Nomor : KU.01.

02/2/1635/2021 10 September 2021

Lampiran :
Hal : Undangan Uji Coba Kuesioner Keberlangsungan Pelayanan Kesehatan
Esensial (Essenssial Health Services) di Indonesia

Yth. 1. Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Jakarta Timur

2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
5. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bogor
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

di tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan Asessmen Keberlangsungan Pelayanan

Kesehatan Esensial pada masa Pandemi Covid 19 di Indonesia, maka bersama ini kami
memohon kesediaan Saudara untuk menunjuk 4 (empat) Kepala Puskesmas di wilayah
kerja Saudara untuk hadir dalam pertemuan fullday uji coba pengisian kuesioner yang akan
diselenggarakan pada:
hari/Tanggal : Senin-Selasa/13-14 September 2021
waktu : 09.00 – selesai
tempat : Wyndham Casablanca Jakarta
alamat : Jl. Raya Casablanca Kav. 18, RT.4/RW.12, Menteng Dalam, Kec.
Tebet, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12870
agenda : Uji Coba Pengisian Kuesioner dalam rangka pengumpulan data awal

Berikut kami lampirkan instrumen untuk puskesmas. Untuk informasi lebih lanjut
mohon menghubungi dr. Dwidiy (089660564862), Ayu Anita (081286854867). Demikian
surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Ibu, kami ucapkan
terima kasih.

Kepala Pusat Analisis Determinan Kesehatan

dr. Andi Saguni, MA

NIP 197201172000121001

Catatan: Peserta diharapkan membawa laptop masing-masing

 Lampiran Daftar Undangan

Nomor : KU.01.02/2/1635/2021
Tanggal : 10 September 2021

Undangan Daerah:
1. Direktur RSUD Kramat Jati, Jakarta Timur
2. Direktur RSUD Kota Depok
3. Direktur RSUD dr. Chasbullah Abdul Majid, Kota Bekasi
4. Direktur RSUD Kabupaten Bekasi
5. Direktur RSUD Kota Bogor
6. Direktur RSUD Cibinong, Kabupaten Bogor
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi (4 orang)
8. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi (4 orang)
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor (4 orang)
10. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bogor (4 orang)
11. Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok (4 orang)
12. Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Jakarta Timur (4 orang)

Undangan Pusat:
1. Kepala Kantor WHO Indonesia
2. Center for Indonesia's Strategic Development Initiatives (CISDI)
3. Kepala Pusat Litbang Humaniora dan Manajemen Kesehatan
4. Direktur Kesehatan Keluarga, Ditjen Kesehatan Masyarakat
5. Prof. Dr. Dede Anwar Musadad, SKM, M. Kes, Pusat Litbang Humaniora dan
Manajemen Kesehatan
6. Dr. Adang Bachtiar, MPH., DSc., Akademisi Fakultas Kesehatan Masyarakat UI
7. Dr. Puput Oktamianti, SKM, MM, Peneliti FKM UI
8. Eny Juliati, SKM, MKM, Peneliti FKM UI
9. Dr. Rachma Fitriati, M.Si, Peneliti FKM UI
10. Dr. Tri Juni Angkasawati, M.Sc, Pusat Litbang Humaniora dan Manajemen Kesehatan
11. Dr. dr. Harimat Hendarwan, M.Kes, Pusat Litbang SD dan PK
12. dr. Tety Rachmawati, M.Si, Pusat Litbang Humaniora dan Manajemen Kesehatan
13. dr. Yuslely Usman M.Kes, Pusat Litbang Humaniora dan Manajemen Kesehatan
14. Mugeni Sugiharto, SKM, M.Kes, Pusat Litbang Humaniora dan Manajemen Kesehatan
15. Dr. Tita Rosita, MKM, Pusat Litbang Humaniora dan Manajemen Kesehatan
16. Tri Yani, SE, Pusat Litbang Humaniora dan Manajemen Kesehatan
17. Tuti Alawiyah, SE, Pusat Litbang Humaniora dan Manajemen Kesehatan
18. Hendra Tri Widodo, S.Kom, Pusat Litbang Humaniora dan Manajemen Kesehatan
19. Tetrian Widyanto, S.Kom, Pusat Litbang Humaniora dan Manajemen Kesehatan
20. Ahmad Khumaidi Annaja, S.Si, Pusat Litbang Humaniora dan Manajemen Kesehatan
21. Rahmi Amelia, S.Sim Pusat Litbang Humaniora dan Manajemen Kesehatan
22. dr. Susiyo Luchito, MM, Biro Perencanaan dan Anggaran
23. Kartika, SKM, MPH, Biro Perencanaan dan Anggaran
24. Handry Mulyawan, SKM, MPH, Biro Perencanaan dan Anggaran
25. Budi Perdana, S.Kom, MM., MPH, Biro Perencanaan dan Anggaran
26. dr. Monika Saraswati Sitepu, M.Sc, Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer
27. dr. Wing Irawati, Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer
28. Ferdinan Tarigan, SKM, MKM, Biro Kerjasama Luar Negeri
29. Elizabeth Sarah Aryaputri, SKM, MPH, Biro Kerjasama Luar Negeri
30. Tim EHS PADK

Kepala Pusat Analisis Determinan Kesehatan

dr. Andi Saguni, MA

NIP 197201172000121001
 JADWAL KEGIATAN
Uji Coba Kuesioner
Asesmen Kelangsungan Pelayanan Kesehatan Esensial (Essensial Health Services) pada
masa pandemi Covid 19 di Indonesia”
Wyndham Casablanca Jakarta
Senin-Selasa, 13-14 September 2021

KEGIATAN
WAKTU (WIB)
NARASUMBER / MODERATOR
Senin, 13 September 2021
08.30 – 09.00 Registrasi
Pembukaan
Oleh: Kepala Pusat Analisis Determinan Kesehatan
09.00 – 09.30 Pemaparan Konsep Essential Health Services (EHS)
Oleh: Prof. Dr. Dede Anwar Musadad SKM, M.Kes

09.30 – 10.00 Coffee Break

Penyampaian Materi Cara Mengisi Kuesioner
10.00 – 11.00
Oleh: Tim UI
11.00 – 12.00 Praktik Mengisi Kuesioner

12.00 – 13.00 ISHOMA

13.00 – 16.00 Lanjut Praktik Mengisi Kuesioner

Selasa, 14 September 2021

8.30 – 12.00 Evaluasi Hasil Mengisi Kuesioner

09.30 – 10.00 Coffee Break

10.00 – 12.00 Evaluasi Hasil Mengisi Kuesioner

12.00 – 13.00 ISHOMA

13.00 – 15.15 Diskusi dan Tanya Jawab

15.15 – 15.30 Coffee Break

15.30 – 16.00 Penyelesaian Administrasi

 SURVEI CEPAT PELAYANAN KESEHATAN ESENSIAL
PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS)
SELAMA MASA PANDEMI COVID-19

