PANITIA SELEKSI CALON PIMPINAN BAZNAS

KABUPATEN NATUNA
PERIODE 2022-2026
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Natuna
Alamat: Jalan HR.SUBRANTAS
E-mail: kemenagn@gmail.com

KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI CALON PIMPINAN BAZNAS

KABUPATEN NATUNA
PERIODE 2022-2026
NOMOR 01/PANSEL BAZNAS NTN/2021

TENTANG

PROSEDUR DAN TATA CARA SELEKSI CALON PIMPINAN BAZNAS

KABUPATEN NATUNA PERIODE 2022-2026

PANITIA SELEKSI CALON PIMPINAN BAZNAS KABUPATEN NATUNA

PERIODE 2022-2026,

Menimbang : a. bahwa menindaklanjuti DIKTUM KEDUA huruf b

Keputusan Bupati Natuna Nomor 276 Tahun 2021
tentang Panitia Seleksi Calon Pimpinan Badan
Amil Zakat Nasional Kabupaten Natuna Periode
2022 – 2026, bahwa Panitia Seleksi Calon Pimpinan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten
Natuna Periode 2022-2026 bertugas menyusun dan
menetapkan tata cara seleksi calon Pimpinan
BAZNAS Kabupaten Natuna Periode 2022-2026
sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a diatas, perlu menetapkan
keputusan Panitia Seleksi Calon Pimpinan Badan
Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten Natuna
Periode 2022-2026.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2011 tentang

Pengelolaan Zakat (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 115, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5255);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2014
tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2011 tentang Pengelolaan Zakat (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 38
Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor
5148);
3. Peraturan Badan Amil Zakat Nasional Republik
Indonesia Nomor 1 Tahun 2019 tentang Tata Cara
Pengangkatan dan Pemberhentian Pimpinan Badan
Amil Zakat Nasional Provinsi dan Pimpinan Badan
Amil Zakat Nasional Kabupaten/Kota (Berita
Negara Tahun 2019 Nomor 225);
 4. Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor DJ.II/37
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Putusan
Dirjen Bimas Islam DJ.II/568 Tahun 2014 tentang
Pembentukan Badan Amil Zakat Nasional
Kabupaten/Kota Se-Indonesia;
5. Keputusan Ketua Badan Amil Zakat Nasional
Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Pedoman Manajemen Amil Zakat Badan Amil Zakat
Nasional Provinsi dan Badan Amil Zakat Nasional
Kabupaten/Kota;
6. Surat Edaran Ketua Badan Amil Zakat Nasional
Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2019 tentang
Masa Kerja Pimpinan Badan Amil Zakat Nasional
Provinsi dan Badan Amil Zakat Nasional
Kabupaten/Kota;
7. Peraturan Bupati Natuna Nomor 23 Tahun 2011
tentang Pengelolaan Zakat, Infak dan Sedekah
(Berita Daerah Kabupaten Natuna Tahun 2021
Nomor 29);
8. Keputusan Bupati Natuna Nomor 276 Tahun 2021
tentang Panitia Seleksi Calon Pimpinan Badan Amil
Zakat Nasional Kabupaten Natuna Periode 2022-
2026.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Prosedur dan Tata Cara Seleksi Calon Pimpinan

BAZNAS Kabupaten Natuna Periode 2022-2026 dan
Jadwal Tahapan sebagaimana tersebut dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Ranai

pada tanggal, September 2021

PANITIA SELEKSI CALON PIMPINAN BAZNAS
KABUPATEN NATUNA PERIODE 2022-2026
Ketua,

H. BUDI DERMAWAN, S.Ag, M.Sy

Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1. Ketua BAZNAS Provinsi Kepulauan Riau di Tanjungpinang (sebagai laporan);
2. Bupati Natuna di Ranai (sebagai laporan);
3. Wakil Bupati Natuna di Ranai (sebagai laporan);
4. Sekretaris Daerah Kab. Natuna di Ranai (sebagai laporan);
5. Inspektur Kabupaten Natuna di Ranai (sebagai laporan);
6. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Natuna di Ranai;
7. Ketua BAZNAS Kabupaten Natuna di Ranai.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI
CALON PIMPINAN BAZNAS KABUPATEN
NATUNA PERIODE 2022-2026 NOMOR
01/PANSEL BAZNAS NATUNA/01 TANGGAL 21
September 2021
TENTANG
PROSEDUR DAN TATA CARA SELEKSI CALON
PIMPINAN BAZNAS KABUPATEN NATUNA
PERIODE 2022-2026

