ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN GANGGUAN STROKE HEMORAGIK

DI RUANG SARAF (ALEXANDRI)

RSUD. Dr. MOCH ANSARI SALEH

OLEH :

Nama : Muhammad Azhari

NIM : P07120119042

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

JURUSAN KEPERAWATAN

BANJARBARU

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Muhammad Azhari

Nim : P07120119042

Judu :Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Stroke Hemoragik

di Ruang Saraf (Alexandri)

Mengetahui, November 2021

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

 ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN GANGGUAN STROKE

HEMORAGIK DI RUANG SARAF (ALEXANDRI)

RSUD. Dr. MOCH ANSARI SALEH

PENGKAJIAN

I. BIODATA
Nama : Ny. M
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Ruangan Di Rawat : Ruang Saraf (Alexandri 3/ Berlian
No. Reg : 21xxxxxxxx
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk RS : 09 November 2021
Tanggal Pengkajian : 15 November 2021
Diagnosa Medis : ICH
Alamat : Komp. Pangkalan Sejahtera
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Komp. Pangkalan Sejahtera
Hubungan Dengan Klien : Suami
 II. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
- Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Menurut keterangan keluarga pasien, pasien terjatuh saat duduk sempat mengeluh
lemas, sakit kepala, dan mual muntah selama kurang lebih 2 hari, klien tidak bisa
beraktivitas seperti berjalan atau ke wc, keluarga mengatakan klien lemah
ekstremitas bagian kiri, klien sadar penuh tetapi sulit untuk diajak berkomunikasi.
- Keluhan saat pengkajian
Keluarga mengatakan bahwa klien sulit berjalan dan lemah ekstremitas bagian kiri
sehingga aktivitas klien selalu dibantu, klien juga sulit untuk diajak komunikasi

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Dimulai dari klien masuk ke IGD tanggal 09 November 2021 dengan keluhan lemas,
sakit kepala, dan mual muntah selama kurang lebih 2 hari, klien tidak bisa beraktivitas
seperti berjalan atau ke wc dan lemah ekstremitas bagian kiri, klien sulit untuk diajak
berkomunikasi. Kemudian klien di rawat inap ke ruang saraf alexandri

C. Riwayat Penyakit Dahulu

klien mengalami riwayat penyakit hipertensi
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga yang menurun dan menular

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum Lemah
Kesadaran : Apatis (Acuh tak acuh)
Vital sign : TD : 189/129 mmHg
S : 37,6 ° C
R : 20x/menit
N : 87x/menit
SpO2 : 96%
GCS : E: 4 V: 5 M: 5

2. Kepala
Bentuk kepala normal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri pada kepala, tidak ada lesi,
rambut berwarna hitam keputihan, rambut tampak berminyak dan terlihat berantakan.

3. Mata
Mata tampak bersih, mata tampak tidak simetris antara kiri dan kanan, konjungtiva tidak
anemis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan, dan tidal ada luka/lesi
4. Hidung
Tidak ada secret, bentuk hidung simetris kanan dan kiri, tidak ada polip pada hidung,
tidak ada sinus pada hidung dan tidak ada peradangan pada hidung, fungsi penciuman
pasien baik.

5. Telinga
Telinga terlihat bersih, tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak terdapat
peradangan, pasien dapat mendengar apa yang dikatakan oleh orang lain, dan pasien
tidak menggunakan alat pendengaran

6. Mulut
Kebersihan rongga mulut dan gigi terganggu, bibir tampak kering, tidak ada
pembengkakan maupun pendarahan pada gusi, terlihat penurunan gerakan mengunyah,
bicara tidak jelas

7. Leher
Leher tampak simetris, vena jugularis normal, arteri karotis normal, tidak terdapat tiroid,
dan tidak terjadi pembesaran limfe

8. Dada
Bentuk dada normal antara kanan dan kiri, tidak ada pembengkakan dan peradangan di
daerah dada, tidak ada nyeri dada, bunyi nafas normal, pergerakan rongga dada simetris

9. Jantung
Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, gerakan dinding dada normal, tidak ada
pembengkakan di tungkai dan organ lain

10. Abdomen
Abdomen terlihat buncit , tidak ada lesi, tidak ada edema dan tidak ada nyeri tekan,
bising usus normal 30x/menit

11. Genetalia
Tidak terpasang kateter

12. Ekstremitas atas dan bawah

Ektremitas bagian atas sebelah kanan terpasang infus Nacl 20 tpm
Struktur ektremitas kanan dan kiri, atas dan bawah simetris
Skala keterangan kekuatan otot :

0 = paralisis total
1 = tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi/ditekan
2 = gerakan otot penuh melawan grativitasi dan melawan tekanan normal
3 = gerakan yang normal melawan grativitasi
4 = gerakan yang melawan grativitatsi
5 = gerakan otot normal melawan grativitasi dan melawan tekanan penuh.

