PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
GURU KELAS - GURU MATA PELAJARAN - GURU PRAKTEK

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : REFERA CAHYANI, S.Pd.
(diisi sesuai dengan nama yang tercantum pada SK Pangkat terakhir)
2 NIP :
(diisi sesuai dengan Gr Kelas/Mata Pelajaran/Gr Praktek)
3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
(diisi dengan nama Kabupaten atau Kota, Misalnya Kab.Bogor atau Kota Bogor)
4 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN AGAMA : ISLAM
5 PENDIDIKAN YANG TELAH : S1
(diisi dengan tingkat Pendidikan Terakhir yang tercantum pada SK)
DIPERHITUNGKAN ANGKA : JURUSAN :
KREDITNYA NAMA : TAHUN :
(diisi dengan nama Sekolah atau lembaga Pendidikan terakhir dan lulus, diikuti nama tempt kota sekolah)
6 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT : PEMBINA GOL. IV/ATMT 01 APRIL 2011
NOMOR DAN TANGGAL SK : 823/Kep.454-BKD/2011 TANGGAL 01 APRIL 2011
7 JABATAN / TMT : GURU PEMBINA / TMT 01 APRIL 2014
(diisi sesuai dengan Nama Jabatan Fungsional Guru)
8 MASA KERJA : SESUAI SK 16 tahun 01 bulan SELURUHNYA 30 tahun 09 bulan
(diisi sesuai dgn masa kerja yg tercantum pd SK pangkat terakhir)(MK mulai dr pengangkatan CPNS s.d. sekarang)
9 DIKLAT PENJENJANGAN : PRAJABATAN TAHUN LULUS
(Diklat Penjenjangan terakhir yang diikuti dan lulus, mis.Prajabatan atau ADUM atau yang lainnya)
10 STATUS KEPEGAWAIAN : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH STATUS GURU : GURU KELAS
(diisi dengan Status Kepegawaian terakhir)
11 UNIT KERJA a. NSS : 20.102.02.38.416
b. NAMA :
c. ALAMAT :
d. MULAI TUGAS : BULAN MEI 2008
(Bulan-Tahun mulai melaksanakan tugas disini)
12 a. TUGAS MENGAJAR UTAMA : BAHASA INGGRIS JUMLAH : 28 JAM
(diisi dengan Tugas Utama) (diisi dengan jam setiap minggu))
b. TUGAS LAINNYA : WALI KELAS JUMLAH : -
(diisi dengan Tugas Lainnya selain Tugas Utama) (diisi dengan jam setiap minggu))
13 RUMAH a. JALAN : KP. Caringin Jangkung RT. 01/04
b. KEL/DESA : CIAMPEA UDIK KODE POS : 16620
c.KEC/KAB/KOTA : CIAMPEA KAB : BOGOR TELEPON : -
14 STATUS PERKAWINAN : KAWIN JML TANGGUNGAN : 0 ANAK JML ANAK SELURUHNYA :0
(Kawin, Tidak Kawin, Duda atau Janda) (Jumlah anak dalam Daftar Gaji)
15 MASA PENILAIAN MULAI DARI : 01 - 10 - 2016 Sampai dengan 01 - 04 - 2020 JUMLAH SEMESTER : 8 SEMESTER
(Akhir Masa Penilaian atau Periode Sidang Angka Kredit)

16 REKAPITULASI USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (NILAI PAKLAMA (INPASSING) DAN NILAI USULAN)

NO. UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR LAMA USULAN JUMLAH

NOMOR AGENDA
1 UNSUR UTAMA - - ……………………………
A PENDIDIKAN - - TGL. PENERIMAAN
1. PENDIDIKAN SEKOLAH 50.000 50.000 ……………………………
2. DIKLAT KEDINASAN - PENERIMA BERKAS
B. PBM/PRAKTEK/BP -
C. PENGEMBANGAN PROFESI -
JUMLAH UNSUR UTAMA -
2 UNSUR PENUNJANG -
PBM PRAKTEK - __________________
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - NIP.
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG -

DUPAK Guru Kelas, Mata Pelajaran dan Praktek 1

95
4
184
0
283
0
17.3
17.3
301
 LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :

Instansi : SDN PASIRANGIN 01 Masa penilaian Bulan : Oktober 2016 s.d. Oktober 2021

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama REFERA CAHYANI, S.Pd.
2 NIP -
3 NUPTK -
4 Nomor Seri Kartu Pegawai -
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 28 Mei 1998
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
9 Jabatan
Lama .........TAHUN ......... BULAN
10 Masa Kerja Golongan
Baru .........TAHUN .............BULAN
11 Jenis Guru GURU KELAS IV
12 Unit Kerja SDN PASIRANGIN 01

