I.

Berangkat dari : Resak

(Tempat kedudukan)
Ke : Hotel Selyca Samarinda
Pada tanggal : 21 September 2021
Pimpinan UPT. Puskesmas Resak

Ramiah, SKM
NIP. 19690715 198712 2 002

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintah dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan (03) Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan (03)
Provinsi Kalimantan Timur. Provinsi Kalimantan Timur.

Nurhasanah,SKM.MPH Nurhasanah,SKM.MPH
NIP. 19680311 199003 2 004 NIP. 19680311 199003 2 004
VII. Catatan lain – lain
VIII.PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.