Kasus ANC 1

IDENTITAS KLIEN IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB

Nama : Nama :
Umur : Umur
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Status : Menikah Hub dgn klien : Suami
Alamat :
Diagnosa : G4P1A2 H 39-40 minggu
medis

RINGKASAN KASUS
Klien Ny. A datang ke poliklinik kebidanan RSUP Sanglah dengan alasan karena ingin
memeriksakan kehamilan. Klien telah rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di Puskesmas. Ini
adalah kunjungan klien kedua kali di Poli Kebidanan RSUP Sanglah, klien datang dengan
membawa hasil laboratorium dan USG. Hasil laboratorium menunjukkan semua dalam batas
normal. Hasil USG mengatakan bahwa ibu dalam kehamilan 39-40 minggu dengan pertumbuhan
dan perkembangan janin baik, sesuai dengan usia kehamilan. Klien mengatakan hamilnya telah
berusia sembilan bulan dan sebenarnya sudah mendekati waktu melahirkan. Klien mengatakan
masih belum merasakan mules-mules, keluar darah lendir maupun keluar air-air. Klien mengaku
meskipun ini adalah kehamilan keempat, tetapi klien masih khawatir karena belum mengetahui
tentang tanda-tanda persalinan. Klien mengatakan ingin memberikan ASI kepada anaknya
setelah lahir, tetapi klien masih belum mengetahui persiapan yang harus dilakukan untuk
melancarkan ASI. Klien mengatakan akhir-akhir ini sudah merasakan nyeri di atas simfisis
terutama jika digunakan berjalan, tidak nyaman ketika beristirahat maupun beraktivitas.
Riwayat kesehatan:
Riwayat penyakit asma, DM, HT, peny. Jantung, peny. Paru dan alergi disangkal oleh klien.
Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang pernah menderita sakit asma, DM, HT, peny,
paru maupun peny. Jantung.

Riwayat haid:
Menarche : 13 tahun HPHT :
Lama haid : 7 hari TP :
Keluhan : tidak ada UK : 39-40 minggu
Siklus : teratur

Riwayat kehamilan & persalinan yang lalu:

No Tahun UK Jenis Penolong JK BBL Keterangan
persalinan
1. 2012 aterm spontan bidan P 3000 gr sehat
2. 2016 3 bl Abortus Tidak di
spontan kuret
3. 2019 3 bulan Abortus Kuret
spontan
4. 2020 Hamil
ini

Riwayat KB:
Klien mengatakan setelah kelahiran anak pertama menggunakan KB suntik 3 bulanan.

DATA OBYEKTIF
Tanda-tanda vital:
TD : 120/80 mmHg suhu : 36,3 oC
Nadi : 84 x/ mnt RR : 16 x/ mnt
Pemeriksaan fisik:
Konjungtiva tidak anemis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, payudara: puting
menonjol, bersih, hiperpigmentasi, pengeluaran tidak ada. Abdomen membuncit sesuai usia
kehamilan. Tinggu fundus uteri 33 cm, janin presentasi kepala, punggung kiri, DJJ 144 x/ mnt,
bagian terbawah janin telah masuk pada pintu atas panggul. Tidak ada oedema pada
ekstremitas, varises tidak ditemukan. Berat badan klien saat ini 63 kg (naik 12 kg sejak
sebelum hamil).
 A. PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Status : Menikah Hub dgn klien :
Alamat :
Diagnosa : G4P1A2 H 39-40 minggu
medis

ALASAN KUNJUNGAN

Klien Ny. A datang ke poliklinik kebidanan RSUP Sanglah dengan alasan karena ingin
memeriksakan kehamilan.

RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1. Riwayat Menstruasi

Menarche :
Siklus : Teratur
Lamanya : 7 hari
Keluhan : Tidak ada
HPHT :
2. Riwayat Pernikahan

Menikah : ... kali

Lama : ... tahun

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Anak Ke- Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

No Thn UK Penyul Jenis Penolo Peny Laser Infek Perdar Jk BB P
it ng ulit asi si ahan J
1 2012 Aterm - Spontan Bidan - - - - P 3000
 gr
2 2016 3 bln - Abortus - - - - - - -
spontan
3 2019 3 bln - Abortus - - - - - - -
spontan

4. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Status Obstetrikus :
G4 P1 A2 UK : 39-40 mg
TP : 30 September 2020
ANC Kehamilan ini : Klien telah rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di
Puskesmas. Ini adalah kunjungan klien kedua kali di Poli Kebidanan RSUP Sanglah,
klien datang dengan membawa hasil laboratorium dan USG. Klien mengatakan akhir-
akhir ini sudah merasakan nyeri di atas simfisis terutama jika digunakan berjalan, tidak
nyaman ketika beristirahat maupun beraktivitas.

