SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Arie Dwi Cahyanto, AMG NIP.198311222010011011
2. Tempat/Tgl. Lahir : Madiun, 22-11-1983
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama :Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I/ III/b
7. Jabatan Struktural/ Fung. : Nutrisionis Mahir/ Lanjutan
8. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
9. Badan Instansi, Dep./Lemb.: Dinas Kesehatan Kab.Lombok Tengah
10. Masa Kerja Golongan 06 Tahun 09 Bulan, Masa kerja tambahan 01 Tahun 02 Bulan. Masa kerja
keseluruhannya 7 Tahun 11 Bulan .
11. Digaji menurut PP. Nomor 15 Tahun 2012 dengan gaji pokok Rp. 2.810.200,- mulai 01 Oktober 2018
12. Alamat /tempat tinggal : Jl. H. Lalu Hasyim 99 RT 005/ RW 001 Buse, Desa Bunut Baok, Kecamatan Praya
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Tidak ada ..............……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………………………….sebulan.
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp……………………………...………………………sebulan.
c. Kawin sah dengan : NIKEN NANDINI

No Nama Isteri/Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

Tanggungan Kelahiran (umur) Perkawinan Sebulan
1 2 3 4 5 6 7

1. Niken Nandini 13–04–1984 (35) 30-12-2007 Wiraswasta Rp. 2.500.000 -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang pinjaman anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Tanak Beak, 20 Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Tanak Beak Yang menerangkan,

( H. LALU SAHLI, S. Sos.) ( ARIE DWI CAHYANTO, AMG )

NIP. 19651231 198703 1 188 NIP. 19831122 201001 1 011
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :Susmiati,AMG NIP. 198209022010012013
2. Tempat/Tgl. Lahir :Lombok Tengah ,02-09-1982
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama :Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur TK I II/d
Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/Fung. : Fungsional
Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
8. Badan Instansi, Dep./Lemb : Dinas Kesehatan Kab.Lombok Tengah
9. Masa Kerja Golongan, 06 Th 09 bln Masa kerja tambahan 0Th 6 Bln.Masa kerja keseluruhannya 07 Th 04 Bln.
10. Digaji menurut PP. Nomor 15 Tahun 2012 dengan gaji pokok Rp. 2.097.700,- mulai 1 Oktober 2013
11. Alamat /tempat tinggal : Desa Teruwai Kec. Pujut Kab. Lombok Tengah
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………………………………………………….sebulan.
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………………………………………………………sebulan.
c. Kawin sah dengan : Mastur

No Nama Isteri/Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

Tanggungan Kelahiran (umur) Perkawinan Sebulan
1 2 3 4 5 6 7
1. Mastur 31-12-1978 ( 34) 15-09-2005 wiraswasta

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang pinjaman anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Kuta,06 Mei 2014

Kepala UPT Puskesmas Kuta Yang menerangkan

( L.MASHURI,SKM ) ( SUSMIATI,AMG )
NIP. 19701231 199103 1 042 NIP. 198209022010012013
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MEITIA HERAWATI,A.Md Keb NIP. 197805292002122005
2. Tempat/Tgl. Lahir : Lombok Tengah,29-05-1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I II/d
Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/Fung. : Fungsional
Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
8. Badan Instansi, Dep./Lemb. : Dinas Kesehatan Kab.Lombok Tengah
9. Masa Kerja Golongan, 6 Th 9 bln Masa kerja tambahan 0 Th 0 Bln. Masa kerja keseluruhannya 6 Th 9 Bln .
10. Digaji menurut PP. Nomor 15 Tahun 2012 dengan gaji pokok Rp. 2.097.700,- mulai 1 Oktober 2013
11. Alamat /tempat tinggal : Rumah Dinas PKM Penujak Desa Penujak Kec. Praya Barat Kab. Lombok Tengah
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………………………………………………….sebulan.
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………………………………………………………sebulan.
c. Kawin sah dengan : SIHAR M. CAPAH

No Nama Isteri/Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

Tanggungan Kelahiran (umur) Perkawinan Sebulan
1 2 3 4 5 6 7

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang pinjaman anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kuta, 04 Desember 2013

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Penujak Yang menerangkan

( L.MASHURI,SKM ) ( METIA HERAWATI, A.Md.Keb )

NIP. 19701231 199103 1 042 NIP. 19641115 200604 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : IIN NURLANTI, A.Md. Kep NIP. 198804302010012007
2. Tempat/Tgl. Lahir : Lombok Tengah, 30 April 1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Tingkat I II/d
Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/Fung. : Fungsional
Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
8. Badan Instansi, Dep./Lemb. : Dinas Kesehatan Kab.Lombok Tengah
9. Masa Kerja Golongan, 6 Th 9 bln Masa kerja tambahan 0 Th 6 Bln. Masa kerja keseluruhannya 7 Th 4 Bln .
10. Digaji menurut PP. Nomor 15 Tahun 2012 dengan gaji pokok Rp. 2.097.700,- mulai 1 Oktober 2013
11. Alamat /tempat tinggal : Pengempeng Desa Segala Anyar Kec. Pujut Kab. Lombok Tengah
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………………………………………………….sebulan.
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………………………………………………………sebulan.
c. Kawin sah dengan : Lalu Patria Winansiska