13. Kulit
Kulit terlihat pucat, tidak ada kelainan pada kulit, tidak ada lesi dan edema

IV. KEBUTUHAN DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi
Dirumah : Saat dirumah pasien makan 3x sehari, keluarga mengatakan bahwa
pasien tidak suka memakan buah-buahan.
Di RS : keluarga mengatakan bahwa pasien lebih banyak makan saat di rumah
sakit
2. Eliminasi
Dirumah : keluarga mengatakan untuk BAB dan BAK pasien lancar dan normal -
normal saja tidak ada masalah.
Di RS : untuk BAK tidak ada masalah, yang jadi masalah eliminasi disini BAB
pasien terganggu, sangat sulit BAB, terakhir BAB tanggal 07 November
2021
3. Personal Hygiene
Dirumah : Saat di rumah pasien melakukan semua dengan dibantu orang lain.
Di RS : keluarga mengatakan saat di rumah sakit pasien tidak ada mandi.
4. Istirahat dan Tidur
Dirumah : keluarga mengatakan bahwa pasien terkadang bisa tidur dan terkadang
tidak bisa tidur
Di RS : saat dirumah sakit keluarga mengatakan sama saja dengan di rumah
bahwa pasien terkadang bisa tidur dan terkadang tidak bisa tidur
5. Aktivitas
Dirumah : untuk aktivitas seperti makan, minum, mandi, berpakaian pasien
memerlukan bantuan orang lain
 Dirumah sakit : saat di rumah sakit sama saja dengan di rumah, aktivitas seperti
makan, minum, berpakaian pasien memerlukan bantuan orang lain
6. Psikososial
a. Keluarga mengatakan masalah yang mempengaruhi pasien adalah klien mudah
marah
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang dipikirkan keluarga adalah kesembuhan pasien
 Harapan keluarga setelah menjalani perawatan adalah ingin klien cepat
pulang dan bisa menjalani aktivitas kembali
 Perubahan yang dirasakan keluarga setelah klien jatuh sakit adalah klien
mudah marah
c. Mekanisme koping terhadap stress dialihkan dengan berdoa kepada allah SWT
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga yaitu rutinitas keluarga terganggu
karena harus menunggu pasien di RS

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Agama yang dianut pasien yaitu agama islam, pasien tidak dapat melaksanakan sholat,
kegiatan spritual yang dapat dilakukan adalah berdoa kepada Allah SWT.

VI. DATA PENUNJANG

1. Labolatorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Metode

HEMATOLOGI
Leukosit 15.48 H 3-11 Ribu/ul Impedance
Hemoglobin 13,8 12-18 g/dl Impedance
Hematoktit 38,6 36-48 % Analyzer calculates
Eritrosit 5,36 4-5 Juta/ul Impedance
Trombosit 290 150-400 Ribu/ul Impedance
Limposit 11.3 L 2-4 %
Monosit
Neurotrofil 6.7 %
Basophil 81.5 %
Mch 0.4 46-73 % Impedance
Mcv 73,4 H 25,0 35,0 % Analyzer calculates
Mchc Analyzer calculates
IG% 28,1 75.0-100.0 Pg Analyzer calculates
p-lcr 79,9 31-37 Fl
NLR 35,2 g/gl
Faal hemostasis 0,1 15-25 %
PTT 26,0 H <3.5 %
Kimia Klinik 4,42 H %
METABOLIK ENDROKIN Glucose oxidase
Glucose sewaktu 70-115
108 Mg/dl

