SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP/NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No. HP :
Yang kemudian disebut sebagai Pihak Pertama.
Nama :
No. KTP/NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No. HP :
Yang kemudian disebut sebagai Pihak Kedua.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Pihak pertama sepakat untuk berdamai dengan pihak kedua dengan baik – baik dan
tidak ada dendam diantara keduanya.
2. Pihak pertama menyatakan agar kepolisian menyerahkan sepeda motor milik pihak
kedua.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun.
Boyolali, Desember 2021
Pihak Pertama Pihak Kedua

( ) ( )
Saksi – Saksi :
Saksi Pertama :

Saksi Kedua :