PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No. 64 Paguyangan –Kab. Brebes
Telp. ( 0289 ) 432256 Kode Pos 52276

Paguyangan, 29 November 2021

Kepada
Nomor : / Yth. Kepala Desa
Sifat : Penting Se-Kecamatan Paguyangan
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Jadwal Pelaksanaan Musdes Khusus
Verifikasi, Validasi, Finalisasi dan Penetapan
Calon Penerima JPS BLT Dana Desa
BLT 13,14,15 Tahun 2021

Dalam rangka menindaklanjuti Peraturan Menteri Keuangan Nomor

162/PMK.07/2021 tentang perubahan kedua atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor
17/PMK.07/2021 tentang pengelolaan transfer ke daerah dan dana desa tahun 2021
dalam rangka mendukung penanganan pandemic Corona virus desease 2019 (COVID
19) dan dampaknya serta Surat Edaran Bersama nomor 460/6627/SJ dan Nomor 4
Tahun 2021 tentang Optimalisasi Dana Desa Untuk Percepatan Pengentasan
Kemiskinan Ekstrem Melalui Bantuan Langsung Tunai Dana Desa, untuk itu perlu
diadakan Musyawarah Desa Khusus untuk Perkades APBDES setelah perubahan
APBDes dan verifikasi, validasi, Finalisasi dan penetapan Daftar penerima
Manfaat Calon KPM BLT Dana Desa bulan Oktober, November, Desember
(Tambahan BLT 3 Bulan) Tahun 2021. Dalam pelaksanaan Musdes, Kepala Desa
wajib mengundang unsur-unsur sebagai berikut :
1. BPD
2. LPM
3. KPMD
4. Karang Taruna
5. PKK
6. Rumah Desa Sehat
7. RT / RW
8. Tokoh Masyarakat
9. Tokoh Agama
10. Perwakilan KPM
11. Relawan Pendata ( Satgas Covid Desa )
12. Relawan Jogo Tonggo

Demikian untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

CAMAT PAGUYANGAN,

Drs. Husni Pramono, A.P., M.Si

Pembina TK.I
NIP. 19740727 199311 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No. 64 Paguyangan –Kab. Brebes
Telp. ( 0289 ) 432256 Kode Pos 52276

JADWAL PELAKSANAAN
MUSYAWARAH DESA KHUSUS
PENETAPAN PERKADES APBDES SETELAH APBDES PERUBAHAN DAN
PENETAPAN CALON PENERIMA MANFAAT (KPM ) BULAN OKTOBER, NOVEMBER,
DESEMBER BLT TAMBAHAN 13,14,15 KEMISKINAN EKSTREM BLT DANA DESA
TAHUN 2021

No Nama Desa Hari , tanggal Tim Waktu Tempat Tim kecamatan

1 Cilibur Balai Desa Tim Kecamatan
2 Cipetung Balai Desa
3 Kedungoleng Balai Desa
4 Kretek Balai Desa
5 Pagojengan Balai Desa
6 Paguyangan Balai Desa
7 Pakujati Balai Desa
8 Pandansari Balai Desa
9 Ragatunjung Balai Desa
10 Taraban Balai Desa
11 Wanatirta Balai Desa
12 Winduaji Balai Desa

CAMAT PAGUYANGAN,

Drs. Husni Pramono, A.P., M.Si

Pembina TK.I
NIP. 19740727 199311 1 001

Contoh Baner Musdessus

DESA …………. KECAMATAN PAGUYANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN PAGUYANGAN
 KANTOR KEPALA DESA ............................
Alamat :Jln.Raya ............................ No. ….. Desa............................Kec.Paguyangan Kab.Brebes 52276

............................, November 2021

Nomor : …. / Kepada :
Sifat :
Lampiran : 1. Camat Paguyangan
Perihal : Undangan Musdesus Penetapan Perkades 2. Tim PTPD Kec. Paguyangan
Setelah APBDESPerubahan & Penetapan 3. Pendamping Desa
KPM Penerima BLT 13,14,15 Kemiskinan 4. Pendamping Lokal Desa
Ekstrem Tahun 2021 5. Babinsa
6. Babinkabtinmas
7. BPD
8. LPM
9. PKK
10. Posyandu
11. KarangTaruna
12. KPMD
13. RT & RW
14. Tim Relawan / Satgas Covid Desa
15. Tomas
16. Toga
17. Perwakilan KPM
Untuk Bapak / Ibu/
Sdr……………………………..

Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka menindaklanjuti Peraturan Menteri Keuangan Nomor
162/PMK.07/2021 tentang perubahan kedua atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor
17/PMK.07/2021 tentang Pengelolaan Transfer ke Daerah dan Dana Desa Tahun 2021
dalam rangka mendukung penanganan pandemic Corona virus desease 2019 (COVID
19) dan dampaknya serta Surat Edaran Bersama nomor 460/6627/SJ dan Nomor 4
Tahun 2021 tentang Optimalisasi Dana Desa untuk Percepatan Pengentasan
Kemiskinan Ekstrem Melalui Bantuan Langsung Tunai Dana Desa untuk itu perlu
diadakan Musyawarah Desa Khusus untuk Perkades APBDES setelah perubahan dan
Verifikasi, Validasi, Finalisasi dan Penetapan Daftar penerima Manfaat Calon KPM
BLT Dana Desa Bulan Oktober, November, Desember (Tambahan BLT 3 bulan)
Tahun 2021, yang akan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut :

Hari / Tanggal : ……………November 2021

Waktu : 08.30 s,d. 11.30 WIB
Acara : Musdesus Penetapan Perkades Setelah APBDESPerubahan
& Penetapan KPM Penerima BLT 13,14,15 Kemiskinan
Ekstrem Tahun 2021
Tempat : Aula Balai Desa ............................
Catata: : Peserta Rapat Wajib memakai Masker

Demikian undangan ini disampaiakan, atas Kehadirannya disampaikan

terima kasih.

Kepala Desa ............................,

……………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN PAGUYANGAN
 KANTOR KEPALA DESA ............................
Alamat :Jln.Raya ............................ No. ….. Desa............................Kec.Paguyangan Kab.Brebes 52276

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA KHUSUS
Nomor : / BA / / 2021

Dalam rangka menindaklanjuti Peraturan Menteri Keuangan Nomor 162/PMK.07/2021 tentang perubahan kedua
atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 17/PMK.07/2021 tentang pengelolaan transfer ke daerah dan dana
desa tahun 2021 dalam rangka mendukung penanganan pandemic Corona virus desease 2019 (COVID 19) dan
dampaknya serta Surat Edaran Bersama Nomor 460/6627/SJ dan Nomor 4 tahun 2021 Tentang Optimalisasi
Dana Desa Untuk Percepatan Pengentasan Kemiskinan Ekstrem Melalui Bantuan Langsung Tunai Dana Desa,
di Desa………………………….. Kecamatan Paguyangan Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah, maka pada
hari ini :
Hari : ………………………………
Tanggal : November 2021
Waktu : Pukul …….. s.d. …… WIB
Tempat : Aula ……………………………..

Telah dilaksanakan Musyawarah Desa Khusus (Musdessus) dengan agenda :

Penetapan Perkades Setelah APBDES Perubahan & Penetapan KPM Penerima BLT 13,14,15 Kemiskinan
Ekstrem Tahun 2021 yang dihadiri oleh unsur Pemerintah Desa, BPD, LPM, PKK, Karangtaruna, Bumdes dan
Tim Satgas Penanganan Covid-19, RW, RT, Perwakilan Masyarakat Miskin serta unsur lain yang terkait
( Kecamatan, PD, PLD, Bhabinsa, Bhabikamtibmas) sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir (Terlampir)
Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pimpinan Rapat : …………………………………… BPD
Sekretaris / Notulis : …………………………………… Sekretaris
Narasumber : 1. Kepala Desa
2. Camat / Sekcam/ Kasi PMD
3. Pendamping Lokal Desa

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap agenda di atas selanjutnya seluruh peserta Musyawarah
Desa Khusus (Musdessus) menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan
akhir dari Musyawarah Desa Khusus (Musdessus) ini :