Pelayanan Esensial
Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.01.07.MENKES-413 tentang Pedoman, Pencegahan dan
Pengendalian COVID-19, pelayanan Kesehatan esensial adalah: pelayanan Kesehatan rutin dasar yang
kebutuhannya akan terus di masyarakat dan perlu di prioritaskan keberlanjutannya selama situasi
pandemi.
Pelayanan Kesehatan esensial dalam hal ini dilaksanakan untuk mendukung tercapainya Standar
Pelayanan Minimal Kesehatan melalui Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) esensial maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP)
Pada saat pandemi berlangsung, sistem kesehatan dihadapkan pada tantangan menjaga keseimbangan
antara pemenuhan kebutuhan penanganan pandemi di satu sisi, serta pemenuhan pelayanan kesehatan
rutin di sisi lain. Namun jika kebutuhan pelayanan kesehatan rutin dasar tidak terpenuhi, dikhawatirkan
hal ini dapat menyebabkan peningkatan angka kesakitan dan kematian karena berbagai kondisi
kesehatan lainnya yang sebenarnya bisa dicegah atau diobati. Untuk mengantisipasi hal tersebut, sistem
kesehatan perlu disiapkan supaya dapat beradaptasi untuk memastikan bahwa masyarakat tetap bisa
mendapatkan pelayanan kesehatan yang diperlukan selama wabah berlangsung.

Tujuan Survei Cepat Pelayanan Kesehatan Esensial :

 Mendapatkan gap analisis secara cepat pada setiap Puskesmas di seluruh Kabupaten/Kota,
terkait kapasitas pelayanan untuk pemantauan kelanjutan pelayanan kesehatan esensial selama masa
pandemi.
 Merumuskan intervensi yang akan dilakukan sesuai kebutuhan dalam rangka memperkuat
pelayanan kesehatan esensial serta mendukung program pemulihan Indonesia secara
keseluruhan.

Ruang Lingkup Survei Cepat Pelayanan Kesehatan Esensial

Kuesioner ini mengumpulkan informasi terkait kapasitas tenaga kesehatan, manajemen keuangan fasilitas,
perubahan pada penyediaan dan pemanfaatan pelayanan kesehatan, kapasitas pencegahan dan pengendalian
infeksi (PPI), serta pelayanan kesehatan primer untuk COVID-19. Kuesioner disusun berdasarkan kuesioner yang
telah disusun WHO yang disesuikan dengan situasi/kondisi di Indonesia.

Sasaran Survei Cepat Pelayanan Kesehatan Esensial

Seluruh Puskesmas yang ada di seluruh kabupaten/kota di Indonesia.

Waktu pelaksanaan survei cepat pelayanan Kesehatan esensial

Survei cepat dilaksanakan selama 2 (dua) minggu sejak surat pemberitahuan survei disampaikan.

Metode Pengumpulan Data

Data dikumpulkan melalui kuesioner dalam format elektronik yang diisi oleh seluruh kepala Puskesmas.
Informed Consent
Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Asal Puskesmas :
Jabatan :
Setelah mendapatkan penjelasan tentang maksud dan tujuan serta memahami survei cepat yang
dilakukan dengan judul: Survei Cepat Pelayanan Kesehatan Esensial di Puskesmas Selama Masa
Pandemi COVID-19, dengan ini saya menyatakan kesediaan untuk berperan serta menjadi subjek survei
cepat dan bersedia mengisi kuesioner secara jujur dan sesuai dengan data yang diperlukan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun
Yang Membuat Pernyataan (Responden),

(Nama Terang)
Bagian 1: Identitas dan Deskripsi Puskesmas
Pertanyaan di bagian ini berkaitan dengan identitas dan deskripsi Puskesmas.

No. Pertanyaan Opsi jawaban

1.1 Nama Puskesmas
1.2 Kode Puskesmas
1.3 Alamat Puskesmas
1.4 Nama Desa/Kelurahan (tempat Puskesmas)
1.5 Nama Kecamatan
1.6 Nama Kabupaten/Kota
Nama kepala/pimpinan Puskesmas
1.7 *kepala/pimpinan sebagai
narasumber/responden
1.8 Nomor handphone pimpinan
Alamat email responden atau informan utama
1.9
dan alamat email Puskesmas

Pertanyaan berikut berkaitan dengan pelayanan yang diberikan di fasilitas ini.

No. Pertanyaan Opsi jawaban
1.10 Status Puskesmas 1. BLUD
2. Non BLUD
1.11 Status Akreditasi Puskesmas 1. Paripurna
2. Utama
3. Madya
4. Dasar
5. Belum Terakreditasi
1.12 Status Puskesmas berdasarkan lokasi 1. Biasa
2. Terpencil
3. Sangat Terpencil
Apakah puskesmas menyediakan pelayanan 1. Ya
1.13
rawat inap? 2. Tidak → ke pertanyaan 1.15
Berapa total tempat tidur pasien rawat
1.14 Tempat Tidur (dalam angka)
inap, selain tempat tidur persalinan?
Apakah puskesmas mengoperasikan unit 1. Ya
1.15
gawat darurat 24 jam? 2. Tidak
Bagian 2: Tata Kelola Staf
Pertanyaan di bagian ini berkaitan dengan tata kelola staf dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei-Juli 2021)

