area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721 - A

Lembar 1 : Untuk Penerima Pengha
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN
ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGH

[mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR : 1 . 1 - 12 - 19 - 1
H.01 1
H.02

NPWP
: H.03 02 654 888 2 - 526 - 0
PEMOTONG
NAMA
: H.04 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY
PEMOTONG

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

NPWP : 05 344 086 3 - 526 - 0 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
1 A.01 6

NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/

3 A.07
2 A.02
PASPOR

NAMA : NAMA JABATAN :

3 A.03 DEVIAN AL GHIFARI 7 A.10 DIREKTUR UTAMA

4 ALAMAT : JL WUNI NO 1 SOLO

A.04 8 KARYAWAN ASING : A.11 YA

9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

JENIS KELAMIN :
5 A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT Rp 300,00
2. TUNJANGAN PPh Rp
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp 21,00
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA Rp
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA Rp 1,20
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 Rp
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR Rp 80,00
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) Rp 402,20
PENGURANGAN
9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN Rp 6,00
10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT Rp 9,00
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) Rp 15,00
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) Rp 387,20
13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp 387,20
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp 72,00
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp 315,20
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp 48,80
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp 48,80
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS Rp

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.01 02 654 888 2 - 526 - 0

SCH
2. NAMA : - -
C.02 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY C.03 31 12 2019

[dd - mm - yyyy]
 FORMULIR 1721 - A1
Untuk Penerima Penghasilan

Untung Pemotong

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]

1 - 12

ELUARGA UNTUK PTKP

A.09

DIREKTUR UTAMA

JUMLAH (Rp)

Rp 300,000,000
Rp -
Rp 21,000,000
Rp -
Rp 1,209,600
Rp -
Rp 80,000,000
Rp 402,209,600

Rp 6,000,000
Rp 9,000,000
Rp 15,000,000
Rp 387,209,600
Rp -
Rp 387,209,600
Rp 72,000,000
Rp 315,209,600
Rp 48,802,250
Rp -
Rp 48,802,250
Rp -

SCH
 area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721 - A

Lembar 1 : Untuk Penerima Pengha
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN
ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGH

[mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR : 1 . 1 - 12 - 19 - 2
H.01 1
H.02

NPWP
: H.03 02 654 888 2 - 526 - 0
PEMOTONG
NAMA
: H.04 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY
PEMOTONG

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

NPWP : 05 344 087 3 - 526 - 0 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
1 A.01 6

NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/

A.07 0
2 A.02
PASPOR

NAMA : NAMA JABATAN :

3 A.03 ELLY ZULAIKHA 7 A.10 DIREKTUR KEUANGAN

4 ALAMAT : JL NURI NO 12 SOLO

A.04 8 KARYAWAN ASING : A.11 YA

9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

JENIS KELAMIN :
5 A.05 LAKI-LAKI A.06 X PEREMPUAN

###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT Rp 204,00
2. TUNJANGAN PPh Rp
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp 14,28
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA Rp
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA Rp 1,20
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 Rp
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR Rp 50,00
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) Rp 269,48
PENGURANGAN
9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN Rp 6,00
10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT Rp 6,12
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) Rp 12,12
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) Rp 257,36
13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp 257,36
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp 54,00
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp 203,36
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp 25,50
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp 25,50
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS Rp

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.01 02 654 888 2 - 526 - 0

SCH
2. NAMA : - -
C.02 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY C.03 31 12 2019

[dd - mm - yyyy]
 FORMULIR 1721 - A1
Untuk Penerima Penghasilan

Untung Pemotong

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]

1 - 12

ELUARGA UNTUK PTKP

A.09

DIREKTUR KEUANGAN

JUMLAH (Rp)

Rp 204,000,000
Rp -
Rp 14,280,000
Rp -
Rp 1,209,600
Rp -
Rp 50,000,000
Rp 269,489,600

Rp 6,000,000
Rp 6,120,000
Rp 12,120,000
Rp 257,369,600
Rp -
Rp 257,369,600
Rp 54,000,000
Rp 203,369,600
Rp 25,505,350
Rp -
Rp 25,505,350
Rp -

