SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :_________________________

Pekerjaan :_________________________

Alamat :_________________________

Agama :_________________________

Bahwa selaku orang tua/wali dari :

Nama Peserta Didik :_________________________

Jenis Kelamin :_________________________

Kelas :_________________________

Hubungan Keluarga dengan Murid :_________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa: SETUJU / TIDAK SETUJU, untuk :

1. Mengikuti proses belajar tatap muka secara HOME VISIT di satu tempat yang telah disepakati
bersama pada semester Ganjil TP 2021/2022.

2. Membimbing dan mengawasi siswa tersebut di atas untuk mematuhi Protokol

Kesehatan dalam pelaksanaan kegiatan belajar tatap muka secara HOME VISIT

3. Bersedia mematuhi Protokol Kesehatan yang ditetapkan satuan pendidikan.

4. Siswa/i tersebut di atas mengikuti pembelajaran sesuai jadwal yang telah ditetapkan satuan

pendidikan.

5. Menginformasikan kepada pihak Sekolah jika ada siswa/ siswi terkonfirmasi terpapar Covid –
19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab

. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua/Wali Murid

Materai

Rp 10.000

…………………………………………………