FORM REKONSILIASI OBAT

Penggunaan obat sebelum admisi : □ Tidak menggunakan obat □ Ya, dengan rincian berikut
Nama Pasien : Tanggal :
No. RM :
Nama Dokter :      

WAKTU PERUBAHAN ATURAN

FREKUENS
NO NAMA OBAT DOSIS CARA PEMAKAIAN PENGGUNAA TINDAK LANJUT PAKAI
I
N TERAKHIR
Jika ada perubahan
1
           
2
           
3
           
4
           
5
           
6
           
7

10
Serah Terima Oleh : Perawat Farmasi Dokter Keluarga Pasien

Nama :

Tanda Tangan :