Pengkajian diambil : 30 september 2021

Tanggal MRS : 26 september 2021

Diagnosa medik :

A. IDENTITAS PASIEN
- Nama : Tn. F
- Usia : 28 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Status : Kawin
- Suku : Manggarai
- Agama : Katholik
- Pendidikan : SMP
- Alamat : Rejeng, Desa Ruis, Kecamatan Reo
- Penanggung jawab : Bertolomeus Jahang
- Pekerjaan : Petani

B. Riwayat keperawatan
1. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri pada perut
2. Keluhan saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri di perutnya, kurang nafsu makan dan mual
muntah
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri di seluruh perut sejak malam
sebelum masuk RS tanggal 26 september 2021, rujukan dari
Puskesmas Reo. Klien menyatakan nyeri yang dirasakan terus menerus
disertai rasa kembung, tidak bisa flatus serta mual muntah

1
 4. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan baru kali ini masuk RS dan baru pertama kali
dioperasi. Sebelumnya tidak ada anggota keluarga mereka yang
mengalami sakit seperti yang dialamninya
`
C. Pengkajian pola gordon
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Sebelum sakit : klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang
dideritanya serta pencetus dari penyakit tersebut.
b. Saat sakit : klien mengatakan ingin cepat sembuh sehingga bisa
beraktivitas seperti biasa lagi
2. Pola nutrisi dan metabolik
a. Sebelum sakit : klien mengatakan biasa makan 3 x sehari dan
minum 3-8 gelas sehari, nafsu makannya juga baik. Pasien
mengatakan dapat menghabiskan porsi makan yang disediakan tiap
harinya
b. Setelah sakit ; klien mengatakan ia dianjurkan puasa oleh dokter
sehingga badannya terasa lemas
3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit : klien mengatakan BAB 1 x dan BAK 2-3 x sehari
b. Saat sakit : klien BAB 1x saja selama 6 hari di RS
4. Pola aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit : klien mengatakan dapat melakukan aktivitas
sehari-hari tanpa bantuan dari orang lain
b. Setelah sakit : klien mengatakan ia lemas saat melakukan aktivitas
kecil karena dipuasakan selama dirawat serta nyeri akibat luka post
operasi
5. Pola tidur dan istirahat
a. Sebelum sakit ; klien mengatakan dapat tidur 7-8 jam perhari
b. Setelah sakit : klien mengatakan sulit tidur karena nyeri luka post
op laparatomi

2
 6. Pola persepsi dan konsep diri
a. Sebelum sakit : klien mengatakan ia adalah ayah dari 2 orang anak
dan berprofesi sebagai petani untuk mencari nafkah
b.
c. Setelah sakit : klien mengatakan ia tidak bisa mencari nafkah
karena kondisinya saat ini
7. Pola sensori dan kognitif
a. Sebelum sakit : klien dapat berbicara dan mengerti pembicaraan
orang lain
b. Setelah sakit : klien mengatakan masih bisa berbicara dan
menanggapi pembicaraan orang lain
8. Pola penanggulangan stres
a. Sebelum sakit : klien mengatakan selalu terbuka dengan masalah
yang dialaminya terhadap keluarga dan istri
b. Setelah sakit : klien mengatakan masih terbuka dengan keadaannya
kepada istri dan keluarga
9. Pola reproduksi seksual
a. sebelum sakit : klien mengatakan masih dapat berhubungan suami
istri seperti biasanya
b. setelah sakit : klien mengatakan tidak mampu karena kondisinya
saat ini
10. pola tata nilai dan kepercayaan
a. sebelum sakit : klien mengatakan jarang berdoa dan misa hari
minggu
b. setelah sakit : klien mengatakan selama dirawat ia jarang berdoa
secara pribadi dan tidak bisa mengikuti misa hari minggu

D. pemeriksaan fisik
1. keadaan umum : sedang, GCS = 15 (E4V5M6)
2. tingkat kesadaran : composmentis
3. TTV :

3
- TD = 112/60
- N = 70x/menit
- S = 37C 0
- SPO2 = 94%
4. Kepala
a. Inspeksi
 Tidak adanya lesi
 Kepala tampak simetris, penyebaran rambut merata.
 Sklera non ikterik
 Kongjutiva anemis
 Mukosa mulut kering
 Tidak adanya sianosis pada bibir
 Lidah tampak berwarna putih
b. Palpasi :
 Tidak teraba adanya massa atau benjolan
5. Leher dan tengggorokan
a. Inspeksi
 Tidak ada pembesaran kelenjar tirois
 JVP normal (kurang dari 3 cm)
b. Palpasi
 Tidak teraba adanya massa pada leher
 Tidak teraba adanya pembesaran pada kelenjar tiroid
6. Paru dan jantung
a. Paru-paru
1) Inspeksi
Dada tampak simetris, tidak terdapat adanya retrakso otot
pernapasa, pengembangan dada normal
2) Palpasi
Vokal vermitus teraba pada semua lapang paru
3) Perkusi

4
 Pekak (normal)
4) Auskultasi
Vesikuler (tidak terdapat adanya suara napas tambahan)
b. Jantung
1) Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi
Ictus cordis tidak teraba
3) Perkusi
Tidak adanya pembesaran jantung
 Batas kanan atas ICS II linea sternalis kanan
 Batas kiri atas ICS II linea sternalis kiri
 Batas kiri bawah ICS IV linea midclavicularis kiri
4) Auskultasi
 Terdengar BJ 1 dan BJ 2
7. Abdomen
a. Inspeksi : tampak adanya luka post laparatomi
b. Auskultasi : suara bising usu menurun (<5x/menit)
c. Palpasi : adanya nyeri tekan
d. Perkusi : hipertimpani
8. Genital
Terpasang kateter urin
9. Ekstremitas
Akral teraba hangat, capilary refill < 3 detik
Kekuatan otot :
10. Kulit
Turgor kulit tampak elastis, kulit berminyak.

5
E. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan Labolatorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Faal Haemostatis
- Bleding time 1 menit 30 1-3 Menit
- Clothing detik 2-6 Menit
time 4 menit 30
Urine detik 0 CELL/ʋL
- LEU- Mmol/L
- KET + 1 0 ʋ mol/L
- BIL + 1 1,5 g/L
- PRO + 1 8,6
- SG 0,3
- PH 1030
6,0
2. Pemeriksaan Diagnostik
Terapi

Obat Golongan Indikasi Efek samping

IVFD RL 20 tpm Kristaloid Dehidrasi atau Sakit kepala,
cesera sulit bernapas,
mulut kering,
penurunan TD,
nadi abnormal,
batk dan
demam.
Omeprazole Penghambat Dengan asam Kram otot,
2x40 mg iv pompa proton lambung tinggi, kejang, nadi
tukak lambung abnormal,
pusing, sesak
napas,diare
Drip Neurobion x Multivitamin Dengan Mual, munta,

6
1 ampul gangguan skit perut
fungsi saraf
terkait
gangguan
metabolik
Injeksi Antibiotik Untuk resiko Nyeri, mual
Ceftriaxone 2x1 infeksi, munta,
gram peradangan konstipasi,
organ tubuh nafsu makan
menurun,
pusing.
Injeksi Antiinflamasi Untuk Mual munta,
ketorolaks 3x30 nonsteroid peradangan atau konstipasi,
mg post operasi nafsu makan
menurun,
pusing.
Drip Antibiotik Peradangan di Pusing, mual
Metrinidazole sistem munta, nafsu
3x500 mg pencernaan maka menurun,
konstipasi