No Nama Isteri/Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

Tanggungan Kelahiran (umur) Perkawinan Sebulan
1 2 3 4 5 6 7
1. Lalu Patria Winansiska 2-7-1983(31 ) 16-4-2011 POLRI

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang pinjaman anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kuta,05 Mei 2014

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Kuta Yang menerangkan

( LALU MASHURI,SKM ) ( IIN NURLANTI, A.Md.Kep )

NIP. 19701231 199103 1 042 NIP. 198804302010012007
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ARIE DWI CAHYANTO,AMG NIP. 198311222010011011
2. Tempat/Tgl. Lahir : Madiun,22 Nopember 1983
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Tingkat II/d
Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/Fung. : Fungsional
Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
8. Badan Instansi, Dep./Lemb. : Dinas Kesehatan Kab.Lombok Tengah
9. Masa Kerja Golongan, 6 Th 9 bln Masa kerja tambahan 0 Th 0 Bln. Masa kerja keseluruhannya 6 Th 9 Bln .
10. Digaji menurut PP. Nomor 15 Tahun 2012 dengan gaji pokok Rp. 1.837.500,- mulai 1 April 2012
11. Alamat /tempat tinggal : Desa Setanggor Kec. Praya Barat Kab. Lombok Tengah
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………………………………………………….sebulan.
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………………………………………………………sebulan.
c. Kawin sah dengan :

No Nama Isteri/Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

Tanggungan Kelahiran (umur) Perkawinan Sebulan
1 2 3 4 5 6 7

1. MIANI 38 TH 26-06-1992 - - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang pinjaman anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Penujak Yang menerangkan

( dr. MUZAKIR LANGKIR ) (KATE )

NIP. 19641115 200604 1 001 NIP. 19701231 199003 1 024
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NIP.
2. Tempat/Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan :
6. Pangkat/Golongan :
7. Status Kepegawaian :
8. Jabatan Struktural/Fung. :
9. Jenis Kepegawaian :
10. Badan Instansi, Dep./Lemb. :
11. Masa Kerja Golongan Th bln Masa kerja tambahan Th Bln. Masa kerja keseluruhannya Th
Bln .
12. Digaji menurut PP. Nomor 15 Tahun 2012 dengan gaji pokok Rp. , mulai
13. Alamat /tempat tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.
……………………………………………………………………….sebulan.
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda
Rp…………………………………………………………………………sebulan.
c. Kawin sah dengan :

N Nama Isteri/Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

o Tanggungan Kelahiran (umur) Perkawinan Sebulan
1 2 3 4 5 6 7

1.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang pinjaman anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Kuta Yang menerangkan

( )
NIP.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : LALE PUSPITA NIP. 19800919 200501 2 005
2. Tempat/Tgl. Lahir : Praya, 19 September 1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I II/b
Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/Fung. : Staf
Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
8. Badan Instansi, Dep./Lemb. : Dinas Kesehatan Kab.Lombok Tengah
9. Masa Kerja Golongan,7 Th 0 bln Masa kerja tambahan 0 Th 6 Bln. Masa kerja keseluruhannya 7 Th 6 Bln .
10. Digaji menurut PP. Nomor 15 Tahun 2012 dengan gaji pokok Rp. 1.877.300,- mulai 1 Januari 2012
11. Alamat /tempat tinggal Karang Dalam Desa Penujak Kec. Praya Barat Kab. Lombok Tengah
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………………………………………………….sebulan.
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………………………………………………………sebulan.
c. Kawin sah dengan :

No Nama Isteri/Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

Tanggungan Kelahiran (umur) Perkawinan Sebulan
1 2 3 4 5 6 7

1. LALU HILMAN TH. 1979 11-08-2005 SWASTA - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang pinjaman anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Penujak, 28 September 2012

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Penujak Yang menerangkan

( dr. MUZAKIR LANGKIR ) ( LALE PUSPITA )

NIP. 19641115 200604 1 001 NIP. 19800919 200501 2 005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. I KETUT CAHYA DIBRATA NIP. 19710412 200012 1 006
2. Tempat/Tgl. Lahir : Denpasar, 12 April 1971
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Hindu
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I III/d
Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/Fung. : Dokter Umum
Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
8. Badan Instansi, Dep./Lemb. : Dinas Kesehatan Kab.Lombok Tengah
9. Masa Kerja Golongan,12 Th 3 bln Masa kerja tambahan 0 Th 6 Bln. Masa kerja keseluruhannya 12 Th 9 Bln .
10. Digaji menurut PP. Nomor 15 Tahun 2012 dengan gaji pokok Rp. 2.788.500,- mulai 1 Januari 2012
11. Alamat /tempat tinggal Karang Dalam Desa Penujak Kec. Praya Barat Kab. Lombok Tengah
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………………………………………………….sebulan.
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………………………………………………………sebulan.
c. Kawin sah dengan :

No Nama Isteri/Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

Tanggungan Kelahiran (umur) Perkawinan Sebulan
1 2 3 4 5 6 7

1. Ni Luh Putu Vony P 05-05-1975 Th. 2001 PNS - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang pinjaman anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Penujak, 28 September 2012

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Penujak Yang menerangkan

( dr. MUZAKIR LANGKIR ) ( dr. I Ketut Cahya Dibrata )

NIP. 19641115 200604 1 001 NIP. 19710412 200012 1 006