Perihal : Permohonan Perpanjangan Kontrak Sungai Bungo, Desember 2021

Guru Bantu Daerah Kabupaten Kepada

Yth. Bapak Bupati Rokan Hulu
di-
Pasir Pengaraian

Melalui :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan
Olahraga Kabupaten Rokan Hulu
di-
Pasir Pengaraian

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Nurdiana

Tempat / Tanggal Lahir : Kaiti / 26 Oktober 1973
Pendidikan Pada SK : SMA
Pendidikan Terakhir : SMA
Tempat Tugas : SD Negeri 016 Rambah
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kaiti desa Rambah Tengah Barat
Agama : Islam
No Hp : 0853 6664 7322

Dengan ini mengajukan Permohonan Perpanjangan Kontrak Guru Bantu Daerah

Kabupaten Tahun 2022. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak saya lampirkan :
1. Photo Copy SK Guru Bantu Daerah Kabupaten Tahun 2021
2. Surat pernyataan Melaksanakan Tugas dari Kepala Sekolah

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan harapan

agar dapat kiranya Bapak mengabulkannya.

Hormat saya pemohon,

Materai
10.000

Hj. Nurdiana
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS PENDIDIKAN , PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 016 RAMBAH
Jl. Sipogas dusun Sungai Bungo desa Sialang Jaya Email: sdn016rbh@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 421.2/SDN-016-R/ /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mukhlis, S.Pd
Nip : 196405121988041001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina/ IV.A
Jabatan : Kepala SD Negeri 016 Rambah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Hj. Nurdiana
Tempat / Tgl Lahir : Kaiti / 26 Oktober 1973
Alamat : Kaiti, desa Rambah Tengah Barat

Yang tersebut diatas benar menjalankan tugas sebagai Guru Bantu Daerah Kabupaten dari
tanggal 01 Juli 2007 Sampai dengan sekarang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Sungai Bungo, Desember 2021

KEPALA SEKOLAH

MUKHLIS, S.Pd
Nip. 196405121988041001
PERMOHONAN PERPANJANGAN SK GURU BANTU DAERAH (GBD)
KABUPATEN UNTUK TAHUN 2022

NAMA : Hj. NURDIANA

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : KAITI, 26 OKTOBER 1973
PENDIDIKAN DI SK : SMA
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
TEMPAT TUGAS : SD NEGERI 016 RAMBAH
NO HP : 0853 6664 7322