5. Riwayat Keluarga Berencana

Akseptor KB : Jenis KB suntik Lama : 3 Bulan

Masalah :-
6. Riwayat Kesehatan Klien dan Keluarga

Klien mengatakan bahwa klien dan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit asma,
diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, penyakit paru dan alergi.

POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

2) Nutrisi / metabolik

3) Pola eliminasi

4) Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
 Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.

5) Oksigenasi

6) Pola tidur dan istirahat

Klien mengatakan akhir-akhir ini sudah merasakan nyeri di atas simfisis terutama
jika digunakan berjalan, tidak nyaman ketika beristirahat maupun beraktivitas.

7) Pola perseptual

Klien mengatakan hamilnya telah berusia sembilan bulan dan sebenarnya sudah
mendekati waktu melahirkan. Klien mengatakan ingin memberikan ASI kepada
anaknya setelah lahir, tetapi klien masih belum mengetahui persiapan yang harus
dilakukan untuk melancarkan ASI.

8) Pola persepsi diri

Klien mengaku meskipun ini adalah kehamilan keempat, tetapi klien masih khawatir
karena belum mengetahui tentang tanda-tanda persalinan.

9) Pola seksual dan reproduksi

Klien mengatakan masih belum merasakan mules-mules, keluar darah lendir

maupun keluar air-air.

10) Pola peran-hubungan

11) Pola manajemen koping stress

12) Sistem nilai dan keyakinan

PEMERIKSAAN FISIK

Keluhan umum :

- GCS : 15
- Tingkat kesadaran : compos mentis
 - Tanda-tanda vital : TD 120/80mmHg N 84x/mnt RR 16x/mnt T 36.3° C
- BB : 63 kg TB : LILA :
Head to Toe :
Kepala wajah :
- Inspeksi
- Palpasi
Mata:
- Inspeksi : konjungtiva tidak anemis
- Palpasi
Leher:
- Inspeksi
- Palpasi : tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening
Dada:
- Payudara inspeksi : puting menonjol, bersih, hiperpigmentasi
- Palpasi : tidak ada pengeluaran
Jantung:
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Paru:
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Abdomen:
- Inspeksi : Linea: Striae:
Pembesaran sesuai UK : Ya
 Gerakan janin : Kontraksi :
Luka bekas operasi :
- Auskultasi : DJJ : 144x/menit Bising Usus :
- Palpasi
Ballotemen :
Leopold I : TFU 33 cm
Leopold II :
Leopold III : bagian bawah janin sudah masuk PAP
Leopold IV :
Penurunan kepala :
Kontraksi :
- Perkusi :
Genitalia dan perinium:
- Kebersihan :
- Keputihan : Karakteristik :
- VT :
Anus :
- Hemoroid
Ekstremitas
- Atas :
 Oedema : -
 Varises : -
 CRT : .......................
 Kekuatan Otot : ........................
 Tonus : ........................
- Bawah :
 Oedema : -
 Varises : -
 CRT : .......................
 Refleks :
 Kekuatan Otot : ........................
 Tonus : ........................
DATA PENUNJANG
- Pemeriksaan Laboratorium : Hasil laboratorium menunjukkan semua dalam batas
normal.
- Pemeriksaan USG : Hasil USG mengatakan bahwa ibu dalam kehamilan 39-
40 minggu dengan pertumbuhan dan perkembangan janin baik, sesuai dengan usia
kehamilan.
DIAGNOSA MEDIS :
PENGOBATAN :

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Analisa Data :
Data Etiologi Diagnosa
Perubahan psikologis pada Kesiapan peningkatan
Ds : Klien telah rutin
ibu hamil proses kehamilan-
melakukan pemeriksaan
melahirkan.
kehamilan di Puskesmas.
Krisis situasi
Ini adalah kunjungan klien
kedua kali di Poli
Kurang pengetahuan
Kebidanan RSUP
Sanglah. Klien
Mengungkapkan keinginan
mengatakan ingin
untuk meningkatkan
memberikan ASI kepada
persiapan bayi baru lahir
anaknya setelah lahir,
tetapi klien masih belum
Kesiapan peningkatan
mengetahui persiapan
proses kehamilan-
yang harus dilakukan
melahirkan
untuk melancarkan ASI,
Klien mengaku meskipun
ini adalah kehamilan
keempat, tetapi klien
masih khawatir karena
belum mengetahui tentang
tanda-tanda persalinan.
 Do :
Pengeluaran pada
payudara tidak ada, Klien
mengatakan masih belum
merasakan mules-mules,
keluar darah lendir
maupun keluar air-air.
Pelepasan hormon relaxin Hambatan rasa nyaman.
DS : Klien mengatakan
akhir-akhir ini sudah
Fleksibilitas simfisis pubis
merasakan nyeri di atas
simfisis terutama jika
Melembutkan ligament
digunakan berjalan, tidak
nyaman ketika beristirahat
Rasa nyeri
maupun beraktivitas.
DO : Klien tampak
Hambatan rasa nyaman
meringis.