PROSEDUR DAN TATA CARA SELEKSI

A. Ketentuan Umum
1. Pimpinan BAZNAS Kabupaten Natuna terdiri dari:
a. 1 (satu) orang Ketua;
b. 4 (empat) orang Wakil Ketua.
2. Pimpinan BAZNAS Kabupaten Natuna berasal dari unsur masyarakat
yang meliputi ulama, tenaga profesional dan tokoh masyarakat.
3. Dalam hal Pimpinan BAZNAS Kabupaten Natuna berasal dari Pegawai
Negeri Sipil (PNS), maka PNS dimaksud harus diberhentikan sementara
sebagai PNS sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

B. Persyaratan Umum
1. Warga Negara Indonesia;
2. Beragama Islam;
3. Bertakwa kepada Allah SWT;
4. Berakhak mulia;
5. berusia minimal 40 (empat puluh) tahun dan maksimal 65 (enam puluh
lima) tahun terhitung sejak tanggal terakhir pendaftaran;
6. Memiliki KTP Indonesia;
7. Bersedia berdomisili di Ibukota Kabupaten Natuna;
8. Berpendidikan paling rendah D.III (diploma tiga) atau sederajat;
9. Sehat jasmani, rohani dan bebas narkoba;
10. Memiliki kompetensi di bidang pengelolaan zakat;
11. Tidak menjadi anggota partai politik;
12. Tidak terlibat dalam kegiatan politik praktis;
13. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang;
14. Bersedia bekerja penuh waktu sesuai ketentuan dari Pemerintah;
15. Bersedia diberhentikan sementara sesuai ketentuan yang berlaku
sebagai PNS, TNI, Polri, Pegawai/Karyawan/Guru/Dosen pada lembaga
swasta, pemerintah desa, pegawai honorer pemerintah pusat/daerah,
pengurus dan/atau pegawai pengelola zakat lainnya, apabila terpilih
dan ditetapkan sebagai Pimpinan BAZNAS Kabupaten Natuna Periode
2022-2026;
16. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara karena melakukan tindak pidana
kejahatan yang diancam dengan pidana paling singkat 5 (lima) tahun.

C. Tata Cara Pendaftaran

1. Pendaftaran Calon Pimpinan BAZNAS Kabupaten Natuna mengajukan
secara tertulis kepada Panitia Seleksi (format surat lamaran terlampir)
dengan melampirkan dokumen:
 a. Daftar Riwayat Hidup;
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atau sejenisnya yang masih berlaku;
c. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang masih berlaku;
d. Pas foto terbaru berwarna latar hijau ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga)
lembar;
e. Fotocopy ijazah terakhir yang dilegalisir;
f. Fotocopy SK terakhir bagi pendaftar dari PNS, TNI, Polri,
Pegawai/Karyawan/Guru/Dosen pada lembaga swasta, lembaga
swasta, pemerintah desa, pegawai honorer pemerintah pusat/daerah,
pengurus dan/atau pegawai pengelola zakat lainnya;
g. Surat keterangan sehat jasmani, rohani dan bebas narkoba yang
dikeluarkan oleh Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah;
h. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian RI.

2. Surat pernyataan dibubuhi meterai Rp 10.000 yang menyatakan bahwa

Calon Pimpinan BAZNAS Kabupaten Natuna:
a. Tidak menjadi anggota partai politik;
b. Tidak terlibat dalam kegiatan politik praktis;
c. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang;
d. Bersedia bekerja penuh waktu sesuai ketentuan dari Pemerintah;
e. Bersedia menjaga nama baik BAZNAS Kabupaten Natuna dan
menghindarkan diri dari pertentangan kepentingan (conflict of
interest);
f. Bersedia diberhentikan sementara sesuai ketentuan yang berlaku
sebagai PNS, TNI, Polri, Pegawai/Karyawan/Guru/Dosen pada
lembaga swasta, lembaga swasta, pemerintah desa, pegawai honorer
pemerintah pusat/daerah, pengurus dan/atau pegawai pengelola
zakat lainnya apabila terpilih dan ditetapkan sebagai Pimpinan
BAZNAS Kabupaten Natuna Periode 2022-2026;
g. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara karena melakukan tindak
pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara paling singkat
5 (lima) tahun dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri (Khusus wilayah
Kabupaten Natuna agar berkoordinasi bersama Bagian Hukum Setda
Kabupaten Natuna).

