Pusk. Simpang Dolok
Pusk. Simpang Dolok
2019
Dengan ini kami mintakan barang untuk kebutuhan Pusk. Simpang Dolok sebagai berikut :
1 2 3 4 5
1 Paket Pedoman SDIDTK KIT 2 Paket APBN Direktorat KES.KLG Thn 2019
Demikian permintaan ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
…………………………………………
NIP.
22,600.00
DAERAH/SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BATU BARA NO :………………..
Harap dikeluarkan dari gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar di bawah ini untuk Pusk. Simpang Dolok
Berdasarkan surat No
1 2 3 4 5 6
TOTAL 45,200
Tanggal
Tanggal Barang
N Penyerahan Jumlah Jumlah Harga
Diterima dari Nama dan Kode Barang Satuan Barang Huruf
O Barang Menurut (angka) (Rp)
Gudang
Permintaan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 ### ### Paket Pedoman SDIDTK KIT Paket 2 Empat ratus lima puluh 45,200
Total 45,200
MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BATU BARA
Pada Hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, telah
dilakukan serah terima barang dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua.
Harga Satuan
NO Banyaknya Nama Barang Jumlah (Rp) Keterangan
(Rp)
1 2 3 4 5 6
TOTAL 384,318
Demikian barang tersebut dicantumkan dan diserahkan dalam keadaan baik setelah dilakukan pemeriksaan dan
disetujui oleh pihak yang menerima dan segala resiko atau kerusakan setelah Berita Acara Terima tersebut
ditandatangani adalah menjadi resiko yang menerima.
NIP.
Hp.