Diagnosa Keperawatan :

1) Kesiapan peningkatan proses kehamilan-melahirkan berhubungan dengan

mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan pengetahuan tentang proses
kehamilan-melahirkan, mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan persiapan
bayi baru lahir.

2) Hambatan rasa nyaman berhubungan dengan kurang kontrol situasi ditandai

dengan merasa tidak nyaman.

C. RENCANA TINDAKAN
No Diagnosa Rencana Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Kesiapan Setelah dilakukan asuhan Persiapan Melahirkan Konseling laktasi

peningkatan keperawatan 1x24 jam - Ajarkan ibu dan diberikan untuk

proses diharapkan pasien pasangan fisiologi mempersiapkan ibu

kehamilan- mampu meningkatkan persalinan hamil dalam

melahirkan Pengetahuan : - Eksplorasi rencana memberikan asi pada

berhubungan Melahirkan dan persalinan (siapa yang bayinya. Pemberian

dengan Persalinan dengan akan menemani ibu, konseling meliputi

mengungkapkan kriteria hasil : siapa yang akan cara untuk

keinginan untuk - Pasien mengetahui menolong persalinan mengeluarkan asi

meningkatkan tanda dan gejala ibu) bisa dilakukan

pengetahuan persalinan - Ajarkan ibu dan dengan pijat

tentang proses - Pasien mengetahui pasangan tanda-tanda oksitosin atau pijat

kehamilan- tahapan persalinan persalinan payudara, perawatan

melahirkan, dan melahirkan - Informasikan ibu dan payudara,

mengungkapkan - Pasien mengetahui pasangan kapan harus pencegahan

keinginan untuk teknik pernapasan kerumah sakit terjadinya asi macet

meningkatkan yang efektif - Diskusikan pilihan dan mastitis, tanda-

persiapan bayi - Pasien mengetahui kontrol nyeri bersama tanda bayi

baru lahir. teknik relaksasi ibu membutuhkan

yang efektif - Ajarkan ibu dan makan, cara
- Pasien mengetahui pasangan mengenai menyusui yang benar
strategi untuk teknik pernapasan dan dan perawatan
mengontrol nyeri relaksasi yang putting sehingga ibu
Pengetahuan : digunakan selama lebih siap dalam
Menyusui persalinan proses kehamilan
- Paisen mengetahui - Diskusikan rencana sampai melahirkan.
fisiologi laktasi siapa yang merawat
- Pasien mengetahui sodara kandung
manfaat menyusui. selama ibu di rumah
- Pasien mengetahui sakit
intake cairan yang Konseling Laktasi
dibutuhkan - Berikan materi
- Pasien mengetahui pendidikan sesuai
komposisi asi, kebutuhan.
proses pengeluaran - Dorong kehadiran ibu
asi di kelas menyusui atau
 - Pasien mengtahui diskusi kelompok
tanda pasokan asi - Jelaskan tanda bayi
yang memadai. membutuhkan makan
- Pasien mengetahui - Diskusikan strategi
posisi bayi yang untuk
tepat saat menyusui. mengoptimalkan
suplay air susu
misalnya dengan pijat
payudara
- Instruksikan tanda
gejala apabila terdapat
penyumbatan saluran
asi
- Instruksikan ibu untuk
melakukan perawatan
putting.
2 Hambatan rasa Setelah dilakukan asuhan Pengaturan posisi
nyaman keperawatan 1x24 jam - Instruksikan klien

berhubungan diharapkan pasien bagaimana

dengan kurang mampu menurunkan menggunakan postur

kontrol situasi Nyeri: efek yang tubuh dan mekanika

ditandai dengan mengganggu dengan tubuh yang baik saat

merasa tidak kriteria hasil : beraktivitas.

nyaman. - Klien tidak Manajemen nyeri

merasakan - Gali bersama pasien
gangguan faktor pemberat atau
pergerakan fisik penurun nyeri
yang berat - Evaluasi bersama
- Rasa pasien dan tim
ketidaknyamanan kesehatan lainnya
klien berkurang mengenai efektifitas
Tingkat nyeri pengontrolan nyeri
- Nyeri yang yang pernah
dilaporkan digunakan
 berkurang - Ajarkan teknik
- Ekspresi wajah nonfarmakologi
nyeri berkurang seperti hypnosis,
Tingkat kecemasan relaksasi, bimbingan
- Klien tidak merasa antisipatif, terapi
gelisah music
- Rasa cemas yang - Dukung istirahat atau
disampaikan klien tidur yang adekuat
berkurang. Pengurangan kecemasan
- Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
- Dengar klien
- Ciptakan atmosfer
rasa aman untuk
meningkatkan
kepercayaan
- Kuatkan perilaku baik
secara tepat
- Berada disisi klien
untuk meningkatkan
rasa aman dan
mengurangi ketakutan.