3. Pendaftaran dimulai tanggal 04 Oktober 2021 s.d. 04 November 2021,

mulai pukul 09.00 s.d. 14.00 WIB kecuali hari libur (Sabtu dan
Minggu) atau hari libur yang ditetapkan Pemerintah.
Pendaftaran Calon Pimpinan BAZNAS Kabupaten Natuna tersebut dapat
diunduh di:
 https://kemenagnatuna.id/
 https://www.facebook.com/ kantor kemenag natuna/

4. Berkas pendaftaran dibuat rangkap tiga (3) dalam map warna merah
polos, disampaikan dengan cara diantar langsung ke Sekretariat Panitia
pada hari dan jam tersebut angka 3, memperhatikan protokol kesehatan
dengan menjaga jarak, memakai masker, mencuci tangan dengan sabun
(hand sanitizer). Berkas dapat dikirim melalui pos tercatat (stempel pos
paling lambat H-3 batas terakhir pendaftaran), atau melalui surat
elektronik (berkas dokumen persyaratan tetap dikirim paling lambat
batas terakhir pendaftaran) ke Panitia Seleksi dengan alamat:
 a. Sekretariat Panitia Seleksi Calon Pimpinan BAZNAS Kabupaten
Natuna Periode 2022-2026, dengan alamat:
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Natuna
Jl. HR.SUBRANTAS Kode Pos 29782
b. Email: kemenagn@gmail.com
kantor@kemenagnatuna.id

D. Tahapan Seleksi
Seleksi dilakukan dengan 3 (tiga) tahap, selanjutnya peserta yang lolos dari
satu tahap seleksi akan diumumkan namanya untuk mengikuti tahap
berikutnya. Peserta yang namanya tidak tercantum dalam pengumuman
dinyatakan gugur.

Adapun tahapan seleksi adalah sebagai berikut:

1. Seleksi Administrasi;
2. Seleksi Kompetensi (tes tertulis); dan
3. Wawancara.

E. Pengumuman Hasil Seleksi

Peserta yang dinyatakan lulus pada setiap tahap seleksi akan diumumkan
melalui laman website:
 https://kemenagnatuna.id/
 https://www.facebook.com/ kantor kemenag natuna/
 RRI Ranai

F. Ketentuan Lain
1. Berkas lamaran beserta lampiran yang diterima panitia seleksi tidak
dikembalikan;
2. Selama proses seleksi, peserta tidak dipungut biaya dan panitia seleksi
tidak menanggung biaya yang telah dikeluarkan oleh peserta;
3. Keputusan panitia seleksi bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.
Format: Surat Lamaran
Kepada:
Yth. Panitia Seleksi Calon Pimpinan BAZNAS
Kabupaten Natuna Periode 2022-2026
di –
Ranai

Yang menyatakan dibawah ini, saya:

Nama :
Tempat, Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Alamat rumah :
Pekerjaan :
Nomor HP :
Alamat Email (jika ada) :

Dengan ini mengajukan lamaran untuk menjadi Calon Pimpinan BAZNAS

Kabupaten Natuna Periode 2022-2026. Sebagai bahan pertimbangan berikut ini
saya lampirkan:
1. Daftar Riwayat Hidup (F.I);
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku;
3. Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan, tertanggal sejak
pendaftaran;
4. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), yang masih berlaku;
5. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dengan
warna latar Hijau;
6. Fotocopy ijazah terakhir yang dilegalisir;
7. Fotocopy SK terakhir bagi pendaftar dari PNS, TNI, Polri,
Pegawai/Karyawan/Guru/Dosen pada lembaga swasta, pengurus
dan/atau pegawai pengelola zakat lainnya;
8. Surat keterangan sehat jasmani, rohani, dan bebas narkoba dari
Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah;
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian RI;
10. Surat pernyataan (F.II):
a. Tidak menjadi anggota partai politik manapun;
b. Tidak terlibat dalam kegiatan politik praktis;
c. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang;
d. bersedia bekerja penuh waktu sesuai ketentuan dari Pemerintah;
e. Bersedia menjaga nama baik BAZNAS Kabupaten Natuna dan
menghindarkan diri dari pertentangan kepentingan (conflict of
interest);
11. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara karena
melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana
penjara paling singkat 5 (lima) tahun (F.III);
12. Surat Pernyataan Bersedia diberhentikan sementara sesuai ketentuan
yang berlaku sebagai PNS, TNI, Polri, Pegawai/Karyawan/Guru/Dosen
pada lembaga swasta, pemerintah desa, pegawai honorer pemerintah
pusat/daerah, pengurus dan/atau pegawai pengelola zakat lainnya
apabila terpilih dan ditetapkan sebagai Pimpinan BAZNAS Kabupaten
Natuna Periode 2022-2026 (F.IV);

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenannya

diucapkan terima kasih.
…………….., ……….. 2021
Hormat Saya

Materai Rp.10.000
(…………………………..)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP (F.I)

A. DATA DIRI
Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Alamat rumah :
Pekerjaan :
Nomor HP :
Alamat Email (jika ada) :