1. Forum Musyawarah Desa Khusus (Musdessus) menyepakati bahwa Penetapan Perkades Setelah
APBDESPerubahan & Penetapan KPM Penerima BLT 13,14,15 Kemiskinan Ekstrem Tahun 2021
Bantuan Langsung Tunai (BLT) Dana Desa Desa ............................, Tahun 2021 sebanyak Rp.300.000 (Tiga
Ratus Ribu Rupiah) disalurkan selama 3 (Tiga) bulan Oktober, November, Desember, dengan dibagikan
secara sekaligus dibulan Desember, Jumlah Keluarga Penerima Manfaat (KPM) sebanyak …….. Keluara
Penerima Manfaat (KPM), sebagaimana terlampir, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita
Acara ini

2. Data Jumlah Keluarga Penerima Manfaat (KPM) sebagaimana disebut pada angka 1, selanjutkan akan
dilaporkan kepada Bupati atau Pejabat yang diberi pelimpahan kewenangan oleh Bupati, untuk disahkan
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

............................, ………November 2021

Pimpinan Rapat, Notulis

( …………………….. ) ( ……………..…………. )
Mengetahui,
Kepala Desa ............................

( ………………………………………)
 Mengetahui dan menyetujui,
Wakil dari Peserta Musyawarah Desa Khusus :

No NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

Mengetahui,
Kepala Desa ............................

( ……………………………………… )
 DAFTAR HADIR MUSDES KHUSUS

Hari :
Tanggal : ……………… November 2021
Tempat : Aula Balai Desa …………………….
Acara : Musdes Khusus Penetapan Perkades Setelah APBDES Perubahan & Penetapan
KPM Penerima BLT 13,14,15 Kemiskinan Ekstrem Tahun 2021

No NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1        

2        

3        

4        

5        

6        

7        

8        

9        

10        

11        

12        

13        

14        

15        

16        

17        

18        

19        

20        
No NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

21        

22        

23        

44        

25        

26        

27        

28        

29        

30        

31        

32        

33        

34        

35        

36        

37        

38        

39        

40        

Mengetahui,
Kepala Desa ............................

( ……………………………………. )
 PERATURAN KEPALA DESA ............................
KECAMATAN PAGUYANGAN KABUPATEN BREBES

PERATURAN KEPALA DESA ............................

NOMOR ……. TAHUN 2021

TENTANG
DAFTAR PENERIMA MANFAAT BANTUAN LANGSUNG TUNAI (BLT) DANA DESA
PANDEMI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
UNTUK PENAMBAHAN BLT 13,14,15 KEMISKINAN EKSTREM TAHUN 2021

ATAS RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA

KEPALA DESA ............................,

Menimbang : a. Bahwa penyebaran Corona Virus Disease 2019 ( COVID-19 )

