PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NO.05 DURIAN SAMBAS
Jl. Gusti Hamzah Kecamatan Sambas
KABUPATEN SAMBAS – KALIMANTAN BARAT
NSS: 110160105005 Tlp ( 0562) 392049 Kode Pos 74000

Sambas, November 2016

Nomor : / SDN 05 / 2016

Perihal : Pesanan

Kepada Yth.
Pimpinan Toko Teratai
di Sambas

Bersama ini kami mengajukan pesanan belanja untuk keperluan pengembangan standar proses,
berupa alat tulis kantor dan barang habis pakai , pada bulan November tahun anggaran 2016.
Adapun barang yang dipesan sebagai berikut :

No Jenis Barang Volume Satuan

1. Kertas F4 4 Rim
2. Kertas A4 2 Rim
3. Map GOBI 11 Buah
4. Rofil BG 1 Lusin
5. Spidol BG 2 Lusin
6. Double Folio 2 Rim
7. Pen Kenko 1 Lusin
8. Penggaris 30 Cm 10 Buah
9. Lem Kertas 5 Buah
10. Lakban Warna 2 Buah
11. Amplop 90 PPS 2 Kotak
12. Paku Payung 5 Kotak
13. Isolasi Kabel 1 Buah

Hormat Kami,
Plt. Kepala SDN 05 Durian

Sa’adah, S.Pd.SD.
NIP 19651224 198502 2 001

TOKO TERATAI
JALAN GUSTI HAMZAH NO. 102 SAMBAS

SURAT TAGIHAN
Perihal : Surat Tagihan Barang

Kepada Yth.
Plt. Kepala SDN 05 Durian
di Sambas

Dengan hormat, bersama ini kami mengajukan surat tagihan barang belanja alat tulis kantor dan
barang habis pakai sesuai surat pesanan barang untuk kegiatan pengembangan standar proses,
bantuan operasional sekolah tahun anggaran 2016 nomor : / SDN 05 / 2016. Dengan
perincian sebagai berikut :

No Jenis Barang Volume Satuan Satuan Harga JUMLAH (Rp)

(Rp.)
1. Kertas F4 4 Rim 42.000 Rp. 168.000
2. Kertas A4 2 Rim 38.000 Rp. 76.000
3. Map GOBI 11 Buah 22.000 Rp. 264.000
4. Rofil BG 1 Lusin 170.000 Rp. 170.000
5. Spidol BG 2 Lusin 75.000 Rp. 150.000
6. Double Folio 2 Rim 20.000 Rp. 40.000
7. Pen Kenko 1 Lusin 30.000 Rp. 30.000
8. Penggaris 30 Cm 10 Buah 2.000 Rp. 20.000
9. Lem Kertas 5 Buah 3.000 Rp. 15.000
10. Lakban Warna 2 Buah 15.000 Rp. 30.000
11. Amplop 90 PPS 2 Kotak 20.000 Rp. 40.000
12. Paku Payung 5 Kotak 2.000 Rp. 10.000
13. Isolasi Kabel 1 Buah 6.000 Rp. 6.000
JUMLAH Rp. 997.000

Demikian surat tagihan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sambas, November 2016

Pimpinan Toko Teratai

JAN MIN

KWITANSI

Nomor : / BOS / 2016

Telah terima dari : Plt.Kepala Sekolah Dasar Negeri 05 Durian Sambas
Banyaknya uang :
Sembilan Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Rupiah
 Untuk keperluan : Pembayaran belanja keperluan sekolah berupa alat tulis kantor dan
barang
habis pakai pada kegiatan BOS tahun anggaran 2016.

Jumlah Rp.
997.000,-

Sambas, November 2016

Yang Menerima

JAN MIN

Disetujui, LunasDibayar
Plt. Kepala SDN 05 Durian Dibukukan OlehBendahara,

Tanggal : November
Sa’adah, S.Pd.SD. 2016 Pahrian, A.Ma.Pd.
NIP 19651224 198502 2 001 NIP 19610308 198501 1 003
No. BKU : / BOS / 2016

TOKO TERATAI
JALAN GUSTI HAMZAH NO. 102 SAMBAS

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini tanggal bulan November tahun dua
ribu enam belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
 I. Nama : JAN MIN
Jabatan : PIMPINAN
Alamat : Jalan Gusti Hamzah No. 102 Sambas
Dalam hal ini sebagai PIHAK PERTAMA atau yang menyerahkan barang
II. Nama : FAZRI APRIZAL, S.Pd
Jabatan : Guru SDN 5 Durian selaku penyimpan barang
SDN 5 Durian Kecamatan Sambas
Dalam hal ini sebagai PIHAK KEDUA atau yang menerima barang
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang berupa alat tulis kantor dan barang habis pakai,
tahun anggaran 2016, kepada PIHAK KEDUA barang tersebut telah diterima dalam keadaan
baik dan cukup, dengan rincian sebagai berikut :
No Jenis Barang Banyaknya Satuan KET
1. Kertas F4 4 Rim Baik
2. Kertas A4 2 Rim Baik
3. Map GOBI 11 Buah Baik
4. Rofil BG 1 Lusin Baik
5. Spidol BG 2 Lusin Baik
6. Double Folio 2 Rim Baik
7. Pen Kenko 1 Lusin Baik
8. Penggaris 30 Cm 10 Buah Baik
9. Lem Kertas 5 Buah Baik
10. Lakban Warna 2 Buah Baik
11. Amplop 90 PPS 2 Kotak Baik
12. Paku Payung 5 Kotak Baik
13. Isolasi Kabel 1 Buah Baik
Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Penyimpan Barang Pimpinan Toko Teratai

FAZRI APRIZAL, S.Pd JAN MIN

Plt. Kepala SDN 05 Durian

Sa’adah, S.Pd.SD.
NIP 19651224 198502 2 001