No. Pertanyaan Opsi jawaban

2.1 Untuk tiap posisi berikut, sebutkan jumlah total 1. Jumlah staf 2. Jumlah staf 3. Jumlah staf
staf dan jumlah staf yang terdiagnosis terdiagnosis meninggal
terinfeksi COVID-19 COVID-19 akibat COVID-
19
2.1.1 Dokter
2.1.2 Dokter Gigi
2.1.3 Perawat
2.1.4 Bidan
Ahli teknologi laboratorium medik (ATLM / Analis
2.1.5
laboratorium)
Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis
2.1.6
kefarmasian
2.1.7 Nutrisionis
2.1.8 Tenaga sanitasi lingkungan
2.1.9 Tenaga promosi kesehatan/kesehatan masyarakat
Rekam Medik, IT, pranata komputer (Tenaga
2.1.10
sistem informasi kesehatan)
Tenaga administrasi keuangan (non tenaga
2.1.11
kesehatan)
2.1.12 Tenaga ketatausahaan/TU (non tenaga kesehatan)
Pekarya (supir, cleaning service, satpam, tukang
2.1.13
kebun)
2.2 Dalam 3 bulan terakhir (Mei-Juli 2021), apakah 1. Ya
terjadi perubahan jumlah pasien atau pelayanan 2. Tidak – ke pertanyaan 2.5
akibat pandemi COVID-19? (lebih dari 10%
dibandingkan 3 bulan sebelumnya)
2.2.1 Apakah puskesmas menyesuaikan tata kelola/ 1. Ya
pengaturan kembali tenaga kesehatan? 2. Tidak – ke pertanyaan 2.5
2.3 Penyesuaian yang sudah dilakukan: Ya, 3 bulan Ya, Sejak awal Tidak Ada
terakhir (Mei-Juli pandemik Penyesuaian
2021)
2.3.1 Rotasi staf ke unit/tugas lainnya di puskesmas ☐ ☐ ☐
2.3.2 Menambah jam kerja staf paruh waktu ☐ ☐ ☐
2.3.3 Menambah jam lembur staf purnawaktu ☐ ☐ ☐
2.3.4 Merekrut/menerima staf baru ☐ ☐ ☐
2.3.5 Merekrut/menerima relawan ☐ ☐ ☐
2.3.6 Menerima staf sementara dari fasilitas kesehatan ☐ ☐ ☐
lainnya
2.3.7 Penugasan sementara ke fasilitas kesehatan ☐ ☐ ☐
lainnya
2.3.8 Melakukan PHK ☐ ☐ ☐
2.3.9 Merekrut kader ☐ ☐ ☐
2.4 Apakah ada kendala dalam melakukan 1. Ya, sebutkan ……………
penyesuaian tata kelola staf yang sudah 2. Tidak
dilakukan?
2.5 Pelatihan atau dukungan yang diterima staf : 1. Ya 2. Tidak
Pelatihan tentang pencegahan dan pengendalian
2.5.1 ☐ ☐
infeksi (PPI)
2.5.2 Pelatihan tentang penggunaan alat pelindung diri
☐ ☐
(APD) yang benar
 No. Pertanyaan Opsi jawaban
2.5.3 Pelatihan tentang prosedur triase untuk
☐ ☐
manajemen kasus COVID-19
2.5.4 Pelatihan tentang manajemen kedaruratan ☐ ☐
2.5.5 Dukungan kesehatan mental dan psikososial ☐ ☐
2.5.6 Pendampingan terkait PPI ☐ ☐
2.5.7 Pendampingan terkait penggunaan APD yang ☐ ☐
benar
2.5.8 Pendampingan terkait manajemen kasus COVID-
☐ ☐
19
2.5.9 Pelatihan tentang pelayanan kesehatan jarak
☐ ☐
jauh/telemedicine
2.5.10 Pelatihan terkait pelayanan esensial saat ☐ ☐
pandemi
2.6 Apakah ada supervisi/pembinaan dari 1. Ya, sebutkan ……/….. (Bln/Thn)
pemerintah pusat, provinsi, kab/kota selama 2. Tidak
masa pandemik?
Jika iya, sebutkan kapan terakhir disupervisi
Bagian 3: Manajemen Keuangan
Pertanyaan pada bagian ini berkaitan dengan manajemen keuangan selama pandemi COVID-19.
No. Pertanyaan Opsi jawaban
3.1 Apakah puskesmas selama ini menarik biaya kepada 1. Ya
pasien? 2. Tidak – ke pertanyaan 3.5
3.2 Apabila Ya, pelayanan apa yang ditarik biaya dalam 3 1. Ya – hanya pelayanan COVID-19
bulan terakhir (Mei-Juli 2021)? ditarik biaya
2. Ya – hanya pelayanan kesehatan
tertentu selain COVID-19 yang ditarik
biaya
3. Ya – pelayanan COVID-19 dan pelayanan
kesehatan tertentu ditarik biaya
4. Tidak
3.3 Dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei-Juli 2021), 1. Ya
apakah puskesmas menarik biaya pelayanan untuk 2. Tidak, ke 3.5
kelompok rentan tertentu seperti lansia, ibu hamil,
anak-anak, PBI, dsb?
3.4 Dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei-Juli 2021), 1. Ya
apakah puskesmas pernah menaikkan biaya 2. Tidak
perawatan pasien untuk pelayanan tertentu?
3.5. Dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei-Juli 2021), 1. Ya
apakah puskesmas menerima dana tambahan 2. Tidak – ke pertanyaan 3.7
untuk pelayanan kesehatan esensial? 3. Tidak tahu – ke pertanyaan 3.7
3.6 Apabila Ya, dari mana dana tambahan 1. Pemerintah Pusat
pelayanan kesehatan esensial berasal? 2. Pemerintah Provinsi
Pilih jawaban yang sesuai (Jawaban 3. Pemerintah Kab/Kota
boleh lebih dari satu) 4. Pemerintah Desa yang bersumber dari
Dana Desa
5. Masyarakat Setempat
6. LSM/NGO Lokal
7. Organisasi Internasional
8. Swasta
9. Tidak Tahu
3. Lain-Lain, Sebutkan ……………
3.7 Dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei-Juli 2021), 1. Ya
apakah puskesmas menerima dana tambahan 2. Tidak – ke pertanyaan 3.9
untuk pelayanan COVID 19? 3. Tidak tahu – ke pertanyaan 3.9