telah berdampak bagi kehidupan sosial, ekonomi dan
kesejahteraan masyarakat Desa;
b. Bahwa berdasarkan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 1 tahun 2020 tentang Kebijakan Keuangan
untuk Penanganan dan Penyebaran Pandemi Corona Virus
Disease 2019 ( COVID -19 ) di Desa melalui Penggunaan Dana
Desa dapat digunakan untuk untuk bantuan langsung tunai
kepada penduduk miskin di Desa, perlu penyesuaian
beberapa ketentuan dalam Peraturan Menteri Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 13
Tahun 2020 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa tahun
2021;
c. Bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor
162/PMK.07/2021tentang perubahan kedua atas peraturan
menteri keuangan nomor 17/PMK.07/2021 tentang
pengelolaan transfer ke daerah dan dana desa tahun 2021
dalam rangka mendukung penanganan pandemic Corona
virus desease 2019 (COVID 19) dan dan dampaknya.
d. Surat edaran bersama Menteri dalam negeri dan menteri
Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan transmigrasi
nomor 460/6627/SJ dan nomor 4 tahun 2021 tentang
optimalisasi dana desa untuk percepatan pengentasan
kemiskinan ekstrem melalui bantuan langsung tunai dana
desa tanggal 26 November 2021.
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf c dan c , perlu menetapkan Peraturan Desa
tentang Penetapan KPM penerima BLT Tambahan 13,14,15
 tahun 2021;
f. Surat Edaran Menteri Desa, Nomor
S.2294/HM.01.03/VIII/2020 perihal Gerakan Setengah Miliar
Masker untuk Desa Aman Covid-19, tanggal 04 Agustus 2020
e. Surat Edaran Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Transmigrasi Nomor 17 Tahun 2020 tentang Percepatan
Dana Desa Tahun 2021
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 66, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4916);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa, sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang
perubahan Kedua atas peraturan pemerintah nomor 43 Tahun
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang Nomor
6 Tahun 2014 tentang Desa.
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 nomor 611;
6. Peraturan Pemerintah pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2020 tentang Kebijakan Keuangan Negara dan
Stabilitas Sistem Keuangan untuk Penanganan Pandemi
Corona Virus Disease 2019 ( COVID-19) dan atau dalam
rangka menghadapi ancaman yang membahayakan
perekonomian nasional dan atau Stabilitas Sistem Keuangan
( Lembaran Negara republik Indonesia tahun 2020 Nomor 87 );
7. Peraturan Menteri Desa, Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi
Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman
Kewenangan Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan
Lokal Berskala Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 158);
8. Peraturan Menteri Desa, Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi
Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman
tata tertib dan mekanisme pengambilan keputusan
Musyawarah desa. (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 159);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 96 Tahun 2017
tentang Tata Cara Kerjasama Desa di bidang Pemerintahan
Desa ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomer
1444).
10 Peraturan Menteri Desa, Pembangunan daerah Tertinggal dan
. Transmigrasi Republik Indonesia nomor 13 tahun 2020
tentang prioritas Penggunaan Dana Desa tahun 2021;
11. Peraturan Menteri keuangan Republik Indonesia Nomor
 222/PMK.07/2020 Tentang Pengelolaan Dana Desa ( Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 nomor 1641).
12 Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia nomor 73
. Tahun 2020 tentang Pengawasan Pengelolaan Keuangan Desa
( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 nomor 1496);
13 Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Derah Tertinggal dan
Transmigrasi Republik Indonesia nomor 21 Tahun 2020
tentang Pedoman umum pembangunan Desa dan
Pemberdayaan Masyarakat Desa ( Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 nomor 1633);
14 Peraturan Menteri Keuangan Nomor
162/PMK.07/2021tentang perubahan kedua atas peraturan
menteri keuangan nomor 17/PMK.07/2021 tentang
pengelolaan transfer ke daerah dan dana desa tahun 2021
dalam rangka mendukung penanganan pandemic Corona
virus desease 2019 (COVID 19) dan dan dampaknya.
15 Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang /
Jasa pemerintah nomor 12 Tahun 2019 tentang pedoman
penyusunan tata cara pengadaan barang / jasa di Desa.
16 Surat Edaran Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Transmigrasi Nomor 8 Tahun 2020 Desa tanggap COViD-
19 dan Penegasan Padat Kayra Tunai Desa.
17 Surat Edaran Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Transmigrasi Nomor 17 Tahun 2020 tentang Percepatan
Dana Desa Tahun 2021
18 Peraturan Gubernur Jawa Tengah nomor 18 Tahun 2018
tentang pedoman pembinaan dan pengawasan Badan Usaha
Milik Desa Provinsi Jawa Tengah ( Berita Daerah Provinsi
Jawa Tengah rtahun 2018 nomor 18);
19 Peraturan Daerah Kabupaten Brebes nomor 3 Tahun 2017
tentang Kewenangan Desa ( Lembaran Daerah Kabupaten
Brebes Tahun 2017 nomor 3 );
20 Peraturan Daerah Kabupaten Brebes nomor 08 Tahun 2020
tentang Anggaran pendapatan Belanja Daerah Kabupaten
Brebes Tahun 2021;
21 Peraturan Bupati Brebes nomor 017 Tahun 2017, tentang
Transfer Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
kepada Desa di Kabupaten Brebes ( Berita Daerah kabupaten
Brebes Tahun 2017 nomor 13 );
22 Peraturan Bupati Brebes nomor 076 Tahun 2018, tentang
Pengelolaan Keuangan Desa ( Berita Daerah Kabupaten Brebes
Tahun 2018 nomor 76);
23 Peraturan Bupati Nomor 19 Tahun 2018 tentang Daftar
kewenangan Desa berdasarkan Hak Asal Usul dan
kewenangan Lokal Berskala Desa.
24 Peraturan Bupati Brebes Nomor 103 Tahun 2020 tentang
penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Brebes Tahun 2021;
 25 Peraturan Bupati Nomor 80 Tahun 2020 tentang Prioritas
Penggunaan Dana Desa Kabupaten Brebes Tahun 2021
26 Peraturan Bupati Nomor 81 Tahun 2020 tentang Tata Cara
Pembagian dan penetapan Rincian Dana Desa setiap Desa di
Kabupaten Bebes Tahun Anggaran 2021
27 Peraturan Kepala Desa ………………….Nomor …………….Tahun
2018, tentang Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul
dan Kewenangan lokal Berskala Desa.
28 Peraturan Kepala Desa ……………………..nomor……………
tahun 2019 tentang Rencana Pembangunan Jangka
menengah Desa ………….. Tahun 2020 – 2025.
29 Peraturan Kepala Desa ……………………..nomor……………
tahun 2020, tentang Rencana Kerja Pemerintah Desa
………….. Tahun 2021.
30 Peraturan Desa ……………………..nomor…………… tahun
2020, tentang Anggaran Pendapatan Belanja Desa Tahun
2021 Desa ………….. Tahun 2021.
31 Peratura Desa ……………………..nomor…………… tahun 2021,
tentang Anggaran Pendapatan Belanja Desa Perubahan Tahun
2021 Desa ………….. Tahun 2021.