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/
1)
ijazah/akta
a) Doktor (S-3) 101 200.000 - -
b) Doktor (S-3) dari Magister (S-2) 102 50.000 - -
c) Magister (S-2) 103 150.000 - -
d) Magister (S-2) dari Sarjana (S-1) 104 50.000 1 50.000
e) Sarjana (S-1)/Diploma IV 105 100.000 - -
f) Sarjana (S-1) dari Sarmud / Diploma-III 106 40.000 - -
g) Sarjana (S-1) dari D-II/PGSLA/SGPLB 107 60.000 - -
h) Sarjana (S-1) dari D-I/PGSLTP/SMTA 108 75.000 - -
i) Sarjana Muda/Diploma III 109 60.000 - -
Sarjana Muda/Diploma-III dari Diploma-
j) 110 20.000 - -
II/SGPLB
Sarjana Muda/Diploma-III dari Diploma-
k) 111 35.000 - -
I/PGSLTP

11
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8
l) Diploma-II/PGSLTA/SGPLB 112 40.000 - -
m) Diploma-II/SGPLB dari Diploma-I/PGSLTP 113 15.000 - -
n) Diploma-I/PGSLTP 114 25.000 - -
JUMLAH 50.000

11
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru
ca-lon pegawai negeri sipil/program 201 3.000 - -
induksi
JUMLAH -
B PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
1) Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan
pembela-jaran, mengevaluasi dan menilai
hasil pem-belajaran, menganalisis hasil 301 10.5 4 42
pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
2) Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan
pembim-bingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bim-bingan, menganalisis 302 - - -
hasil bimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan
3) Melaksanakan tugas lain yang relevan
dengan fungsi sekolah/madrasah
Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per
a) 303 - - -
tahun
Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
b) 304 - - -
per tahun
c) Menjadi ketua program keahlian/program
305 - - -
studi atau yang sejenisnya
d) Menjadi kepala perpustakaan 306 - - -
e) Menjadi kepala laboratorium, bengkel,
unit produksi atau yang sejenisnya 307 - - -

f) Menjadi pembimbing khusus pada satuan

pendidikan yang menyelenggarakan
pendidikan inklusi, pendidikan terpadu 308 5% - - ###
atau yang sejenisnya.
g) Menjadi wali kelas 309 5% - ###

Menyusun kurikulum pada satuan

h) 310 5% 119 5.950 ###
pendidikannya
i) Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar. 311 2% - ###

Membimbing guru pemula dalam

j) 312 5% - - ###
program induksi
Membimbing siswa dalam kegiatan
k) 313 2% 119 2.380 ###
ekstrakurikuler
l) Menjadi pembimbing pada penyusunan
publikasi ilmiah dan karya inovatif 314 2% - - ###

m) Melaksanakan pembimbingan pada kelas

yang menjadi tanggungjawabnya (khusus 315 5% 119 5.950 ###
Guru Kelas)

JUMLAH 56.280

11
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8

C PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

1) Melaksanakan pengembangan diri

a) Mengikuti diklat fungsional

1. Lamanya lebih dari 960 jam 401 15 - -

2. Lamanya antara 641 s.d 960 jam 402 9 - -

3. Lamanya antara 481 s.d 640 jam 403 6 - -

4. Lamanya antara 181 s.d 480 jam 404 3 - -

5. Lamanya antara 81 s.d 180 jam 405 2 2 4

6. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 406 1 5 5

b) Kegiatan kolektif guru yang
meningkatkan kompetensi dan/atau
keprofesian guru
1. Lokakarya atau kegiatan bersama
(seperti kelompok kerja guru) untuk
penyusunan perangkat kurikulum dan 407 0.15 -
atau pembelajaran
2. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium
dan diskusi panel)
Menjadi pembahas pada kegiatan
1) 408 0.2 -
ilmiah
Menjadi peserta pada kegiatan
2) 409 0.1 -
ilmiah
3. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai
410 0.1 -
dengan tugas dan kewajiban guru
JUMLAH 9
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
a) Presentasi pada forum ilmiah
1. Menjadi pemrasaran/nara sumber
501 0.200 -
pada seminar atau lokakarya ilmiah
2. Menjadi pemrasaran/nara sumber
502 0.200 -
pada koloqium atau diskusi ilmiah
b) Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil
peneliti-an atau gagasan ilmu pada
bidang pendidikan formal
1. Membuat karya tulis berupa laporan
hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam 503 4.000 -
bentuk buku ber ISBN dan diedarkan
secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.
2. Membuat karya tulis berupa laporan
hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya, 504 3 - -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional
yang terakreditasi.