2. Terapi Pengobatan

NO Nama Obat Dosis Indikasi

1 Infus Nacl 20 Tpm Digunakan untuk
menggantikan cairan tubuh
yang hilang
2 Inj Ceftriaxone 2x1 gr Mengatasi berbagai infeksi
bakteri yang terjadi pada
tubuh
3 Inj Asam Tranexamat 4x1 gr Menghentikan perdarahan
pada beberapa kondisi
4 Inj Citicolin 2x500 mg Untuk melindungi otak,
mempertahankan fungsi otak
secara normal, serta
mengurangi jaringan otak
yang rusak akibat cedera
5 Inj Ranitidin 2x1 amp Menangani gejala yang
berkaitan dengan produksi
 asam berlebihan di lambung
6 Inf Manitol 4x125 cc Untuk mengurangi tekanan
dalam otak, tekanan dalam
bola mata dan pembengkakan
otak
7 Inj Mecobalamin 3x1 amp Pembentukan sel darah
merah, metabolisme sel
tubuh, sel saraf, dan produksi
DNA
8 Asam Folat 1x1 Mencegah kecacatan pada
otak dan saraf

ANALISA DATA

Hari/Tanggal Data Etiologi Masalah

Senin, 15 DS: Kelemahan Hambatan

November - keluarga mengatakan pasien otot mobilitas fisik
2021
mengalami kelemahan anggota gerak
bagian kiri
- keluarga mengatakan kebutuhan
pasien di bantu sepenuhnya
DO:
- Keadaan umum lemah
- Pasien tampak mengalami
hemiparesis (kelemahan otot pada
salah satu sisi tubuh) kelemahan
terjadi pada ekstremitas kiri
- Pasien ketergantungan total dengan
orang lain
- Pasien BAK lewat kateter urine dan
BAB di pampers
Senin, 15 DS: Kelemahan Defisit
November perawatan diri
 2021 - Keluarga mengatakan pasien tidak
ada mandi selama di rumah sakit
- Keluarga mengatakan selama di
rumah sakit rambut klien belum
pernah dicuci
- Keluarga mengatakan kebutuhan
klien di bantu sepenuhnya

DO:
- Pasien bedrest
- Pasien tampak lemah
- Semua aktivitas klien dibantu
sepenuhnya
- Pasien menggunakan pampers untuk
BAK dan BAB

Prioritas Masalah

1. hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagona Rencana
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Hambatan Setelah dilakukan  Pantau tanda-tanda  Dengan
mobilitas fisik tindakan keperawatan vital memonitor TTV
b.d kelemahan 2x24 jam, diharapkan  Kaji keadaan umum perawat
otot masalah gangguan pasien mengetahui status
mobilitas fisik teratasi  Kaji kemampuan perkembangan
dengan kriteria hasil: klien dalam kesehatan pasien
  Pergerakan melakukan aktivitas  Mengetahui
ekstremitas  Monitor lokasi dan perkembangan
meningkat sifat keadaan umum
 Kekuatan otot ketidaknyamanan pasien
meningkat atau rasa sakit  Untuk
 Rentang gerak selama gerakan mengetahui
Range Of Motion  Berikan posisi tubuh keterbatasan
meningkat optimal untuk fungsi dan gerak
 Kelemahan fisik gerakan sendi pasif sendi pasien
menurun atau aktif  Mengetahui
 Kaku sendi ketidaknyamanan
menurun atau rasa sakit
yang dialami
pasien
 Posisi yang
nyaman akan
meminimalisir
rasa
ketidaknyamanan
atau rasa sakit
2. Defisit Setelah dilakukan  Sediakan  Untuk
perawatan diri tindakan keperawatan lingkungan yang meningkatkan
b.d kelemahan 2x24 jam, diharapkan nyaman dan bersih kenyamanan
defisit perawatan diri  Anjurkan keluarga pasien
klien terpenuhi untuk menyiapkan  Untuk memenuhi
dengan kriteria hasil: keperluan pribadi kebutuhan
 Kemampuan pasien (misal: personal hygiene
mandi meningkat parfum, sikat gigi,  Untuk menjaga
 Mempertahankan sabun mandi, dan kebersihan pasien
kebersihan diri gunting kuku)
meningkat  Anjurkan klien
  Mempertahankan untuk melakukan
kebersihan mulut perawatan minimal
meningkat menyeka badan
pasien

CATATAN KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Senin Hambatan  Pantau tanda-tanda S:
15 November mobilitas fisik vital - keluarga mengatakan pasien
2021 b.d kelemahan  Kaji keadaan umum mengalami kelemahan
Jam 10.29 otot pasien anggota gerak bagian kiri
 Kaji kemampuan klien - keluarga mengatakan
dalam melakukan kebutuhan pasien di bantu
aktivitas sepenuhnya

