Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

Lampiran I

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU

RUANG RAWAT : Puskesmas Megang

TANGGAL DIRAWAT :-

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny.L (P) (L/P)
Tanggal pengkajian : 29 November 2021
Umur : 57 Tahun
RM No. : -
Informan : Klien dan Status Klien

II. ALASAN MASUK

Keluarga klien mengatakan klien sering menyendiri, sulit berkomunikasi,
mengelu hidup tidak berguna.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

√ Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya

berhasil √ kurang berhasil Tidak berhasil

3. Pelaku/ Usia Korban/Usia Saksi/usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Tindakan kriminal

1
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

Jelaskan no. 1, 2, 3 : Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa

selama 20 tahun yang lalu pernah di rawat di RSJ Ernaldi Bahaar dan pulang
kerumah dalam keadaan tenang, pernah dibawa ke Dinas Sosial Kota
Lubuklinggau dan Panti Werdha Lubuklinggau. Bermula klien mengalami
depresi karena klien ingin melanjutkan studi kedokteraan namun kendala
masalah biaya, kemudian klien mencari biaya tambahan untuk bekerja namun
ketika sudah terkumpul biaya untuk melanjutkan kuliah, uang klien dicopet oleh
orang tidak dikenal, dari kejadian tersebut klien mengalami depresi berat
sehingga klien mengalami gangguan jiwa, sering menyendiri, tidak mau
berkomunikasi dengan orang lain, dan tidak mampu merawat diri.
Di rumah klien tidak rutin minum obat sehingga timbul gejala-gejala seperti
diatas Keluarga klien mengatakan klien sering menyendiri, sulit berkomunikasi,
mengeluh hidup tidak berguna. Keluarga klien ada yang mengalami gangguan
jiwa yaitu kakak kandung klien.

Masalah keperawatan : Gangguan Konsep Diri:Harga Diri Rendah

Kronis

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

√ ya Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

Kakak Klien (Tn.S) Penderita Pernah di rawat di RSJ Ernaldi
mengungkapka Bahar, dan sekarang tidak
n sesuatu yang minum obat
diyakininya
(tentang
keadaan
dirinya)
berulang kali
secara
berlebihan
tetapi tidak
sesuai
kenyataan

Masalah keperawatan : Ada masalah keperawatan pada anggota keluarga

Tn.S yaitu Waham Kebesaran

2
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

5. Pengalaman masa lalu yang Tidak menyenangkan:

Masalah keperawatan :Klien ingin melanjutkan studi kedokteraan

namun kendala masalah biaya, kemudian klien
mencari biaya tambahan untuk bekerja namun
ketika sudah terkumpul biaya untuk
melanjutkan kuliah, uang klien diambil oleh
orang tidak dikenal.

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD :130/90 mmHg P : 86 x/m T :36,6 C RR:21 x/m
2. Ukur : TB :155 cm BB :60 kg

3. Keluhan fisik : √ ya Tidak

Jelaskan
:Klien mengalami keluhan fisik nyeri pada kaki dan nyeri pada
gigi
Masalah keperawatan : Ada masalah keperawatan pada fisik klien yaitu
nyeri akut

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
X X X X

X X X X X X

Keterangan:

:laki-laki

:perempuan

:klien

---------- :tinggal dalam satu rumah

X :Meninggal

3
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

Jelaskan :Klien adalah anak kedua dari 3 saudara yang

Masalah keperawatan
tinggal bersama kakak klien dan adik klien di
rumah. Keluarga klien ada yang mengalami
gangguan jiwa yaitu adik klien (Tn.S).
: Ada masalah keperawatan pada Keluarga klien ,
keluarga klien ada yang pernah mengalami
gangguan jiwa Tn.S dengan gangguan jiwa waham

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien menyukai seluruh tubuhnya dan tidak ada
yang cacat
b. Identitas diri :Klien mengatakan bahwa dirinya perempuan,
belum menikah dan belum bekerja
c. peran diri :Klien mengatakan didalam keluarganya berperan
sebagai anak kedua dari 3 bersaudara
d. Ideal diri :Klien ingin sembuh total, tidak ingin kambuh
kembali dan ingin segera menikah
e. Harga diri :Klien mengatakan merasa malu pada orang lain
karena malu gagal tidak berkuliah di kedokteraan
Masalah keperawatan :Harga Diri Rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :Klien menganggap bahwa keluarganya adalah
orang yang sangat berati dalam hidupnya, terutama
kakak dan adik klien
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :klien tidak mengikuti
kegiatan di kelompok masyarakat, klien sering
menyendiri di rumah klien, kadang klien sehari-
hari berkeliling ke Pasar setiap harinya mencari
barang rongsokan
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: ada hambatan klien
dalam berhubungan dengan orang lain yaitu klien
tidak mau bercakap-cakap dengan orang lain
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
b. Kegiatan ibadah
Masalah keperawatan
:Klien beragama islam dan yakin dengan
agamanya
:Klien jarang melakukan ibadah di rumah
:Tidak ada masalalah keperawatan pada distres
spritual klien