D. IMPLEMENTASI
Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon Klien Paraf/Nama
Keperawatan
14 Kesiapan Persiapan Melahirkan Perawat Dayu
Des’20 peningkatan - Ajarkan ibu dan mengevaluasi prabha
jam proses pasangan fisiologi respon pasien
10.00 kehamilan- persalinan setelah diberikan

melahirkan - Eksplorasi rencana tindakan saat itu.

berhubungan persalinan (siapa S : respon subjektif

dengan yang akan pasien

mengungkapkan menemani ibu, O : respon objektif

keinginan untuk siapa yang akan pasien

meningkatkan menolong

pengetahuan persalinan ibu)

tentang proses - Ajarkan ibu dan

kehamilan- pasangan tanda-

melahirkan, tanda persalinan

mengungkapkan - Informasikan ibu

keinginan untuk dan pasangan

meningkatkan kapan harus

persiapan bayi kerumah sakit

baru lahir. - Diskusikan pilihan

kontrol nyeri
bersama ibu
- Ajarkan ibu dan
pasangan
mengenai teknik
pernapasan dan
relaksasi yang
digunakan selama
persalinan
- Diskusikan
rencana siapa yang
merawat sodara
kandung selama
ibu di rumah sakit
Konseling Laktasi
- Memberikan
materi pendidikan
sesuai kebutuhan.
 - Mendorong
kehadiran ibu di
kelas menyusui
atau diskusi
kelompok
- Menjelaskan tanda
bayi membutuhkan
makan
- Mendiskusikan
strategi untuk
mengoptimalkan
suplay air susu
misalnya dengan
pijat payudara
- Menginstruksikan
tanda gejala
apabila terdapat
penyumbatan
saluran asi
- Menginstruksikan
ibu untuk
melakukan
perawatan putting.
14 Hambatan rasa Pengaturan posisi Perawat Dayu Prabha
Des’20 nyaman - Instruksikan klien mengevaluasi
jam berhubungan bagaimana respon pasien
18.00 dengan kurang menggunakan setelah diberikan

kontrol situasi postur tubuh dan tindakan saat itu.

ditandai dengan mekanika tubuh S : respon subjektif

merasa tidak yang baik saat pasien

nyaman. beraktivitas. O : respon objektif

Manajemen nyeri pasien
- Gali bersama
pasien faktor
 pemberat atau
penurun nyeri
- Evaluasi bersama
pasien dan tim
kesehatan lainnya
mengenai
efektifitas
pengontrolan nyeri
yang pernah
digunakan
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi
seperti hypnosis,
relaksasi,
bimbingan
antisipatif, terapi
music
- Dukung istirahat
atau tidur yang
adekuat
Pengurangan
kecemasan
- Gunakan
pendekatan yang
tenang dan
meyakinkan
- Dengar klien
- Ciptakan atmosfer
rasa aman untuk
meningkatkan
kepercayaan
- Kuatkan perilaku
baik secara tepat
- Berada disisi klien
 untuk
meningkatkan rasa
aman dan
mengurangi
ketakutan.

E. EVALUASI
Tgl/jam Diagnosa Evaluasi
Keperawatan
14 Kesiapan peningkatan Perawat mengevaluasi respon pasien dengan SOAP
Des’20 proses kehamilan- setelah diberikan tindakan sesuai dengan tujuan yang
jam melahirkan ditetapkan.
10.00 berhubungan dengan S : respon subjektif pasien
mengungkapkan O : respon objektif pasien

keinginan untuk A : analisa perawat mengenai tindakan yang dilakukan

meningkatkan sudah mencapai tujuan atau belum

pengetahuan tentang P : rencana tindak lanjut

proses kehamilan-
melahirkan,
mengungkapkan
keinginan untuk
meningkatkan
persiapan bayi baru
lahir.
3 Hambatan rasa Perawat mengevaluasi respon pasien dengan SOAP
nyaman berhubungan setelah diberikan tindakan sesuai dengan tujuan yang
dengan kurang ditetapkan
kontrol situasi S : respon subjektif pasien
ditandai dengan O : respon objektif pasien
merasa tidak nyaman. A : analisa perawat mengenai tindakan yang dilakukan
sudah mencapai tujuan atau belum
P : rencana tindak lanjut