LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN LAPANGAN TINGKAT DESA

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN KELUARGA (SIDUGA)

BULAN/TAHUN : NAMA :
DESA/KECAMATAN :

I. PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER KB

NO URAIAN RT JUMLAH
1 JUMLAH PUS
JLH PESERTA KB AKTIF
A. IUD
B. MOW
C. MOP
2
D. KONDOM
E. IMPLANT
F. SUNTIK
G. PIL
JLH PUS PESERTA KB
A. HAMIL (H)
3 B. INGIN ANAK SEGERA (IAS)
C. INGIN ANAK DITUNDA (IAT)
D. TIDAK INGIN ANAK LAGI (TIAL)

II. PEMBINAAN KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA

NO URAIAN BKB BKR BKL UPPKS PIK-R
1. Jml kelga yg jadi anggota klp
2. Jml anggota yg aktif hadir
3. Jmlanggota klp berstatus PUS
4. Jml anggota status pus ber KB
5. Jml pertemuan

III. KEGIATAN OPERASONAL DI DESA

NO URAIAN JUMLAH KET
1. Mengikuti rapat koordinasi tingkat desa (rakordesa)
2. Mengikuti pertemuan/sosialisasi/ penyuluhan tingkat desa
3. Melaksanakan penyuluhan kelompok/ rumah ke rumah
4. Menyalurkan alat kontrasepsi pil KB
5. Melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan

IV. KEADAAN ALAT KONTRASEPSI

ALAT SISA AKHIR DITERIMA DIKELUARKAN SISA AKHIR
NO
KONTRASEPSI BULAN LALU BULAN INI BULAN INI BULAN INI
1 PIL
2 KONDOM