4
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
√ Tidak rapi
√ Penggunaan pakaian tdk sesuai

Cara berpakaian seperti biasanya

Jelaskan :Klien berpakaian tidak rapi dan tidak sesuia pada

umum nya
Masalah keperawatan :Ada masalah keperawatan defisit perawatan diri
pada klien

2. Pembicaraan

Cepat Apatis
√
Keras Lambat

Gagap Membisu
√
Tidak mampu memulai pembicaraan Inkoheren

Jelaskan : Klien tidak mampu memulai pembicaraan, klien

berbicara lambat
Masalah keperawatan : Ada masalah keperawatan Harga Diri Rendah
pada klien

3. Aktifitas motorik
√
Lesu Tik

Tegang
Grimase

Gelisah Tremor

Agitasi Konvulsif

Jelaskan :Klien tampak lesu dan mengantuk

Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

5
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

4. Alam Perasaan

√ Sedih Khawatir

Ketakutan √ Putus asa

Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien merasa sedih dan putus asa dengan masa

lalu nya
Masalah keperawatan :Harga Diri Rendah

5. Afek

Datar √ Labil

Tumpul Tdk sesuai

Jelaskan :Efek wajah klien labil selalu berubah ubah

tergantung suasana hati klien terkadang (merasa
sedih, senang)
Masalah keperawatan : -

6. Interaksi selama wawancara

√
Bermusuhan Kontak mata kurang

√ Tidak kooperatif Defensif

Mudah tersinggung Curiga

Jelaskan :Klien tidak kooperatif saat wawancara dan saat

diajak berkomunikasi kontak mata mata kurang
Masalah keperawatan :Harga Diri Rendah

7. Persepsi

Pendengaran Pengecapan

Penglihatan Penghiduan

Perabaan

6
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

Jelaskan :-
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

8. Proses pikir

Sirkumtasial Flight of ideas

√
Tangensial Blocking

Pengulangan pembicaraan Kehilangan asosiasi

Jelaskan :Klien mampu menjawab apa yang ditanya oleh

perawat dengan jelas
Masalah keperawatan :-

9. Isi pikir

Obsesi Depersonalisasi

Fobia Ide yang terkait

Hipokondria Pikiran magis

Waham

Agama Curiga

Somatik Nihilistik

Kebesaran Sisip fikir

Siar fikir Kontrol fikir

Jelaskan :Klien tidak mengalami waham dan isi pikir klien

labil
Masalah keperawatan :-

10. Tingkat kesadaran

√ Bingung Disorientasi waktu

Sedasi Disorientasi org

Stupor Disorient tempat

7
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

Jelaskan : Tingkat kesadaran klien bingung.

Masalah keperawatan :

11. Memori

G3 daya ingat jangka panjang G3 G3 daya ingat saat ini

√ G3 daya ingat jangka pendek Konfabulasi

Jelaskan : Klien tidak mampu menceritakan kejadian di

masa lalu dan yang baru terjadi
Masalah keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tidak mampu berkonsentrasi Mudah beralih

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Klien mampu berkonsenterasi dalam perhitungan

sederhana tanpa bantuan orang lain
Masalah keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Klien dapat membedakan hal yang baik dan yang

buruk (mampu melakukan penilaian).
Masalah keperawatan :

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan : Klien tidak mengingkari penyakit yang diderita,

klien mengetahui bahwa dia sedang sakit dan
pernah dirawat di rumah sakit jiwa
Masalah keperawatan :

8
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
√ Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/ BAK
√ Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi
√ Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias
√ Bantuan minimal Bantuan total

5. istirahat dan tidur

√ Tidur siang lamanya :tidak tentu
√ Tidur malam lamanya :tidak tentu

Kegiatan sebelum /sesudah tidur

6. Pengunaan obat
√
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan √ ya Tidak

Perawatan pendukung √ ya Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

√
Mempersiapkan makanan ya Tidak
√
Menjaga kerapihan rumah ya Tidak
√
Mencuci pakaian ya Tidak
√
Pengaturan keuangan ya Tidak

9
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja ya √ Tidak

Transportasi ya √ Tidak

Lain - lain ya Tidak

Jelaskan :
Masalah keperawatan : ..........................................................................