SCH
 area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721 - A

Lembar 1 : Untuk Penerima Pengha
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN
ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGH

[mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR : 1 . 1 - 12 - 19 - 3
H.01 1
H.02

NPWP
: H.03 02 654 888 2 - 526 - 0
PEMOTONG
NAMA
: H.04 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY
PEMOTONG

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

NPWP : 05 344 089 3 - 526 - 0 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
1 A.01 6

NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/

2 A.07
2 A.02
PASPOR

NAMA : NAMA JABATAN :

3 A.03 FAZA KAMIL 7 A.10 DIREKTUR Adm dan Umum

4 ALAMAT : JL PARKIT NO 41 SLO

A.04 8 KARYAWAN ASING : A.11 YA

9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

JENIS KELAMIN :
5 A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT Rp 180,00
2. TUNJANGAN PPh Rp
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp 12,60
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA Rp
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA Rp 1,20
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 Rp
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR Rp 40,00
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) Rp 233,80
PENGURANGAN
9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN Rp 6,00
10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT Rp 5,40
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) Rp 11,40
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) Rp 222,40
13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp 222,40
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp 67,50
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp 154,90
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp 18,23
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp 18,23
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS Rp

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.01 02 654 888 2 - 526 - 0

SCH
2. NAMA : - -
C.02 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY C.03 31 12 2019

[dd - mm - yyyy]
 FORMULIR 1721 - A1
Untuk Penerima Penghasilan

Untung Pemotong

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]

1 - 12

ELUARGA UNTUK PTKP

A.09

IREKTUR Adm dan Umum

JUMLAH (Rp)

Rp 180,000,000
Rp -
Rp 12,600,000
Rp -
Rp 1,209,600
Rp -
Rp 40,000,000
Rp 233,809,600

Rp 6,000,000
Rp 5,400,000
Rp 11,400,000
Rp 222,409,600
Rp -
Rp 222,409,600
Rp 67,500,000
Rp 154,909,600
Rp 18,236,350
Rp -
Rp 18,236,350
Rp -

SCH
 area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721 - A

Lembar 1 : Untuk Penerima Pengha
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN
ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGH

[mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR : 1 . 1 - 12 - 19 - 4
H.01 1
H.02

NPWP
: H.03 02 654 888 2 - 526 - 0
PEMOTONG
NAMA
: H.04 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY
PEMOTONG

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

NPWP : 05 344 090 3 - 526 - 0 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
1 A.01 6

NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/

3 A.07
2 A.02
PASPOR

NAMA : NAMA JABATAN :

3 A.03 GHOFAR TILMIZANI 7 A.10 DIREKTUR Pemasaran

4 ALAMAT : JL PISANG V NO 12 SOLO

A.04 8 KARYAWAN ASING : A.11 YA

9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

JENIS KELAMIN :
5 A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT Rp 180,00
2. TUNJANGAN PPh Rp
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp 12,60
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA Rp
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA Rp 1,20
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 Rp
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR Rp 45,00
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) Rp 238,80
PENGURANGAN
9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN Rp 6,00
10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT Rp 5,40
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) Rp 11,40
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) Rp 227,40
13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp 227,40
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp 72,00
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp 155,40
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp 18,31
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp 18,31
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS Rp

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.01 02 654 888 2 - 526 - 0

SCH
2. NAMA : - -
C.02 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY C.03 31 12 2019

[dd - mm - yyyy]
 FORMULIR 1721 - A1
Untuk Penerima Penghasilan

Untung Pemotong

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]

1 - 12

ELUARGA UNTUK PTKP

A.09

DIREKTUR Pemasaran

JUMLAH (Rp)

Rp 180,000,000
Rp -
Rp 12,600,000
Rp -
Rp 1,209,600
Rp -
Rp 45,000,000
Rp 238,809,600