3.8 Apabila Ya, Dari mana dana tambahan 1. Pemerintah Pusat
untuk pelayanan covid 19 berasal? 2. Pemerintah Provinsi
Pilih jawaban yang sesuai 3. Pemerintah Kab/Kota
(Jawaban boleh lebih dari satu) 4. Pemerintah Desa yang bersumber dari
Dana Desa
5. Masyarakat Setempat
6. LSM/NGO Lokal
7. Organisasi Internasional
8. Swasta
9. Tidak Tahu
10. Lain-Lain, Sebutkan ……………
3.9 Dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei-Juli 2021), 1. Ya
apakah seluruh pegawai (PNS dan Non PNS), 2. Tidak
menerima gaji tepat waktu sesuai dengan jadwal
penggajian?
3.10 Apakah ada pegawai yang bekerja lembur dalam 1. Ya
tiga (3) bulan terakhir (Mei-Juli 2021)? 2. Tidak – ke pertanyaan 3.12
3.11 Apakah seluruh pegawai yang bekerja lembur 1. Ya
No. Pertanyaan Opsi jawaban
dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei-Juli 2021) telah 2. Tidak/Belum
menerima upah lembur? 3. Tidak berlaku, tidak ada upah lembur
untuk staf
3.12 Apakah Pegawai (PNS dan Non PNS) menerima 1. Ya, semua pegawai
tunjangan kinerja? 2. Ya, hanya sebagian pegawai
3. Tidak ada tunjangan kinerja – ke Bagian 4
3.13 Apakah tenaga kesehatan mendapatkan insentif 1. Ya, semua tenaga kesehatan
tenaga kesehatan pelayanan COVID 19? 2. Ya, tidak semua tenaga kesehatan
3. Tidak ada insentif
Bagian 4: Penyediaan dan Pemanfaatan Pelayanan
Pertanyaan di bagian ini berkaitan dengan pelayanan yang diberikan dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei-Juli 2021).
No. Pertanyaan Opsi jawaban
4.1 Apakah Anda mengetahui kondisi kasus COVID-19 di 1. Ya
kabupaten/kota? 2. Tidak
4.2 Apakah puskesmas sempat ditutup sementara 1. Ya
akibat wabah COVID-19? 2. Tidak
4.3 Apakah jam pelayanan puskesmas sempat 1. Ya
mengalami penyesuaian akibat wabah COVID-19? 2. Tidak
4.4 Apakah puskesmas memiliki daftar tetap pelayanan 1. Ya
kesehatan esensial sebelum pandemic COVID-19? 2. Tidak
4.5 Apakah puskesmas menerima daftar pelayanan 1. Ya
kesehatan esensial yang tetap perlu diberikan 2. Tidak
selama pandemic COVID-19?
Untuk pelayanan yang tidak terkait COVID-19,
4.6 1. Ya 2. Tidak
apakah puskesmas menjalankan tindakan berikut?
4.6.1 Mengurangi cakupan/pasien di pelayanan tertentu ☐ ☐
Mengurangi jumlah hari atau jam buka pelayanan
4.6.2 ☐ ☐
tertentu
4.6.3 Menangguhkan/menutup pelayanan tertentu ☐ ☐
Merujuk pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan
4.6.4 ☐ ☐
lainnya
4.6.5 Memprioritaskan penanganan pasien berisiko tinggi ☐ ☐
Memberikan pelayanan lengkap dalam satu kali
4.6.6 ☐ ☐
kunjungan untuk berbagai jenis komorbid
Memberikan konsultasi jarak jauh (misal
4.6.7 ☐ ☐
telemedicine, telekonsultasi)
Memberikan perawatan di rumah untuk pasien
4.6.8 ☐ ☐
tertentu/home care
Memberikan pelayanan registrasi secara online
4.6.9 ☐ ☐
(melalui media aplikasi, wa, sms dan email)
4.6.10 Memberikan resep elektronik (melalui whatsapp, ☐ ☐
sms, dan atau email)
Memberikan resep obat untuk penggunaan jangka
panjang, seperti untuk penyakit tidak menular ☐ ☐
4.6.11
(misalnya obat untuk satu minggu diberikan
menjadi satu bulan)
Menerapkan pendekatan baru dalam pemberian
4.6.12 ☐ ☐
obat (seperti sistem pengantaran obat ke pasien)
4.7 Apakah Puskesmas menerima rujukan pasien 1. Ya
suspek atau terkonfirmasi COVID-19 dengan gejala 2. Tidak
ringan atau tanpa gejala?
4.8 Apakah puskesmas memiliki akses transportasi yang 1. Ya
aman/layak untuk mengirim pasien covid 19 yang 2. Tidak
dirujuk? (semua jenis transportasi darat, air dan
udara)
4.9 Untuk tiap pelayanan berikut, pilih perubahan yang 1. Ya, meningkat
terjadi dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei-Juli 2021). 2. Ya, berkurang
3. Tidak
4. Tidak berlaku, pelayanan tidak diberikan di
puskesmas ini
1 2 3 4
4.9.1 Pelayanan pengobatan umum (misalnya, demam, ☐ ☐ ☐ ☐
nyeri, kelelahan, dan batuk)
No. Pertanyaan Opsi jawaban
4.9.2 Pelayanan keluarga Berencana (KB) ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.3 Pelayanan pemeriksaan kehamilan ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.4 Pelayanan Persalinan ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.5 Pelayanan pasca persalinan ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.6 Pelayanan imunisasi ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.7 Pelayanan kesehatan balita ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.8 Pelayanan kesehatan anak usia pendidikan dasar ☐ ☐ ☐ ☐

