DAFTAR ANAK-ANAK

ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masihmenjaditanggungan, belummempunyaipenghasilansendiridanmasukdalamdaftargaji.

Status
Tanggal 1. Diangkat
Anak Tidak mendapat
Belum/ Meninggal/ Menurut
No Nama (ak) Bersekolah/ Bea Siswa/Darma siswa
Tanggal lahir Pernah Nama Ayah NamaIbu Diceraikannya Petugas pengadilan Hukum adopsi bagi
Urut (at) Kuliah pada
kawin Ikatan Dinas Ayah/Ibu keturunan tionghoa
(aa)
(2)
(1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1.
Erry Hariadi ak 17-06-2002 Belum SMA - Kahar Kusman Suprayatni - -
2.
Muh Al Meiza Ak 30-05-2011 Belum SD Kahar Kusman Suprayatni

ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tidak masuk dalam daftar gaji

Status Tidak mendapat

Anak Beasiswa/Darma
Nama
Belum/ •
No (ak) Tanggal Bersekolah/ Bekerja atau tidak
Pernah Keterangan
Urut (at) lahir Kuliah pada siswa bekerja
kawin
(aa) Ikatan Dinas
•
(1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
•
Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
•