USULAN

BANTUAN INSENTIF
GTT SATUAN PAUD NON PNS
KAB. JEMBER

TAHUN ANGGARAN 2021

TK AL HASAN
NPSN : 20559633
Dusun Curah Bamban RT. 04 RW. 03
Desa Tanggul Wetan Kecamatan Tanggul
KABUPATEN JEMBER
TAHUN 2021
No. HP. 082245475368
 YAYASAN PENDIDIKAN
TK AL –HASAN
NSTK : 00.2.05.24.280.24
Dusun Curahbamban Rt 004 Rw 003 nTaggul Wetan, Kec. Tanggul Kab.jember

Jember, 12 April 2021

Nomor : 800/044/310.19.20559340/IV/2021 Kepada

Sifat : Penting Yth. IBU BUPATI JEMBER
Lampiran : 1 exs. Di
Perihal : Permohonan Usulan BantuanInsentif JEMBER
GTT Satuan PAUD Non PNS Kab.Jember
Tahun Anggaran 2021

yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LIKE,S.Pd
NO.KTP : 3509064106740001
Alamat : Perum Pondok Tanggul Asri Rt 002 Rw 010
Desa Tanggul Kulon Kecamatan Tanggul
Jabatan : Kepala TK
Nama Lembaga : TK Al Hasan
Alamat Lembaga : Dsn Curahbamban Rt 04 Rw 03
Desa Tanggul Wetan Kec. Tanggul Kab. Jember
NPSN : 20559340

Dengan ini kami atas nama TK AL HASAN mengajukan permohonan

usulan bantuan insentif GTT satuan PAUD ( TK, KB,TPA dan SPS) Non PNS
Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2021 sejumlah 1 Orang sebagaimana
daftar Nama Usulan Terlampir dengan kami sertakan berkas/data pendudkung
sesuai yang telah ditentukan.

Demikian surat permohonan dari kami,

atas perhatian dan perkenan Bupati Jember disampaikan terima kasih

Mengetahui, Kepala
Ketua Yayasan TK AL HASAN
TK AL HASAN

ARIES FATCHURROCHIM,S.Pd LIKE, S.Pd

 YAYASAN PENDIDIKAN
TK AL –HASAN
NSTK : 00.2.05.24.280.24
Dusun Curahbamban Rt 004 Rw 003 nTaggul Wetan, Kec. Tanggul Kab.jember

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : IDA AGUSTINI
Alamat : Perum Pondok Tanggul Asri Rt 02 Rw 019 Tanggul
NIK : 3509065808860003
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : Guru PAUD
NUPTK : 1150765668300003
Unit Kerja : TK AL HASAN
NPSN : 20559340
Alamat Lembaga : Dusun Curahbamban Desa Tanggul wetan Kecamatan Tanggul
Masa Kerja : 14 Th

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak berkedudukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
2. Tidak sedang menerima hononarium tunjangan lainnya yang bersumber dari APBD Provinsi dan APBN
( Tunjangan Profesi , Tunjangan Kinerja, tunjangan fungsional dan Insentif ).

Demikian pernyataan ini yang saya buat dengan sebenarnya ,dan apabila dikemudian hari ternyata tidak
benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Jember, 12April 2021

Yang Menyatakan

IDA AGUSTINI
IDA AGUSTINI