 Berikan posisi tubuh O:

optimal untuk gerakan - Keadaan Umum Lemah
 sendi pasif atau aktif Kesadaran:Apatis (Acuh tak
acuh)
E: 4 V: 5 M:5
ROM: Pasif
Vital sign :
TD:189/129 mmHg
S : 37,6 ° C
R : 20x/menit
N : 87x/menit
SpO2: 96%
- Klien tampak mengalami
hemiparesis (kelemahan
otot pada salah satu sisi
tubuh) kelemahan terjadi
pada ekstremitas kiri
- Klien ketergantungan total
dengan orang lain
- klien BAK dan BAB di
pampers
Skala otot
4 5
4 5

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

2. Senin Defisit  Sediakan lingkungan S:

15 November perawatan diri yang nyaman dan bersih - Keluarga mengatakan klien
2021 b.d kelemahan
 Anjurkan keluarga untuk tidak ada mandi selama di
Jam 10.29
menyiapkan keperluan rumah sakit
pribadi klien (misal: - Keluarga mengatakan selama
parfum, sikat gigi, sabun di rumah sakit rambut klien
mandi, dan gunting belum pernah dicuci
kuku) - Keluarga mengatakan
  Anjurkan klien untuk kebutuhan klien di bantu
melakukan perawatan sepenuhnya
minimal menyeka badan O:
pasien - Klien bedrest
- Klien tampak lemah
- Semua aktivitas klien dibantu
sepenuhnya
- Klien menggunakan pampers
untuk BAK dan BAB
A: Maslah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/tanggal Diagnosa Perkembangan TTD

1. Senin Hambatan mobilitas S:
15 November
fisik b.d kelemahan - keluarga mengatakan klien
2021
Jam 10.29 otot mengalami kelemahan anggota
gerak bagian kiri
- keluarga mengatakan kebutuhan
klien di bantu sepenuhnya
O:
- Keadaan Umum Lemah
Kesadaran:Apatis (Acuh tak acuh)
E: 4 V: 5 M:5
ROM: Pasif
 Vital sign :
TD:189/129 mmHg
S : 37,6 ° C
R : 20x/menit
N : 87x/menit
SpO2: 96%
- Klien tampak mengalami
hemiparesis (kelemahan otot pada
salah satu sisi tubuh) kelemahan
terjadi pada ekstremitas kiri
- Klien ketergantungan total dengan
orang lain
- klien BAK dan BAB di pampers
Skala otot
4 5
4 5

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

I: anjurkan keluarga pasien untuk

membantu aktivitas pasien

E: pasien masih belum dapat melakukan

aktivitas

S:
2 Senin Defisit perawatan
- Keluarga mengatakan klien tidak ada
15 November diri b.d kelemahan
2021 mandi selama di rumah sakit
Jam 10.29
- Keluarga mengatakan selama di
rumah sakit rambut klien belum
pernah dicuci
- Keluarga mengatakan kebutuhan
klien di bantu sepenuhnya
O:
 - Klien bedrest
- Klien tampak lemah
- Semua aktivitas klien dibantu
sepenuhnya
- Klien menggunakan pampers untuk
BAK dan BAB
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I: menganjurkan keluarga pasien untuk
menjaga kebersihan pasien
E: pasien masih memerlukan bantuan
orang lain untuk personal hygiene

S:
3. Selasa Hambatan mobilitas
- Keluarga mengatakan aktivitas
16 November
fisik b.d kelemahan
2021 pasien masih memerlukan bantuan
Jam 15.00 otot
orang lain
O:
- Keadaan Umum Lemah
Kesadaran:Apatis (Acuh tak acuh)
Vital sign :
TD:135/96 mmHg
S : 36,7 ° C
R : 20x/menit
N : 60x/menit
SpO2: 99%
- Pasien sudah bisa menggerakan
tangan kiri sedikit
- klien BAK dan BAB di pampers
Skala otot

4 5
4 5
 A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

I: anjurkan keluarga pasien untuk

mendampingi aktivitas pasien

E: pasien sudah bisa berbaling ke

samping serta di bantu keluarga

S:
- Keluarga mengatakan klien sudah
4 Selasa Defisit perawatan
16 November diri b.d kelemahan dibersihkan (dilap/diseka)
2021
O:
Jam 15.00
- Keluarga mengganti pakaian dan
menyisir rambut klien
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
I: menganjurkan keluarga pasien untuk
menjaga kebersihan pasien
E: pasien terlihat lebih segar dan rapi