PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA PRAKTEK DOKTER UMUM dr.HILYAH MURSILAH

DENGAN JEJARING PRAKTEK BIDAN MANDIRI
TENTANG
KERJASAMA UNTUK PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
PASIEN BPJS KESEHATAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA

Perjanjian kerjasama ini dibuat pada tanggal 8 Maret 2017, antara:

Nama : dr.Hilyah Mursilah

Jabatan : Dokter
Instansi : Praktek Dokter Umum dr.Hilyah Mursilah
Alamat : Jalan Damai II no 12, Rt 003 Rw 002, kel. Cipete Utara
Kec. Kebayoran Baru , Jakarta Selatan

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Bd.Sri Partini Alfiati

Pekerjaan : Bidan
Instansi : Praktek Bidan Mandiri
Alamat : Jl.Damai V No.4 Rt.002/04, Kel.Cipete Utara Kec.Kebayoran Baru
Jakarta Selatan

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

Bahwa Para Pihak yakin bahwa akan menguntungkan untuk melakukan perundingan
lebih lanjut diantara Para Pihak, mengenai rencana kerjasama untuk menyelenggarakan
pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat
pertama.

Bahwa Para Pihak berkeinginan untuk mengadakan diskusi, untuk kepentingan bersama
dan untuk tujuan-tujuan yang disebutkan dalam perjanjian kerjasama ini.
Para Pihak sepakat atas hal - hal berikut:
 Pasal 1
TIDAK MENGIKAT SECARA HUKUM

Perjanjian ini bukan merupakan perjanjian mengikat secara hukum antara Para
Pihak (kecuali ketentuan mengenai kerahasiaan yang dinyatakan di bawah) dan tidak
ada perjanjian yang berlaku sebelum Para Pihak melakukan negosiasi dan
menandatangani perjanjian mengenai tujuan-tujuan yang disepakati dan diterima oleh
Para Pihak.

Pasal 2
JANGKA WAKTU

Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani dan akan berakhir sampai
jangka waktu 2 (dua) tahun dan selanjutnya akan berlaku dengan sendirinya untuk
jangka waktu yang sama bilamana tidak ada pemutusan oleh kedua pihak.

Pasal 3
PENGAKHIRAN

Apabila terdapat alasan yang wajar, masing-masing pihak dapat mengakhiri

perjanjian ini dengan memberi pemberitahuan tertulis, kepada pihak lain paling sedikit
30 (tiga puluh) hari sebelumnya, dan tidak ada satu pihak pun yang dapat membawa
pihak lain suatu tuntutan hukum atau gugatan atau tindakan hukum lainnya disebabkan
karena pemutusan tersebut.

Pasal 4
PERUNDINGAN

Para Pihak sepakat untuk bersungguh-sungguh melakukan perundingan untuk

mencapai tujuan sesuai dengan yang disebutkan di dalam perjanjian ini dan hasil
perundingan tersebut akan dituangkan di dalam perjanjian tertulis yang akan
ditandatangani oleh Para Pihak.

Pasal 5
RUANG LINGKUP

Perjanjian ini ditujukan untuk mendirikan suatu kerjasama antara Para Pihak,
dan Para Pihak sepakat untuk mendiskusikan dan menelusuri hal-hal berikut:
1. Pemberian Pelayanan Kebidanan kepada Peserta BPJS Kesehatan di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
 2. Pelayanan Persalinan dilakukan di Tempat Praktik Bidan Jejaring.
3. PIHAK KEDUA wajib menyerahkan seluruh berkas persyaratan administrasi
untuk klaim kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 7 ( Tujuh ) hari setelah
persalinan.
4. PIHAK PERTAMA menyerahkan berkas tersebut ke pihak BPJS Kesehatan
untuk mendapatkan klaim atas Jasa Persalinan.
5. Pembayaran Jasa Persalinan akan dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA mendapatkan uang klaim Jasa
Persalinan dari Pihak BPJS Kesehatan.

Pasal 6
PERUBAHAN

Tidak ada penambahan modifikasi atau perubahan atas setiap ketentuan dalam
perjanjian ini akan berlaku kecuali dibuat dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu
dari Para Pihak.

Pasal 7
PENYELESAIAN SENGKETA

Setiap sengketa atau perselisihan yang timbul sehubungan dengan perjanjian ini
akan diselenggarakan melalui perundingan dengan itikad baik antara Para Pihak, dan
jika Para Pihak gagal untuk mencapai kesepakatan dalam penyelesaian tersebut, maka
perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya, dan Tidak ada Pihak yang berhak untuk
membawa sengketa tersebut kepada pengadilan, arbitrasi usaha dan penyelesaian
sengketa manapun.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( dr. Hilyah Mursilah ) ( Bd.Sri Partini Alfiati )