LEIIBAGA SERTI ilKASI KOII{PETEN SI

TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI

42.2-PERPANJ.TUX

ffi
FORMULIR PERPANJANGAN TUK/TIK
TEMPAT UJI KOMPETENSI TEKI'|OLOG! INFORMASI & KOMUNIKAST

Isli*I; daia di $as!rar? i*i dengan tengkap" yelag &e*ar da* akurat selagai P*nyataa* Pern:o*c*an
Perpanlangan Penetapa* TUK-TIK yang ieiah beraxri,r . iaiu diemail xe regtuktix@gmail.com

Nama Pimpinan Lembaga : Drs. Sujud Marwoto

F.ln \rtt.A uann l.klif ng1E, A2n7 QA7'1 e'Mail : su7ud201S@gmail.conr

Nama Lembaga : SPNF SKB Kab. Pekalongan

Kota I Kabupaten : Kab. Pekalcngan Fropinsi : Jawa Tengah

Nama TUK/TIK : SKB PEKALONGAN

Nama KeIua TUKITIK : Drs. SUJUS:I.{AEWOTO

No.WA yang aKif : 0815 4207 8879

e-Mail :su7ud2015@gmail.com

Nama Ketua TUK/TIK . Drs' Sujud Maiwoto WA

e-Mail
0815 4207 8873
su7ud20't5@gmail.wm

Nlama Admin TUKTTIK : Saryanti

WA
e-mail
0815 8655 7131
yantigpiTT@gmail.com

Nama TeknisiTUK/TIK : AgusAbdutBasith R. WA

email
:0858 6556 5989
: szidba@gmail.com

Perlode TUKITIK yang leiu : 17 Mei 2A1?"-i7 !'!4ei ?Sl1 l..io.Reg. : C-al iB.C1.016e

dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan pen8tapan sebagai Tempat Uji Kompetensi
Tekmlogi Infarnasi dan Komunikasi {TUKlTll$ dari Lembaga $ertifikasi Kcmpetensi Telarologi
lnformasi dan Komunikasi {LSK-TIK} periode tahun 2021 sampai dengan tahun 2026 sesuai ketentuan yang
beriaku,

Kajen, 19 April2B2l
TUK/TIK

*
corP:ltl
ffioilArEx c

MARWATO) SKB
MARWATO)
.0169