Rp 6,000,000
Rp 5,400,000
Rp 11,400,000
Rp 227,409,600
Rp -
Rp 227,409,600
Rp 72,000,000
Rp 155,409,600
Rp 18,311,350
Rp -
Rp 18,311,350
Rp -

SCH
 area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721 - A

Lembar 1 : Untuk Penerima Pengha
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN
ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGH

[mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR : 1 . 1 - 12 - 19 - 5
H.01 1
H.02

NPWP
: H.03 02 654 888 2 - 526 - 0
PEMOTONG
NAMA
: H.04 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY
PEMOTONG

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

NPWP : 05 344 082 3 - 525 - 0 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
1 A.01 6

NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/

0 A.07
2 A.02
PASPOR

NAMA : NAMA JABATAN :

3 A.03 HALIM MAHMUDI 7 A.10 KABANG KEUANGAN

4 ALAMAT : JL PELEM NO 14 KLATEN

A.04 8 KARYAWAN ASING : A.11 YA

9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

JENIS KELAMIN :
5 A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT Rp 144,00
2. TUNJANGAN PPh Rp
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp 10,08
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA Rp
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA Rp 1,20
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 Rp
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR Rp 40,00
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) Rp 195,28
PENGURANGAN
9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN Rp 6,00
10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT Rp 4,32
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) Rp 10,32
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) Rp 184,96
13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp 184,96
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp 58,50
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp 126,46
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp 13,97
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp 13,97
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS Rp

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.01 02 654 888 2 - 526 - 0

SCH
2. NAMA : - -
C.02 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY C.03 31 12 2019

[dd - mm - yyyy]
 FORMULIR 1721 - A1
Untuk Penerima Penghasilan

Untung Pemotong

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]

1 - 12

ELUARGA UNTUK PTKP

A.09

KABANG KEUANGAN

JUMLAH (Rp)

Rp 144,000,000
Rp -
Rp 10,080,000
Rp -
Rp 1,209,600
Rp -
Rp 40,000,000
Rp 195,289,600

Rp 6,000,000
Rp 4,320,000
Rp 10,320,000
Rp 184,969,600
Rp -
Rp 184,969,600
Rp 58,500,000
Rp 126,469,600
Rp 13,970,000
Rp -
Rp 13,970,000
Rp -

SCH
 area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721 - A

Lembar 1 : Untuk Penerima Pengha
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN
ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGH

[mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR : 1 . 1 - 12 - 19 - 6
H.01 1
H.02

NPWP
: H.03 02 654 888 2 - 526 - 0
PEMOTONG
NAMA
: H.04 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY
PEMOTONG

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

NPWP : 05 344 085 3 - 525 - 0 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
1 A.01 6

NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/

3 A.07
2 A.02
PASPOR

NAMA : NAMA JABATAN :

3 A.03 INNAZ KHATIJAH 7 A.10 KABAG AKUNTANSI & PAJAK

4 ALAMAT : JL KARUNG GONI NO 15 DELANGGU KLATEN

A.04 8 KARYAWAN ASING : A.11 YA

9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

JENIS KELAMIN :
5 A.05 LAKI-LAKI A.06 X PEREMPUAN

###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT Rp 108,00
2. TUNJANGAN PPh Rp
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp 7,56
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA Rp
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA Rp 90
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 Rp
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR Rp
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) Rp 116,46
PENGURANGAN
9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN Rp 5,82
10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT Rp 3,24
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) Rp 9,06
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) Rp 107,40
13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp 107,40
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp 72,00
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp 35,40
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp 1,77
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp 1,77
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS Rp

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.01 02 654 888 2 - 526 - 0

SCH
2. NAMA : - -
C.02 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY C.03 31 12 2019

[dd - mm - yyyy]
 FORMULIR 1721 - A1
Untuk Penerima Penghasilan

Untung Pemotong

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]

1 - 12

ELUARGA UNTUK PTKP

A.09

BAG AKUNTANSI & PAJAK

JUMLAH (Rp)

