FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Nama Pasien :
Ruangan :
No. Medrec :
Hari, tanggal :
Pertemuan ke- :

I. Proses Keperawatan
Tujuan Keperawatan : ........................................................................................................
......................................................................................................................................................

II. Strategi Komunikasi terapeutik.

a. Orientasi
1. Salam terapeutik........................................................................................................
...................................................................................................................................
2. Memperkenalkan diri.................................................................................................
....................................................................................................................................
3. Evaluasi /validasi tindak lanjut pada pertemuan sebelumnya.......................................
.....................................................................................................................................
4. Membuat /memvalidasi kontrak ( topik, waktu, tempat)................................................
.....................................................................................................................................
b. Kerja
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
c. Terminasi
1. Evaluasi perasaan pasien setelah berbincang-bincang
2. Evaluasi kemampuan klien
3. Tindak Lanjut
4. Kontrak untuk pertemuan yang akan datang (topik, waktu, tempat)
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
Ruangan Rawat :.................. Tanggal Dirawat :.................

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :............................. ( L/P ) Tanggal Pengkajian :..........
Umur :............................. RM No :.........................
Informan :........................

II. ALASAN MASUK :

.....................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ya tidak
2. Pengobatan sebelumnya berhasil kurang tidak
3. Aniaya fisik : Pelaku usia Korban usia Sakit Usia

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam
keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No 1,2,3, :
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
 Masalah keperawatan :..................................................................
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
…………………… ………………………. ………………………………..
…………………… ………………………. ………………………………..
…………………… ………………………. ……………………………….
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………..
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ............................................................................................

IV. FISIK
1) Tanda vital : TD:............ Nadi : ........... S:........... P:.............
2) Ukur : TB :............. BB :..............
3) Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan masalah keperawatan :……………………………………………………
Masalah keperawatan : ……………………………………………………

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram:

Jelaskan : .....................................................................................
Masalah Keperawatan :................................................................
2. Konsep Diri :
 a. Gambaran diri : .......................................................................................
b. Identitas diri : .........................................................................................
c. Peran : ....................................................................................................
d. Ideal diri : ...............................................................................................
e. Harga diri : .............................................................................................
Masalah keperawatan : ..................................................................................

3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti : ...............................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
.................................................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
.................................................................................................................
Masalah Keperawatan :..................................................................................

4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :............................................................
b. Kegiatan Ibadah :.................................................................
c. Masalah Keperawatan : ......................................................

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
Tidak rapi Penggunaan Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Berpakaian tidak sesuai

Jelaskan :...................................................................................
Masalah Keperawatan :..............................................................

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
 Apatis Lambat Membisu tidak mampu Memulai pembicaraan

Jelaskan : ................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................

3. Aktifitas motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Kompulsif Tremor

Jelaskan : ................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................

4. Alam Perasaan.:

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir

Gembira berlebihan

Jelaskan : ................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : ................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .....................................................................................

6. Interaksi selama wawancara :

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

 Jelaskan : ................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .............................................................................

7. Persepsi

Pendengaran Penghidu Perabaan Pengecapan

Jelaskan :...................................................................................................
Masalah Keperawatan :.............................................................................

8. Proses pikir :

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan perseverasi

Jelaskan : ..............................................................................................
Masalah Keperawatan : ......................................................................

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

10. Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :..........................................................................................
Masalah Keperawatan :.....................................................................
11. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

12. Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan :.........................................................................................
Masalah Keperawatan :....................................................................

13. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :.......................................................................................
Masalah Keperawatan :.................................................................

14. Tingkat konsentrasi dan berhitung :

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :.........................................................................................

Masalah Keperawatan :.....................................................................

15. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :........................................................................................
Masalah Keperawatan :....................................................................

16. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

 Jelaskan :........................................................................................
Masalah Keperawatan :...................................................................

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB / BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :.......................................................................................
Masalah Keperawatan :..................................................................

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian / Berhias

Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama ...........s/d..............

Tidur malam lama ...........s/d..............

Kegiatan sebelum/sesudah tidur

6. Penggunaan Obat

Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan Kesehatan.
Perawatan Lanjutan Ya Tidak

Ya Tidak
 Perawatan Pendukung

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Kegiatan diluar rumah

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan:..................................................................................................
Masalah Keperawatan :................................................................

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Mal adaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Tekhnik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan :...................................................................
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok
Spesifk: .............................................................................
Masalah berhubungan dengan lingkungan
Spesifik: .............................................................................
Masalah dengan pendidikan
Spesifik: .............................................................................
Masalah dengan pekerjaan
Spesifik: .............................................................................
Masalah dengan perumahan
Spesifik: .............................................................................
Masalah ekonomi
Spesifik: .............................................................................
Masalah dengan pelayanan kesehatan
Spesifik: .............................................................................
Masalah lainnya
Spesifik: .............................................................................
Masalah Keperawatan: ....................................... ............................

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya
Masalah Keperawatan: .......................................................................

Analisa Data
Data Masalah
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : ...........................................................................................................
Terapi Medik : ...............................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

................................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
 FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN GANGGUAN JIWA

Nama mahasiswa :………………………………………………………………………………

NIM :………………………………………………………………………………
Inisial pasien :………………………………………………………………………………
No. Medrec :……………………………………………………………………………....
Ruangan :………………………………………………………………………………

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa
Tanggal No. Kreteria
Keperawatan Tujuan Intervensi
DX Evaluasi
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Nama :................................
Ruangan :................................
RM.No :.................................

Diagnosa Keperawatan Implementasi Tindakan Evaluasi

Keperawatan