4.9.9
Pencegahan, diagnosis, dan pengobatan penyakit ☐ ☐ ☐ ☐
HIV
4.9.10 Deteksi kasus dan pengobatan TBC ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.11 Pencegahan, diagnosis dan pengobatan IMS ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.12 Diagnosis dan pengobatan DBD ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.13 Skrining, diagnosis dan pengobatan DM ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.14 Skrining, diagnosis dan pengobatan Hipertensi ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.15 Pelayanan kesehatan pada orang dengan gangguan ☐ ☐ ☐ ☐
jiwa
4.9.16 Pelayanan kesehatan usia produktif ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.17 Pelayanan kesehatan usia Lanjut ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.18 Skrining, diagnosis dan pengobatan penyakit paru ☐ ☐ ☐ ☐
obstruktif kronis (PPOK)
4.9.19 Skrining kanker leher rahim (IVA) dan atau payudara ☐ ☐ ☐ ☐
(SADANIS)
4.9.20 Diagnosis dan pengobatan gangguan kesehatan ☐ ☐ ☐ ☐
mental (termasuk penyalahgunaan obat-obatan)
4.9.21 Kekerasan oleh pasangan, termasuk kekerasan ☐ ☐ ☐ ☐
seksual – pencegahan dan penanggulangan
4.9.22 Rehabilitasi ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.23 Pelayanan gizi khususnya bagi kelompok rentan ☐ ☐ ☐ ☐
(bumil, penderita KEK, stunting, gizi buruk)
4.9.24 Pelayanan Kesehatan Lingkungan (inspeksi sanitasi ☐ ☐ ☐ ☐
sarana air minum, dll)
4.9.25 Pencegahan, diagnosis, dan pengobatan penyakit ☐ ☐ ☐ ☐
Malaria
4.9.a Apakah terjadi perubahan dalam angka kunjungan 1. Ya, meningkat untuk semua jenis
pasien rawat jalan/poliklinik (selain ke unit gawat pelayanan
darurat) di puskesmas dalam tiga (3) bulan terakhir 2. Ya, berkurang untuk semua jenis
(Mei – Juli 2021) dibandingkan dengan tiga (3) bulan pelayanan – ke pertanyaan 4.11
yang sama pada tahun sebelum pandemi (Mei – Juli 3. Ya, meningkat untuk beberapa jenis
2020? pelayanan tapi, berkurang untuk
sebagian lainnya
4. Tidak ada perubahan untuk semua jenis
pelayanan – ke pertanyaan 4.12
4.10 Apa saja alasan yang mempengaruhi peningkatan 1. Banyak pasien dengan gejala infeksi
angka kunjungan pasien rawat jalan di beberapa saluran pernapasan akut
pelayanan tersebut? 2. Banyak pasien yang dirujuk dari
Pilih semua jawaban yang sesuai (Jawaban boleh fasilitas lain
lebih dari satu) 3. Pasien yang belum tertangani akibat
terganggunya pelayanan sebelum periode
No. Pertanyaan Opsi jawaban
tiga (3) bulan terakhir ini (contoh:
penjadwalan ulang kunjungan pasien)
4. Pemberitahuan kepada masyarakat
mengenai pengaktifan kembali
semua pelayanan yang sempat
dihentikan sementara atau dikurangi
5. Pemberitahuan masyarakat untuk segera
berobat di fasilitas pelayanan kesehatan
jika sakit
6. Lainnya, sebutkan ………….
4.11 Apa saja alasan yang membuat angka kunjungan Alasan dari sisi masyarakat menurut pihak
pasien rawat jalan di beberapa pelayanan Puskemas
berkurang? 1. Perubahan anjuran berobat untuk
Pilih semua jawaban yang sesuai (Jawaban boleh masyarakat dengan penyakit ringan dan
lebih dari satu) perawatan elektif
2. Ketakutan, kecurigaan, dan keraguan
akibat tidak adanya jaminan bahwa
pasien tidak akan terjangkit COVID-19
saat berkunjung ke fasilitas pelayanan
kesehatan
3. Kebijakan karantina wilayah atau arahan
untuk tetap di rumah
4. Pembatasan transportasi umum
5. Lainnya, sebutkan …………
Alasan dari pihak puskesmas menurut pihak
puskesmas
6. Pengurangan kunjungan pelayanan
tertentu
7. Penghentian pemberian pelayanan
tertentu
8. Pengurangan atau perubahan jam
pelayanan
9. Penutupan fasilitas pelayanan kesehatan
10. Stok obat atau bahan habis pakai terbatas
11. Kekurangan staf medis
12. Lainnya, sebutkan ……………
4.12 Apakah ada staf yang bertugas di unit gawat darurat 1. Iya, Lanjutkan ke pertanyaan 4.13.a
selama 24 jam? 2. Tidak, ke pertanyaan 4.14
4.13 Apakah terjadi perubahan kunjungan ke unit gawat 1. Ya, meningkat
darurat untuk masalah yang tidak terkait COVID-19 2. Ya, berkurang
di puskesmas dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei – 3. Tidak
Juli 2021) dibandingkan dengan tiga (3) bulan yang 4. Tidak berlaku, pelayanan tidak diberikan di
sama pada tahun sebelumnya (Mei – Juli 2020) puskesmas ini
1 2 3 4
4.13.1 Kedaruratan umum ☐ ☐ ☐ ☐
4.13.2 Cedera (kecelakaan lalin, kecelakaan akibat kerja, ☐ ☐ ☐ ☐
jatuh, dll, kegiatan yang menimbulkan cedera)
4.13.3 Kondisi akut terkait penyakit tidak menular ☐ ☐ ☐ ☐
(misalnya, infark miokard atau serangan jantung,
aritmia, stroke, ketoasidosis diabetik, asma,
penyakti paru obstruktif kronis, dan kanker)
4.14. Jika ada rawat inap, Berapa rata-rata tingkat hunian 1. persen
tempat tidur (BOR) untuk pelayanan Non COVID-19 2. Tidak ada rawat inap
dalam sebulan terakhir?
Catatan:
No. Pertanyaan Opsi jawaban
Rata-rata tingkat hunian jumlah tempat tidur
pelayanan Non COVID-19 dihitung dari jumlah
tempat tidur yang secara efektif ditempati dalam
durasi sebulan dibagi jumlah tempat tidur yang
tersedia untuk pelayanan kesehatan kuratif yang
dikalikan 30, kemudian hasilnya dikalikan 100.
4.15 Apakah terjadi perubahan jumlah pasien rawat 1. Ya, meningkat
inap di puskesmas dalam tiga (3) bulan terakhir 2. Ya, berkurang
(Mei– Juli 2021) dibandingkan dengan tiga (3) bulan 3. Tidak
yang sama pada tahun sebelum pandemi (Mei – Juli
2020)?
4.16 Apakah terjadi perubahan jumlah pelayanan 1. Ya, meningkat
