Anak oleh almarhum tertanggal 11-01-1995
(sebelasJanuariseribu Sembilan ratus Sembilan puluh
lima), Nomor: 3/CS/I/1995 yang dikeluarkan oleh
Kepala Suku Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kota Administrasi Jakarta Pusat, Provinsi Daerah
Khusus Ibukota Jakarta;----------------------------
- Bahwa almarhum telah menikah untuk kedua kalinya
secara sah dengan Nyonya B di Jakarta pada tanggal
10-06-1975 (sepuluh juni seribu sembilan ratus tujuh
puluh lima), sebagaimana ternyata dari Kutipan Akta
Nikah tertanggal 20-07-1975 (duapuluh juli seribu
Sembilan ratus tujuh puluh lima), Nomor:
12/CS/III/1975 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Administrasi
Jakarta Pusat, Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta;-------------------------------------------
- Bahwa almarhum meninggal dunia di Jakarta pada
tanggal 05-08-2018 (lima agutus duaribu delapan
belas)), sebagaimana ternyata dari Akta Kematian
tertanggal 05-04-2018 (lima April duaribu delapan
belas), Nomor: 5/CS/IV/2018 yang dikeluarkan oleh
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Administrasi Jakarta Pusat, Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta;-----------------------------------
- Bahwa Tuan X menolak harta peninggalan almarhum,
sebagaimanatercantum dalam Berita Acara Penolakan
dihadapan Pengadilan Negeri Jakarta Pusat tertanggal
01-09-2018 (satu september duaribu delapan belas)
Nomor : 14/BA/Leg/2018/PN.JKT.PST;-----------------
- Bahwa Tuan C mendapat hukuman pidana penjara selama 5
tahun karena terbukti membunuh almarhum, sebagaimana
tercantum dalam Putusan Pengadilan Negeri Jakarta
Pusat tertanggal 10-10-2018 (sepuluh oktober duaribu
delapan belas) Nomor: 56/Pid/2018/PN.JKT.PST;--------
- Bahwa Berdasarkan surat dari Direktur Perdata,
Kementerian Hukum dan HAM Republik Indonesia tidak
terdapat daftar akta wasian atas nama almarhum;------
- Bahwa para Penghadap, Nyonya Z adalah isteri sah dari
almarhum dan Tuan X dan E adalah anak kandung
almarhum, dan karena nya mereka mengetahui dan dapat
membenarkan segala sesuatu yang diuraikan di atas;---
- Bahwa para penghadap bersedia jika perlu memperkuat
segala sesuatu yang diuraikan di atas dengan sumpah;-
- Akhirnya para penghadap dengan ini menyatakan dan
menjamin akan kebenaran, keaslian, kelengkapan tanda
tangan dan identitas pihak-pihak yang Namanya
tersebut dalam akta ini dan seluruh dokumen yang
menjadi dasar dibuatnya akta ini tanpa ada yang
dikecualikan, yang disampaikan kepada saya, Notaris,
 maka apabila dikemudian hari sejak ditandatangani
akta ini timbul sengketa dalam bentuk apapun yang
disebabkan oleh akta ini, para penghadap bertanggung
jawab sepenuhnya, dengan ini para penghadap
menyatakan membebaskan/melepaskan saya, Notaris dan
saksi-saksi dari tuntutan pihak ketiga atau
siapapun;------------------------------------------
- Selanjutnya para penghadap membubuhkan paraf di
setiap halaman yang menyatakan bahwa para penghadap
telah mengerti, memahami dan menyetujui isi dari
setiap halaman di dalam aktaini;---------------------
- Para penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris;-----

--------------------- DEMIKIANLAH AKTA INI-------------

- Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Jakarta,

pada hari dan tanggal tersebut dalam kepala akta ini
dengan dihadiri oleh:--------------------------------
1. Tuan Andre, Warga Negara Indonesia, lahir di
Jakarta pada tanggal 09-09-1997 (sembilan
september seribu sembilan ratus sembilan puluh
tujuh), bertempat tinggal di Jakarta, Jalan
Manggra nomor 20, Rukun Tetangga 001, Rukun
Warga001, Kelurahan Cempaka Putih Barat, Kecamatan
Cempaka Putih, Jakarta Pusat, pemegang Kartu Tanda
Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan
167400023242415;----------------------------------
2. Tuan Maman, Warga Negara Indonesia, lahir di
Jakarta pada tanggal 10-10-1990 (sepuluh oktober
seribu sembilan ratus sembilan puluh), bertempat
tinggal di Jakarta, Jalan Jeruk Nomor 23, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 001, Kelurahan Gambir,
Kecamatan Gambir, Jakarta Pusat, pemegang Kartu
Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan
10293847581975389;-------------------------------
- Keduanya pegawai kantor Notaris, yang saya, Notaris
kenal sebagaisaksi-saksi;----------------------------
- Segera setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris,
kepada para penghadap dan saksi-saksi dan para
penghadap membubuhkan sidik ibu jari tangan kanan
pada lembaran-lembaran tersen diri di hadapan saya,
Notaris dan saksi-saksi, yang dilekatkan pada minuta
akta ini, maka akta ini ditanda tangani oleh para
penghadap, saksi-saksi dansaya, Notaris;-------------
- Dilangsungkan dengan tanpa perubahan.----------------

PENGHADAP PERTAMA PENGHADAP KEDUA PENGHADAP

KETIGA
NYONYA Z TUAN X NONA E

SAKSI SAKSI

ANDRE MAMAN

NOTARIS PENGGANTI DI JAKARTA PUSAT

HASAN, S.H.