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
√
Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif menghindar

Olah raga mencederai diri

Lainnya .................................... lainnya ..........................

Jelaskan : ..........................................................................
Masalah keperawatan : ..........................................................................

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik .....................................
.....................................................................................................................
...........................................................................................................

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: .............................

.....................................................................................................................
...........................................................................................................

Masalah dengan pendidikan, spesifik: ..................................................

.....................................................................................................................
...........................................................................................................

Masalah dengan pekerjaan, spesifik: ...................................................

.....................................................................................................................
...........................................................................................................

10
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

Masalah dengan perumahan, spesifik: .................................................

.....................................................................................................................
...........................................................................................................

Masalah dengan ekonomi, spesifik: ......................................................

.....................................................................................................................
...........................................................................................................

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: .................................

.....................................................................................................................
...........................................................................................................

Masalah lainnya, spesifik:

...................................................................... ..............................................
.....................................................................................................................
.............................................................

Masalah keperawatan
: ..............................................................................
....... ..................................................................................
...

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√
Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor predisposisi Penyakit fisik

√
Koping Obat-obatan

Lainnya: .....................................................................................

Masalah keperawatan :Klien tidak mengetahui tentang penyakit jiwa yang

diderita dan jenis obat yang dikonsumsinya

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Skizofrenia Paranoid

Terapi medik : Haloperidone mg

Olanzapine 10 mg
Resperidone 2 mg

11
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

XII. ANALISIS DATA

Nama Klien : Ny.l

Ruang Rawat : Puskesmas Megang
Diagnosa Medik : Skrizopen Paranoid

DATA MASALAH
Subjektif : Harga diri rendah
-Klien mengatakan selalu mendegar bisikan-
bisikan suara tanpa wujud jika tidak
meminum obat
-pikiran klien kacau jika mendegar bisikan-
bisikian suara tanpa tanpa wujud

Objektif :
-Klien tampak gelisah,
-klien bicara sendiri
-klien emosi jika ada bisikan-bisikan
Subjektif : Isos (Isolasi Sosial)
-Klien mengatakan merasa minder pada
orang lain karena tentang masa lalu nya
yang sering minum alkohol dan
mengkonsumsi narkoba sehingga bisa
masuk ke RSJ Ernaldi Bahar Palembang

Objektif :
-sulit membuat keputusan
-klien tidak ingin mencoba hal baru
Subjektif: Defisit Perawatan Diri
-Klien mengatakan perasaan selalu merasa
gelisah jika tidak minum obat
Objektif:
-klien tampak gelisah
-.Klien tampak termor pada bagian tangan,
tampak ada sesekali jari tangan klien
bergetar tanpa disadari
Bermula klien mengalami depresi karena klien ingin melanjutkan studi
kedokteraan namun kendala masalah biaya, kemudian klien mencari biaya
tambahan untuk bekerja namun ketika sudah terkumpul biaya untuk melanjutkan
kuliah, uang klien dicopet oleh orang tidak dikenal, dari kejadian tersebut klien
mengalami depresi berat sehingga klien mengalami gangguan jiwa, sering
menyendiri, tidak mau berkomunikasi dengan orang lain, dan tidak mampu
merawat diri.

12
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

Di rumah klien tidak rutin minum obat sehingga timbul gejala-gejala seperti
diatas Keluarga klien mengatakan klien sering menyendiri, sulit komunikasi,
mengeluh hidup tidak berguna. Keluarga klien ada yang mengalami gangguan
jiwa yaitu kakak kandung klien.

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Konsep Diri:Harga Diri Rendah
2. Isos (Isolasi Sosial)
3. Defisit Perawatan Diri

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan Konsep Diri:Harga Diri Rendah

2. Isos (Isolasi Sosial)
3. Defisit Perawatan Diri

XIV. Pohon Masalah

Gangguan Konsep Diri:

Harga Diri Rendah

Isos (Isolasi
Sosial)

Defisit Perawatan
Diri

Bengkulu,.............................
Mahasiswa

13
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

.........
..........................

14