Rp 108,000,000
Rp -
Rp 7,560,000
Rp -
Rp 907,200
Rp -
Rp -
Rp 116,467,200

Rp 5,823,360
Rp 3,240,000
Rp 9,063,360
Rp 107,403,840
Rp -
Rp 107,403,840
Rp 72,000,000
Rp 35,403,840
Rp 1,770,150
Rp -
Rp 1,770,150
Rp -

SCH
 area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721 - A

Lembar 1 : Untuk Penerima Pengha
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN
ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGH

[mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR : 1 . 1 - 12 - 19 - 7
H.01 1
H.02

NPWP
: H.03 02 654 888 2 - 526 - 0
PEMOTONG
NAMA
: H.04 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY
PEMOTONG

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

NPWP : 05 344 081 3 - 541 - 0 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
1 A.01 6

NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/

3 A.07
2 A.02
PASPOR

NAMA : NAMA JABATAN :

3 A.03 JOHAN MUMTAZ 7 A.10 KABAG PENJUALAN

4 ALAMAT : JL KAPAL NO 25 JOGJA

A.04 8 KARYAWAN ASING : A.11 YA

9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

JENIS KELAMIN :
5 A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT Rp 90,00
2. TUNJANGAN PPh Rp
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp 6,30
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA Rp
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA Rp 75
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 Rp
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR Rp
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) Rp 97,05
PENGURANGAN
9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN Rp 4,85
10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT Rp 2,70
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) Rp 7,55
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) Rp 89,50
13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp 89,50
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp 72,00
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp 17,50
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp 87
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp 87
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS Rp

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.01 02 654 888 2 - 526 - 0

SCH
2. NAMA : - -
C.02 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY C.03 31 12 2019

[dd - mm - yyyy]
 FORMULIR 1721 - A1
Untuk Penerima Penghasilan

Untung Pemotong

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]

1 - 12

ELUARGA UNTUK PTKP

A.09

KABAG PENJUALAN

JUMLAH (Rp)

Rp 90,000,000
Rp -
Rp 6,300,000
Rp -
Rp 756,000
Rp -
Rp -
Rp 97,056,000

Rp 4,852,800
Rp 2,700,000
Rp 7,552,800
Rp 89,503,200
Rp -
Rp 89,503,200
Rp 72,000,000
Rp 17,503,200
Rp 875,150
Rp -
Rp 875,150
Rp -

SCH
 area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721 - A

Lembar 1 : Untuk Penerima Pengha
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN
ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGH

[mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR : 1 . 1 - 12 - 19 - 8
H.01 1
H.02

NPWP
: H.03 02 654 888 2 - 526 - 0
PEMOTONG
NAMA
: H.04 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY
PEMOTONG

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

NPWP : 05 344 084 3 - 532 - 0 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
1 A.01 6

NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/

A.07 0
2 A.02
PASPOR

NAMA : NAMA JABATAN :

3 A.03 KAMILAH MULTAZIMAH 7 A.10 KABAG PROMOSI

4 ALAMAT : JL WUNI NO 13 WONOGIRI

A.04 8 KARYAWAN ASING : A.11 YA

9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

JENIS KELAMIN :
5 A.05 LAKI-LAKI A.06 X PEREMPUAN

###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT Rp 90,00
2. TUNJANGAN PPh Rp
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp 6,30
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA Rp
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA Rp 75
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 Rp
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR Rp
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) Rp 97,05
PENGURANGAN
9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN Rp 4,85
10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT Rp 2,70
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) Rp 7,55
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) Rp 89,50
13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp 89,50
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp 72,00
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp 17,50
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp 1,77
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp 1,77
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS Rp

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.01 02 654 888 2 - 526 - 0

SCH
2. NAMA : - -
C.02 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY C.03 31 12 2019

[dd - mm - yyyy]
 FORMULIR 1721 - A1
Untuk Penerima Penghasilan

Untung Pemotong

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]

1 - 12

ELUARGA UNTUK PTKP

A.09

KABAG PROMOSI

JUMLAH (Rp)