penanggulangan gawat darurat pra-rumah sakit 2. Ya, berkurang
(seperti ambulans) di puskesmas dalam tiga (3) 3. Tidak
bulan terakhir (Mei– Juli 2021) dibandingkan 4. Tidak berlaku, pelayanan
dengan tiga (3) bulan yang sama pada tahun penanggulangan gawat darurat pra-
sebelum pandemi (Mei – Juli 2020)? rumah sakit tidak ada
4.17 Apakah puskesmas biasanya menyediakan 1. Ya
pelayanan penjangkauan masyarakat/UKBM atau 2. Tidak – ke pertanyaan 4.19
kunjungan ke rumah/home care/PIS-PK?
4.18 Untuk tiap pelayanan penjangkauan berikut, 1. Ya, frekuensi pelayanan meningkat
apakah puskesmas mengubah frekuensi pemberian 2. Ya, frekuensi pelayanan berkurang
pelayanan dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei– Juli 3. Ya, pelayanan ditiadakan
2021) dibandingkan dengan tiga (3) bulan yang 4. Tidak mengubah frekuensi pelayanan
sama pada tahun sebelum pandemi (Mei – Juli 1 2 3 4
2020)?
4.18.1 Imunisasi di Posyandu/Sekolah ☐ ☐ ☐ ☐
4.18.2 Kegiatan penjangkauan terkait DBD termasuk ☐ ☐ ☐ ☐
kampanye gerakan 3M
4.18.3 Puskesmas Keliling ☐ ☐ ☐ ☐
4.18.4 Kunjungan ke rumah/home care/PIS-PK ☐ ☐ ☐ ☐
4.19 Untuk pasien yang melewatkan jadwal rutin 1. Ya
pengobatan yang tidak terkait COVID-19 dalam tiga 2. Tidak – ke pertanyaan 4.21
(3) bulan terakhir, apakah puskesmas telah
menyusun rencana untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada para pasien tersebut?
4.20 Apabila Ya, Apakah puskesmas mendata pasien 1. Ya
yang melewatkan jadwal rutin tersebut? 2. Tidak
4.21 Untuk tiap pelayanan penjangkauan berikut, apakah 1. Ya, terencana dan terlaksana
puskesmas telah menyusun rencana untuk 2. Ya, terencana, tetapi belum terlaksana
memberikan pelayanan kesehatan kepada para 3. Tidak merencanakan
pasien berikut dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei– 4. Tidak berlaku – tidak ada pelayanan yang
Juli 2021) dibandingkan dengan tiga (3) bulan yang diberikan kepada kelompok pasien berikut
sama pada tahun sebelum pandemi (Mei – Juli
1 2 3 4
2020)?
4.21.1 Ibu Hamil ☐ ☐ ☐ ☐
4.21.2 Anak penerima imunisasi rutin ☐ ☐ ☐ ☐
4.21.3 Pasien dengan Diabetes Mellitus (DM) ☐ ☐ ☐ ☐
4.21.4 Pasien dengan Hipertensi ☐ ☐ ☐ ☐
4.21.5 Pasien dengan Tuberkulosis (TBC) ☐ ☐ ☐ ☐
4.21.6 Pasien dengan HIV/AIDS ☐ ☐ ☐ ☐
4.22 Dari skala 1–5, dengan 1 “tidak sama sekali" dan 5 1. Tidak sama sekali
"berpengaruh sangat besar", seberapa besar 2. Sedikit berpengaruh
3. Cukup ber-pengaruh
No. Pertanyaan Opsi jawaban
dampak masalah berikut terhadap gangguan 4. Berpengaruh besar
pelayanan yang timbul? 5. Berpengaruh sangat besar
1 2 3 4
4.22.1 Sumber Daya Manusia ☐ ☐ ☐ ☐
4.22.2 Pembiayaan ☐ ☐ ☐ ☐
4.22.3 Pencegahan dan pengendalian infeksi ☐ ☐ ☐ ☐
4.22.4 Suplai APD ☐ ☐ ☐ ☐
4.22.5 Suplai Oksigen ☐ ☐ ☐ ☐
4.22.6 Suplai obat-obatan ☐ ☐ ☐ ☐
4.22.7 Suplai Alkes (oxymeter, dll) ☐ ☐ ☐ ☐
4.23 Apakah Puskesmas menerima laporan dari jejaring 1. Ya
Puskesmas? 2. Tidak
3. Tidak berlaku karena tidak ada jejaring
puskesmas
4.24 Apakah Puskemas memiliki petunjuk teknis / SOP / 1. Ya
acuan lain dalam menjalankan pelayanan 2. Tidak
Kesehatan esensial?
Bagian 5: Pencegahan dan Pengendalian Infeksi COVID-19 serta Alat Pelindung Diri
Pertanyaan di bagian ini menyangkut pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) selama pandemi COVID-19.
No. Pertanyaan Opsi jawaban
5.1 Apakah ada penanggung jawab atau Tim PPI di 1. Ya
puskesmas? 2. Tidak
5.2 Manakah dari tindakan berikut yang telah 1. Ya 2. Tidak
diterapkan di puskesmas?
5.2.1 Skrining semua pasien dan pengunjung di  ☐
pintu masuk khusus (triase)
5.2.2 Penerapan jaga jarak sedikitnya 1 meter di  ☐
antara pasien dan pengunjung di ruang
tunggu dan ruang rawat inap
5.2.3 Pemasangan instruksi tentang praktik cuci  ☐
tangan serta etika batuk dan bersin untuk
pasien dan pengunjung
5.2.4 Skrining dan triase pasien/pengunjung terkait  ☐
suspect infeksi COVID-19 menggunakan
pedoman dari Kementerian Kesehatan
5.2.5 Area isolasi untuk COVID-19 terpisah dari area  ☐
selain untuk COVID-19
5.2.6 Pintu masuk khusus untuk pemeriksaan staf  ☐
5.2.7 Fasilitas cuci tangan di semua titik pemberian  ☐
pelayanan kesehatan
5.2.8 Penggunaan APD oleh staf  ☐
5.2.9 Pembersihan dan disinfeksi lingkungan  ☐
5.3 Manakah dari SOP PPI berikut yang tersedia? 1. Ya, Ada 2. Tidak Ada
5.3.1 Pemeriksaan tanda dan gejala COVID-19  ☐
5.3.2 Pengelolaan kasus suspek/terkonfirmasi COVID-  ☐
19
5.3.3 Penggunaan APD  ☐
5.3.4 Pengawasan COVID-19 untuk tenaga kesehatan  ☐
5.3.5 Pemulasaraan jenazah  ☐
5.4 Apakah puskesmas biasanya menyediakan APD 1. Ya
untuk staf puskesmas (nakes dan non nakes) ? 2. Tidak – ke Bagian 6
5.5 Apakah APD , saat ini tersedia bagi tiap staf 1. Saat ini tersedia bagi semua tenaga kesehatan
yang diwajibkan untuk menggunakannya sesuai 2. Saat ini tersedia hanya bagi sebagian tenaga
dengan pedoman yang berlaku? kesehatan
3. Saat ini tidak tersedia bagi tenaga kesehatan
1 2 3
5.5.1 Baju pelindung /gown  ☐ ☐
5.5.2 Sarung tangan pemeriksaan  ☐ ☐
5.5.3 Kacamata pelindung  ☐ ☐
5.5.4 Pelindung wajah  ☐ ☐
5.5.5 Masker pernapasan (N95 atau FFP2)  ☐ ☐
5.5.6 Masker medis/bedah  ☐ ☐
5.5.7 Cup penutup kepala medis  ☐ ☐
5.6 Apakah puskesmas melakukan pengelolaan 1. Ya
limbah APD? 2. Tidak
 No. Pertanyaan Opsi jawaban
3. Ya, kerjasama dengan pihak ketiga
5.7 Apakah puskesmas memberikan sumbangan 1. Ya
APD bagi jaringan (Pustu & Pusling, polindes) 2. Tidak