Memperhatikan : 1. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor :

222/PMK.07/2020 Tentang Pengelolaan Dana Desa;
2. Permendes Nomor 13 Tahun 2020 Tentang Prioritas
Penggunaan Dana Desa Tahun Anggaran 2021.
3. Surat edaran bersama Menteri dalam negeri dan menteri Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal dan transmigrasi nomor
460/6627/SJ dan nomor 4 tahun 2021 tentang optimalisasi
dana desa untuk percepatan pengentasan kemiskinan ekstrem
melalui bantuan langsung tunai dana desa tanggal 26
November 2021

MEMUTUSKAN

PERATURAN KEPALA DESA ............................ TENTANG

DAFTAR PENERIMA MANFAAT BANTUAN LANGSUNG TUNAI (BLT)
DANA DESA PANDEMI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
Menetapkan UNTUK PENAMBAHAN BLT 13,14,15 KEMISKINAN EKSTREM
TAHUN 2021

Pasal 1
Dalam Peraturan Desa ini yang dimaksud dengan:

1. Desa adalah desa .............................

2. Pemerintah Desa adalah Pemerintah Desa .............................
3. Kepala Desa adalah Kepala Desa .............................
4. Peraturan Kepala Desa adalah peraturan yang ditetapkan oleh kepala Desa dan
bersifat mengatur.
5. Kewenangan Desa adalah kewenangan yang dimiliki Desa meliputi kewenangan
di bidang penyelenggaraan Pemerintahan Desa, pelaksanaan Pembangunan
Desa, Pembinaan Kemasyarakatan Desa, dan Pemberdayaan Masyarakat Desa
berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal usul dan adat istiadat Desa.
6. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, selanjutnya disebut APB Desa, adalah
rencana keuangan tahunan Pemerintahan Desa.
7. Dana Desa adalah dana yang bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja
negara yang diperuntukkan bagi Desa yang ditransfer melalui Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten dan digunakan untuk membiayai
penyelenggaraan Pemerintahan Desa, pelaksanaan pembangunan Desa,
pembinaan kemasyarakatan Desa, dan pemberdayaan masyarakat Desa.
8. Bencana adalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang mengancam dan
mengganggu kehidupan dan penghidupan masyarakat yang disebabkan, baik
oleh faktor alam dan/atau faktor nonalam maupun factor manusia sehingga
mengakibatkan timbulnya korban jiwa manusia, kerusakan lingkungan,
kerugian harta benda, dan dampak psikologis.
9. Bencana non-alam adalah bencana yang diakibatkan oleh peristiwa atau
rangkaian peristiwa nonalam yang antara lain berupa gagal teknologi, gagal
modernisasi, epidemi, dan wabah penyakit.
10. Pandemi Corona Virus Disease (COVID-19) adalah skala penyebaran penyakit
Corona Virus Disease (COVID-19) yang terjadi secara global di seluruh dunia.
11. Bantuan Langsung Tunai Dana Desa yang selanjutnya disingkat BLT Dana Desa
adalah pemberian uang tunai kepada keluarga miskin atau tidak mampu di Desa
yang bersumber dari Dana Desa untuk mengurangi dampak ekonomi akibat
adanya pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).
Pasal 2
(1) Penggunaan Dana Desa diprioritaskan untuk membiayai pelaksanaan kegiatan
di bidang Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa yang bermanfaat
untuk meningkatkan peningkatan kualitas hidup, peningkatan kesejahteraan,
penanggulangan kemiskinan serta peningkatan pelayanan publik.
(2) Prioritas penggunaan Dana Desa sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1)
berupa peningkatan kualitas hidup masyarakat Desa melalui kegiatan pelayanan
sosial dasar.
(3) Kegiatan pelayanan sosial dasar sebagaimana dimaksud pada ayat (2) termasuk
pengadaan, pembangunan, pengembangan, serta pemeliharaan sarana dan
prasarana lingkungan alam untuk penanganan bencana non-alam penanganan
dampak pandemi Corona Virus Disease -19 (COVID-19).