11
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8
3. Membuat karya tulis berupa laporan
hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya, 505 2 -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.
4. Membuat karya tulis berupa laporan
hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya, 506 1 1 1
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.
4. Membuat karya tulis berupa laporan
hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya, 507 4 3 12
diseminarkan di sekolahnya, disimpan
di perpustakaan.
5. Membuat makalah berupa tinjauan
ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan 508 2 - -
pendidikannya, tidak diterbitkan,
disimpan di perpustakaan.
6. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.

a. Membuat artikel ilmiah populer

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan 509 2.000 - -
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat nasional
b. Membuat artikel ilmiah populer
bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan 510 1.500 -
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat provinsi (koran
daerah).
7. Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.

a. Membuat artikel ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan 511 2.000 - -
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi
b. Membuat artikel ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan 512 1.500 - -
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/ tingkat provinsi.
c. Membuat Artikel Ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan 513 1.000 - -
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/
c) Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman Guru:
sekolah/madrasah dstnya).

11
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Membuat buku pelajaran per
tingkat/buku pendidikan per judul:
a. Buku pelajaran yang lolos
514 6.000 - -
penilaian oleh BSNP
b. Buku pelajaran yang dicetak oleh
515 3.000 - -
penerbit dan ber ISBN
c. Buku pelajaran dicetak oleh
516 1.000 - -
penerbit tetapi belum ber-ISBN.
Membuat modul/diktat pembelajaran
2.
per semester:
a. Digunakan di tingkat Provinsi
dengan pengesahan dari Dinas 517 1.500 - -
Pendidikan Provinsi.
b. Digunakan di tingkat
kota/kabupaten dengan 518 1.000 - -
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten.
c. Digunakan di tingkat
sekolah/madrasah setempat 519 0.500 2 1.000

3. Membuat buku dalam bidang pendidikan:

1) Buku dalam bidang pendidikan
dicetak oleh penerbit dan ber- 520 3.000 -
ISBN.
2) Buku dalam bidang pendidikan
dicetak oleh penerbit tetapi 521 1.500 - -
belum karya
4. Membuat ber-ISBN.
hasil terjemahan yang
dinyatakan oleh kepala 522 1.000 - -
sekolah/madrasah tiap karya.
5. Membuat buku pedoman guru 523 1.500 - -

JUMLAH 155.000
3) Melaksanakan karya inovatif
a) Menemukan teknologi tepatguna
1. Kategori Kompleks 601 4.000 - -
2. Kategori Sederhana 602 2.000 -
b) Menemukan / menciptakan karya seni
1. Kategori kompleks 603 4.000 - -
2. Kategori sederhana 604 2.000 - -
c. Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/ praktikum:
1. Membuat alat pelajaran:
a) Kategori kompleks 605 2.000 - -
b) Kategori sederhana 606 1.000 - -
2. Membuat alat peraga:
a) Kategori kompleks 607 2.000 - -
b) Kategori sederhana 608 1.000 - -
3. Membuat alat praktikum:
a) Kategori kompleks 609 4.000 - -
b) Kategori sederhana 610 2.000 - -
d) Mengikuti Pengembangan Penyusunan
Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya

11
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Mengikuti Kegiatan Penyusunan
Standar/ Pedoman/ Soal dan 611 1.000 - -
sejenisnya pada tingkat nasional.
2. Mengikuti Kegiatan Penyusunan
Standar/ Pedoman/Soal dan 612 1.000 - -
sejenisnya pada tingkat provinsi.

JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA 155.000

II UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS GURU

1) Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
dengan bidang yang diampunya
a) Doktor (S-3) 701 15.000 -
b) Pascasarjana (S-2) 703 10.000 -
c) Sarjana (S-1) / Diploma IV 705 5.000 -
2) Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
a) Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:
1. Membimbing siswa dalam praktik
kerja nyata / praktik industri / 706 0.170 - -
ekstrakurikuler dan yang sejenisnya

2. Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap

proses dan hasil belajar tingkat :
a) Sekolah 707 0.080 4 0.320
b) Nasional 708 0.080 -
Menjadi anggota organisasi profesi,
3.
sebagai:
a) Pengurus aktif 709 1.000 4 4.000
b) Anggota aktif 710 0.750 4 3.000

11
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8

4. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:

1) Pengurus aktif 711 1.000 4 4.000
2) Anggota aktif 712 0.750 4 3.000
5. Menjadi tim penilai angka kredit 713 0.040 - -
6. Menjadi tutor/pelatih/instruktur 714 0.040 - -
3) Perolehan penghargaan/tanda jasa
a) Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya
1. 30 (tiga puluh) tahun 715 3.000 -
2. 20 (dua puluh) tahun 716 2.000 1 2.000
3. 10 (sepuluh) tahun 717 1.000 -
b) Memperoleh Penghargaan/tanda jasa 718 1.000 - -
JUMLAH 10.240

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 10.240

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 165.240

III CATATAN PEJABAT PENGUSUL

Pengawas pembina
Bogor , 19 Pebruari 2021

Pangkat
NIP

IV CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

………………………………….
Tim Penilai I

NIP.
………………………………….
Tim Penilai II

NIP.

V CATATAN KETUA TIM PENILAI

11
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8

……………………………….
Ketua Tim Penilai

NIP.

11