Bagian 6: Manajemen Kasus Suspek dan Terkonfirmasi COVID-19 di Puskesmas

Pertanyaan di bagian ini menyangkut pengelolaan pasien dengan kasus suspek atau terkonfirmasi COVID-19.
No. Pertanyaan Opsi jawaban
6.1 Apakah puskesmas memiliki petugas atau tim 1. Ya
yang bertanggung jawab untuk koordinasi 2. Tidak – ke pertanyaan 6.3
pelayanan COVID-19?
6.2 Apakah petugas atau tim memiliki standar operasi 1. Ya
prosedur (SOP) terkait pelayanan COVID-19? 2. Tidak
(termasuk SOP yang dikeluarkan oleh Kemenkes,
Provinsi, dan Kabupaten, dll, dan tidak harus dalam
bentuk fisik)
6.3 Apakah tersedia kebijakan pemda setempat dalam 1. Ya
penggunaan RDT Antigen untuk diagnosis COVID-19 2. Tidak
6.4 Apakah puskesmas melaksanakan pengambilan 1. Ya
specimen/swab COVID-19? 2. Tidak – ke pertanyaan 6.7
6.5 Apakah puskesmas melaksanakan pemeriksaan 1. Ya, PCR – ke pertanyaan 6.7
specimen/swab COVID-19 di tempat? 2. Ya, RDT Antigen – ke pertanyaan 6.7
3. Ya, PCR & RDT Antigen – ke pertanyaan 6.7
4. Tidak
6.6 Apakah ada sistem transportasi 1. Ya
pengiriman sampel dari puskesmas ke 2. Tidak
laboratorium rujukan?
6.7 Apakah puskesmas pernah memeriksa pasien 1. Ya
suspek COVID-19 dalam 3 bulan terakhir (Mei-Juli 2. Tidak – ke pertanyaan 6.9
2021)?
6.8 Manakah dari hal-hal berikut yang sudah dilakukan 1. Ya 2. Tidak
untuk mengelola kasus suspek COVID-19?
6.8.1 Memberikan konsultasi pasien di ruangan terpisah ☐ ☐
6.8.2 Mengecek gejala COVID-19 ☐ ☐
6.8.3 Mengukur saturasi O2 dengan oksimeter ☐ ☐
6.8.4 Merujuk pasien ke rumah sakit ☐ ☐
6.8.5 Melakukan tes diagnostik/pemeriksaan ☐ ☐
laboratorium
6.8.6 Menginstruksikan pasien dengan gejala ringan ☐ ☐
untuk melakukan isolasi/karantina mandiri di
rumah atau terpusat (isoter)
6.8.7 Menyediakan telekonsultasi dengan pasien sebelum ☐ ☐
kunjungan ke puskesmas
6.9 Manakah dari hal-hal berikut ini yang dilakukan 1. Ya 2. Tidak
untuk mengelola pasien COVID-19 dengan gejala
ringan atau tanpa gejala selama isolasi mandiri
atau isoter?
6.9.1 Menyediakan konsultasi jarak jauh (lewat telepon, ☐ ☐
panggilan video, atau pesan teks)
6.9.2 Mengunjungi pasien di rumah/home care/isoter ☐ ☐
6.9.3 Apakah puskesmas mengeluarkan surat keterangan ☐ ☐
 No. Pertanyaan Opsi jawaban
selesai isoman
6.9.4 Memberikan edukasi kepada anggota keluarga ☐ ☐
pasien yang melakukan isolasi/karantina
mandiri/isoter
6.10 Apakah puskesmas memiliki SOP terkini untuk 1. Ya, dari Kemenkes
manajemen kasus COVID-19 tanpa gejala atau 2. Ya, dari Dinas Kesehatan Provinsi
bergejala ringan, termasuk untuk rujukan? 3. Ya, dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(termasuk SOP yang dikeluarkan oleh Kemenkes, 4. Ya, dari WHO
Provinsi, dan Kabupaten, dll, dan tidak harus 5. Ya, dari Asosiasi Profesi, termasuk
dalam bentuk fisik) media profesi atau jurnal akademis
Pilih jawaban yang tepat; boleh pilih lebih dari 6. Tidak
satu
6.11 Apakah puskesmas memiliki sarana transportasi 1. Ya
untuk merujuk pasien covid 19? 2. Tidak
6.12 Apakah puskesmas melakukan pelacakan kontak 1. Ya
erat saat kasus positif teridentifikasi di 2. Tidak
puskesmas?
6.13 Apakah ada anggota staf puskesmas yang telah 1. Ya
menerima pelatihan tentang pelacakan kontak 2. Tidak
erat?
Bagian 7: Ketersediaan Obat Esensial
Pertanyaan di bagian ini menyangkut ketersediaan obat-obatan dan perlengkapan medis tertentu dalam
waktu 3 bulan terakhir (Mei-Juli 2021)
No. Pertanyaan Opsi jawaban
7.1 Manakah dari obat berikut yang tersedia 3 bulan 1. Tersedia dan 2. Tersedia tapi 3. Tidak tersedia
terakhir (Mei-Juli 2021)? (baik obat generik atau mencukupi tidak mencukupi
paten)
7.1.1 Apakah Puskesmas memiliki persediaan obat ☐ ☐ ☐
untuk pelayanan esensial?
7.1.2 Apakah Puskesmas memiliki persediaan obat ☐ ☐ ☐
COVID 19 (termasuk suplemen)?
7.1.3 Apakah Puskesmas memiliki persediaan vaksin ☐ ☐ ☐
imunisasi dasar
7.1.4 Apakah Puskesmas memiliki persediaan vaksin ☐ ☐ ☐
COVID 19
7.2 Apakah oksigen tersedia di Puskemas 3 bulan terakhir? 1. Ya 2. Tidak, ke 7.3
7.2.1 Oksigen yang tersedia di puskesmas dalam 1. Sentral
bentuk: 2. Tabung
Pilih jawaban yang sesuai (Jawaban boleh lebih 3. Alat konsentrator
dari satu)
7.2.2 Apakah persediaan oksigen mudah didapatkan 1. Ya, tersedia kapan saja dibutuhkan/tersedia
dalam 3 bulan terakhir (Mei-Juli 2021)? saat pemesanan
2. Ya, tetapi perlu waktu tunggu untuk tersedia
3. Tidak, karena pernah mengalami kekosongan
oksigen di puskesmas
4. Tidak tahu
7.3 Dalam 3 bulan terakhir (Mei-Juli 2021), apakah 1. Ya
kemampuan puskesmas untuk menyediakan 2. Tidak
pelayanan tertentu terganggu akibat kehabisan
suplai/logistik medis?
7.4 Apakah Puksemas memberikan dukungan obat 1. Ya
esensial di jaringan dan jejaring puskesmas? 2. Tidak
Bagian 8: Ketersediaan Pelayanan Diagnostik