Pasal 3
(1) Penanganan dampak pandemic Corona Virus Disease 19 (COVID-19) yang
dimaksud pada Pasal 2 ayat (3) berupa BLT-Dana Desa kepada keluarga miskin
di Desa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Keluarga miskin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan keluarga yang
kehilangan mata pencaharian atau pekerjaan, belum terdata menerima Program
Keluarga Harapan (PKH), Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT), kartu pra kerja,
yang mempunyai anggota keluarga yang rentan sakit menahun/kronis, Masuk
kategori miskin ekstrem (tidak memiliki jamban, Rumah tidak layah huni,
tidak memiliki sambungan listrik, belum memperoleh bantuan social)

Pasal 4
(1) Relawan Desa melakukan pendataan calon keluarga penerima BLT Dana Desa
sebagai dasar penetapan daftar nama keluarga Penerima BLT-Dana Desa,
dengan memperhatikan Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) dari
Kementerian Sosial dan/atau Dinas Sosial Kabupaten Brebes.
(2) Daftar nama keluarga penerima BLT Dana Desa sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Kepala Desa ini.
(3) Besaran Tambahan BLT-Dana Desa Tahun 2021 ditetapkan sebesar Rp.
300.000,- (Tiga ratus ribu rupiah) dibayarkan secara bersamaan dibulan
 Desember 2021 selama 3 (Tiga) bulan yaitu, Oktober, November, Desember
Tahun 2021, untuk ……. Keluarga Penerima Manfaat (KPM);
(4) Penyaluran BLT-Dana Desa dilaksanakan oleh pemerintah Desa dengan metode
tunai.
Pasal 5
Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya peraturan ini dibebankan
pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Perubahan Tahun Anggaran 2021.

Peraturan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Kepala
Desa ini dalam Berita Desa.
Ditetapkan di : Desa ............................
Pada tanggal : November 2021
Kepala Desa ............................,

……………………………………

Diundangkan di Desa ............................

Pada tanggal, November 2021
Sekretaris Desa ............................

(…………………………………….)

BERITA DESA ............................ TAHUN 2021 NOMOR.... .

 Lampiran : Peraturan Kepala Desa ............................
Nomor : Tahun 2021
Tanggal : ………………… Tahun 2021

DAFTAR KK KELUARGA MISKIN PENERIMA MANFAAT BLT DANA DESA T.A 2021

SDH MENERIMA JPS BLM MENERIMA JPS

KEHILANGAN
No MATA TIDAK SAKIT MS/
NO NAMA NIK ALAMAT Rekening PKH BPNT KP PENCAHARIAN TERDATA KRONIS TMS KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 1 1 NON DTKS
2 1 1 DTKS VALID
3 1 1 NON DTKS
4 1 1 NON DTKS
5 1 1 DTKS VALID
6 1 1 NON DTKS
7 1 1 DTKS VALID
8 1 1 DTKS VALID
9 1 1 NON DTKS
10 1 1 NON DTKS
11 1 1 DTKS VALID
12 1 1 DTKS VALID
13 1 1 NON DTKS
14 1 1 NON DTKS
15 1 1 NON DTKS
16 1 1 NON DTKS
17 1 1 NON DTKS
18 1 1 NON DTKS
19 1 1 NON DTKS
20 1 1 NON DTKS
21 1 1 NON DTKS
22 1 1 NON DTKS
23 1 1 NON DTKS
24 1 1 NON DTKS
25 1 1 NON DTKS
JUMLAH

Brebes, ………………………………… 2021

Mengetahui,
Kepala Desa ............................ Pencatat/Notulis

………………………. ……………………….