Rp 90,000,000
Rp -
Rp 6,300,000
Rp -
Rp 756,000
Rp -
Rp -
Rp 97,056,000

Rp 4,852,800
Rp 2,700,000
Rp 7,552,800
Rp 89,503,200
Rp -
Rp 89,503,200
Rp 72,000,000
Rp 17,503,200
Rp 1,775,150
Rp -
Rp 1,775,150
Rp -

SCH
 area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721 - A

Lembar 1 : Untuk Penerima Pengha
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN
ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGH

[mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR : 1 . 1 - 12 - 19 - 9
H.01 1
H.02

NPWP
: H.03 02 654 888 2 - 526 - 0
PEMOTONG
NAMA
: H.04 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY
PEMOTONG

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

NPWP : 05 344 087 3 - 532 - 0 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
1 A.01 6

NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/

1 A.07
2 A.02
PASPOR

NAMA : NAMA JABATAN :

3 A.03 LATIF IBRAHIM 7 A.10 KABAG PEMBELIAN

4 ALAMAT : JL WUNI NO 13 WONOGIRI

A.04 8 KARYAWAN ASING : A.11 YA

9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

JENIS KELAMIN :
5 A.05 LAKI-LAKI A.06 X PEREMPUAN

###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT Rp 90,00
2. TUNJANGAN PPh Rp
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp 6,30
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA Rp
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA Rp 75
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 Rp
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR Rp
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) Rp 97,05
PENGURANGAN
9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN Rp 4,85
10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT Rp 2,70
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) Rp 7,55
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) Rp 89,50
13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp 89,50
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp 63,00
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp 26,50
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp 1,32
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp 1,32
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS Rp

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.01 02 654 888 2 - 526 - 0

SCH
2. NAMA : - -
C.02 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY C.03 31 12 2019

[dd - mm - yyyy]
 FORMULIR 1721 - A1
Untuk Penerima Penghasilan

Untung Pemotong

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]

1 - 12

ELUARGA UNTUK PTKP

A.09

KABAG PEMBELIAN

JUMLAH (Rp)

Rp 90,000,000
Rp -
Rp 6,300,000
Rp -
Rp 756,000
Rp -
Rp -
Rp 97,056,000

Rp 4,852,800
Rp 2,700,000
Rp 7,552,800
Rp 89,503,200
Rp -
Rp 89,503,200
Rp 63,000,000
Rp 26,503,200
Rp 1,325,150
Rp -
Rp 1,325,150
Rp -

SCH
 area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721 - A

Lembar 1 : Untuk Penerima Pengha
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN
ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGH

[mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR : 1 . 1 - 12 - 19 - 10
H.01 1
H.02

NPWP
: H.03 02 654 888 2 - 526 - 0
PEMOTONG
NAMA
: H.04 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY
PEMOTONG

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

NPWP : 05 344 092 3 - 527 - 0 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
1 A.01 6

NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/

A.07 0
2 A.02
PASPOR

NAMA : NAMA JABATAN :

3 A.03 MUTHA LA'AH QONITA 7 A.10 KABAG PEMBELIAN

4 ALAMAT : JL BLIMBING NO 46 BOYOLALI

A.04 8 KARYAWAN ASING : A.11 YA

9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

JENIS KELAMIN :
5 A.05 LAKI-LAKI A.06 X PEREMPUAN

###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT Rp 66,00
2. TUNJANGAN PPh Rp
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp 4,62
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA Rp
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA Rp 55
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 Rp
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR Rp
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) Rp 71,17
PENGURANGAN
9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN Rp 3,55
10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT Rp 1,98
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) Rp 5,53
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) Rp 65,63
13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp 65,63
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp 54,00
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp 11,63
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp 58
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp 58
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS Rp

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.01 02 654 888 2 - 526 - 0

SCH
2. NAMA : - -
C.02 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY C.03 31 12 2019

[dd - mm - yyyy]
 FORMULIR 1721 - A1
Untuk Penerima Penghasilan

Untung Pemotong

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]

1 - 12

ELUARGA UNTUK PTKP

A.09

KABAG PEMBELIAN

JUMLAH (Rp)