Pertanyaan di bagian ini menyangkut ketersediaan pelayanan dan perlengkapan laboratorium
No. Pertanyaan Opsi jawaban
8.1 Apakah puskesmas melakukan tes diagnostik untuk Ya Tidak
sampel menggunakan peralatan laboratorium atau
RDT (Rapid Diagnostic Test)untuk test berikut?
8.1.1 Malaria ☐ ☐
8.1.2 Gula darah ☐ ☐
8.1.3 Gula urin ☐ ☐
8.1.4 Protein urin ☐ ☐
8.1.5 Tes urin untuk kehamilan ☐ ☐
8.1.6 Human immunodeficiency virus (HIV) ☐ ☐
8.1.7 Tuberkulosis ☐ ☐
8.1.8 Hemoglobin ☐ ☐
8.1.9 Pemeriksaan golongan darah ☐ ☐
8.1.10 Kreatinin darah ☐ ☐
8.2 Apakah puskesmas melakukan pemeriksaan Rontgen Ya Tidak
8.3. Apakah puskesmas melakukan pemeriksaan USG Ya Tidak
8.4 Apakah Puskesmas memberikan dukungan Ya Tidak
ketersediaan pelayanan diagnostic bagi jaringan atau
jejaring puskesmas?
Bagian 9: Kesiapan Imunisasi
Pertanyaan di bagian ini menyangkut kemampuan untuk menyediakan pelayanan imunisasi dasar.
No. Pertanyaan Opsi jawaban
9.1 Apakah puskesmas memberikan 1. Ya
pelayanan imunisasi untuk balita? 2. Tidak
9.2 Apakah puskesmas memberikan pelayanan 1. Ya
imunisasi selain balita? 2. Tidak, bagian 10
9.3 Apakah puskesmas saat ini memiliki lemari 1. Ya, berfungsi
pendingin penyimpan vaksin? Jika ya, apakah 2. Ya, tapi tidak berfungsi
berfungsi? 3. Tidak – ke pertanyaan 9.5
Jika ada sejumlah lemari pendingin
penyimpan vaksin, pilih "ya, berfungsi"
apabila ada sedikitnya satu yang berfungsi.
9.4 Apakah puskesmas saat ini memiliki 1. Ya, berfungsi
pencatat/perekam suhu untuk lemari 2. Ya, tapi tidak berfungsi
pendingin penyimpanan vaksin? Jika ya, apakah 3. Tidak
berfungsi?
Jika ada sejumlah pencatat/perekam suhu,
pilih "ya, berfungsi" apabila ada sedikitnya
satu yang berfungsi.
9.5 Apakah puskesmas saat ini memiliki kotak 1. Ya
pendingin/vaccine carrier? 2. Tidak – ke pertanyaan 9.9
9.6 Berapa banyak kotak pendingin/vaccine carrier kotak pendingin (isi dengan angka)
yang dimiliki oleh puskesmas?
9.7 Apakah puskesmas memiliki satu set pack 1. Ya, satu set pack es/cold pack untuk semua kotak
es/cold pack untuk masing-masing kotak pendingin/vaccine carrier
pendingin/vaccine carrier? 2. Ya, satu set pack es/cold pack hanya untuk
beberapa kotak pendingin/vaccine carrier
3. Tidak
9.8 Dalam satu hari, berapa banyak pack 1. Seluruh pack es/cold pack di puskesmas
es/cold pack untuk kotak pendingin/vaccine 2. Hanya beberapa pack es/cold pack di puskesmas
carrier 3. Nihil – tidak ada pack es/cold pack
dan/atau yang dapat didinginkan oleh 4. Nihil – tidak ada lemari pendingin yang berfungsi
puskesmas?
9.9 Apakah puskesmas memiliki wadah limbah 1. Ya
benda tajam (safety boxes) 2. Tidak
9.10 Apakah Puskesmas melibatkan jaringan, 1. Ya
jejaring dan kader dalam implementasi 2. Tidak
vaksinasi COVID-19?
 Bagian 10: Infrastruktur Puskesmas
Pertanyaan di bagian ini menyangkut infrastruktur puskesmas.
No. Pertanyaan Opsi jawaban
10.1 Apakah puskesmas pernah mengalami 1. Ya – selama 1 minggu atau kurang
penutupan dikarenakan gangguan 2. Ya – selama lebih dari 1 minggu, tetapi kurang dari 4
infrastruktur (gangguan listrik, air, bangunan, minggu
bencana alam, dll) dalam 3 bulan terakhir 3. Ya – selama 4 minggu atau lebih
(Mei-Juli 2021)? 4. Tidak
10.2 Sebutkan penyebab gangguan: 1. Pasokan listrik
Jawaban lebih dari satu 2. Pasokan air
3. Bencana Alam
4. Kerusakan bangunan
5. Lainnya, mohon sebutkan
10.3 Apa sumber utama tenaga listrik di 1. Jaringan listrik/PLN
puskesmas? 2. Generator
3. Tenaga surya
4. Tidak ada sumber listrik
5. Lainnya, mohon sebutkan
10.4 Apakah terjadi pemadaman listrik dalam 7 1. Ya
hari terakhir (pekan terakhir Juli 2021)? 2. Tidak – ke pertanyaan 10.6
10.5 Berapa jam pemadaman listrik terjadi? ……. jam
(Maksimal 168 jam)
10.6 Apa sumber utama air di puskesmas? 1. PDAM
Jawaban lebih dari satu 2. Sumur
3. Air hujan
4. Air permukaan (danau, sungai atau kali)
5. Lainnya, sebutkan:
10.6 Dalam 7 hari terakhir (pekan terakhir Juli 1. Ya
2021), pernahkah puskesmas tidak ada air? 2. Tidak – ke pertanyaan 10.8
10.7 Berapa jam air tidak tersedia di puskesmas ? ……… jam
10.8 Dalam 7 hari terakhir (pekan terakhir Juli 1. Ya
2021), pernahkah layanan telepon baik 2. Tidak – ke pertanyaan 10.10
jaringan telepon atau HP tidak berfungsi?
10.9 Berapa jam pelayanan telepon tidak ……… jam
berfungsi?
10.10 Apakah ada insinerator yang berfungsi 1. Ya
untuk pembuangan limbah medis? 2. Tidak
3. Ya, kerjasama dengan pihak ketiga
10.11 Apakah di Puskemas tersedia PC/komputer 1. Ya
yang berfungsi? 2. Tidak
10.12 Apakah di Puskemas tersedia jaringan 1. Ya, lancar
internet? 2. Ya, tidak lancar
3. Tidak tersedia

Jika ada pertanyaan mengenai kuesioner ini, mohon Jika ada pertanyaan mengenai kuesioner ini, mohon hubungi
Eny Juliati, SKM, MKM (HP. 08128351784) atau Tetrian Widyanto, S.Kom (HP. 082227187646)

19