B. DATA PENDIDIKAN (NAMA SEKOLAH DAN TAHUN TAMAT)

1. SD/MI : ………………………...TAHUN……………………
2. SMP/MTs : ………………………...TAHUN……………………
3. SMA/K/MA : ………………………...TAHUN……………………
4. S.1 : ………………………...TAHUN……………………
5. S.2 : ………………………...TAHUN……………………
6. S.3 : ………………………...TAHUN……………………

C. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN (JIKA ADA)

1. Bekerja di: ………………… sebagai: ………..... tahun ……..s.d. …………
2. Bekerja di: ………………… sebagai: ………..... tahun ……..s.d. …………
3. Bekerja di: ………………… sebagai: ………..... tahun ……..s.d. …………

D. DATA PENGALAMAN ORGANISASI (JIKA ADA)

1. Organisasi: …………………. sebagai: ……………..tahun ……….. s.d. …….
2. Organisasi: …………………. sebagai: ……………..tahun ……….. s.d. …….
3. Organisasi: …………………. sebagai: ……………..tahun ……….. s.d. …….

Demikian daftar riwayat hidup saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ……….. 2021

Hormat Saya

Materai Rp.10.000

(…………………………..)
 SURAT PERNYATAAN (F.II)

Yang menyatakan dibawah ini, saya:

Nama :
Tempat, Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Alamat rumah :
Pekerjaan :
Nomor HP :
Alamat Email (jika ada) :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak menjadi anggota partai politik manapun.
2. Tidak terlibat dalam kegiatan politik praktis.
3. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang.
4. Bersedia bekerja penuh waktu sesuai ketentuan dari Pemerintah;
5. Bersedia menjaga nama baik BAZNAS Kabupaten Kepulauan Anambas
dan menghindarkan diri dari pertentangan kepentingan (conflict of
interest);

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Jika pernyataan ini tidak sesuai dengan
fakta yang ada, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………….., ……….. 2021

Hormat Saya

Materai Rp.10.000

(…………………………..)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN YANG DIANCAM
DENGAN PIDANA PENJARA PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN (F.III)

Yang menyatakan dibawah ini, saya:

Nama :
Tempat, Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Alamat rumah :
Pekerjaan :
Nomor HP :
Alamat Email (jika ada) :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya saat ini tidak pernah dijatuhi
pidana penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun.

Surat Pernyataan ini dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Pengadilan

Negeri setempat sebagai berkas persyaratan yang dilampirkan untuk menjadi
Pimpinan BAZNAS Kabupaten Natuna Periode 2022-2026.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Jika pernyataan ini tidak sesuai dengan
fakta yang ada, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan sesuai
perundangan yang berlaku.

…………….., ……….. 2021

Hormat Saya

Materai Rp.10.000

(…………………………..)
 SURAT PERNYATAAN (F.IV)

Yang menyatakan dibawah ini, saya:

Nama :
Tempat, Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Alamat rumah :
Pekerjaan :
Nomor HP :
Alamat Email (jika ada) :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia diberhentikan

sementara sesuai ketentuan yang berlaku sebagai:
1. PNS, TNI, Polri;
2. Pegawai/Karyawan/Guru/Dosen pada lembaga swasta, pemerintah desa,
pegawai honorer pemerintah pusat/daerah;
3. Pengurus dan/atau pegawai pengelola zakat lainnya.

Apabila saya terpilih sebagai Calon Pimpinan BAZNAS Kabupaten Natuna

Periode 2022-2026, Surat Pernyataan ini akan dibuktikan dengan Surat
Keterangan dari pejabat yang berwenang, sebelum saya ditetapkan menjadi
Pimpinan BAZNAS Kabupaten Natuna Periode 2022- 2026.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Jika pernyataan ini tidak sesuai dengan
fakta yang ada, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………….., ……….. 2021

Hormat Saya

Materai Rp.10.000

(…………………………..)
 JADWAL TAHAPAN SELEKSI CALON PIMPINAN
BAZNAS KABUPATEN NATUNA PERIODE
2022-2026

NO. TANGGAL KEGIATAN

1. 11 November 2021 Rapat Pansel Capim Baznas / Seleksi Administrasi dan

Menentukan Kelulusan Berkas

2. 12 November 2021 s/d

15November 2021 Masa Sanggahan dari Peserta

4. 16 November 2021 Penetapan Peserta

17 November 2021 s/d

5. Pelaksanaan Test Tertulis, Test Wawancara
18 November 2021

Penyampaian permohonan rekomendasi

6. 25 November 2021
kepada BAZNAS RI

7. 19 November 2021 Penetapan 10 Besar

*Jadwal sewaktu-waktu dapat berubah.

PANITIA SELEKSI CALON PIMPINAN BAZNAS

KABUPATEN NATUNA PERIODE 2022-2026
Ketua,

H.BUDI DERMAWAN, S.Ag, M.Sy