Rp 66,000,000
Rp -
Rp 4,620,000
Rp -
Rp 554,400
Rp -
Rp -
Rp 71,174,400

Rp 3,558,720
Rp 1,980,000
Rp 5,538,720
Rp 65,635,680
Rp -
Rp 65,635,680
Rp 54,000,000
Rp 11,635,680
Rp 581,750
Rp -
Rp 581,750
Rp -

SCH
 area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721 - A

Lembar 1 : Untuk Penerima Pengha
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN
ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGH

[mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR : 1 . 1 - 12 - 19 - 11
H.01 1
H.02

NPWP
: H.03 02 654 888 2 - 526 - 0
PEMOTONG
NAMA
: H.04 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY
PEMOTONG

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

NPWP : 05 344 093 3 - 526 - 0 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
1 A.01 6

NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/

1 A.07
2 A.02
PASPOR

NAMA : NAMA JABATAN :

3 A.03 NA'IM ALAM 7 A.10 Pembantu Kabag Penjualan

4 ALAMAT : JL MANGKUBUMI NO 23 SOLO

A.04 8 KARYAWAN ASING : A.11 YA

9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

JENIS KELAMIN :
5 A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT Rp 72,00
2. TUNJANGAN PPh Rp
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA Rp
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA Rp 60
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 Rp
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR Rp
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) Rp 72,60
PENGURANGAN
9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN Rp 3,63
10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT Rp 2,16
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) Rp 5,79
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) Rp 66,81
13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp 66,81
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp 63,00
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp 3,81
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp 19
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp 19
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS Rp

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.01 02 654 888 2 - 526 - 0

SCH
2. NAMA : - -
C.02 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY C.03 31 12 2019

[dd - mm - yyyy]
 FORMULIR 1721 - A1
Untuk Penerima Penghasilan

Untung Pemotong

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]

1 - 12

ELUARGA UNTUK PTKP

A.09

embantu Kabag Penjualan

JUMLAH (Rp)

Rp 72,000,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 604,800
Rp -
Rp -
Rp 72,604,800

Rp 3,630,240
Rp 2,160,000
Rp 5,790,240
Rp 66,814,560
Rp -
Rp 66,814,560
Rp 63,000,000
Rp 3,814,560
Rp 190,700
Rp -
Rp 190,700
Rp -

SCH
 area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721 - A

Lembar 1 : Untuk Penerima Pengha
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN
ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGH

[mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR : 1 . 1 - 12 - 19 - 12
H.01 1
H.02

NPWP
: H.03 02 654 888 2 - 526 - 0
PEMOTONG
NAMA
: H.04 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY
PEMOTONG

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

NPWP : 05 344 095 3 - 526 - 0 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
1 A.01 6

NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/

3 A.07
2 A.02
PASPOR

NAMA : NAMA JABATAN :

3 A.03 QOROLAN 7 A.10 Pembantu Dierektur Pemasaran

4 ALAMAT : JL MATARAM NO 20 SOLO

A.04 8 KARYAWAN ASING : A.11 YA

9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12

JENIS KELAMIN :
5 A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT Rp 109,20
2. TUNJANGAN PPh Rp
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA Rp
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA Rp 91
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 Rp
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR Rp
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) Rp 110,11
PENGURANGAN
9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN Rp 5,50
10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT Rp 3,27
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) Rp 8,78
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) Rp 101,33
13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp 101,33
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp 72,00
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp 29,33
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp 1,46
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp
19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp 1,46
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS Rp

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.01 02 654 888 2 - 526 - 0

SCH
2. NAMA : - -
C.02 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY C.03 31 12 2019

[dd - mm - yyyy]
 FORMULIR 1721 - A1
Untuk Penerima Penghasilan

Untung Pemotong

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]

1 - 12

ELUARGA UNTUK PTKP

A.09

mbantu Dierektur Pemasaran

JUMLAH (Rp)

Rp 109,200,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 917,280
Rp -
Rp -
Rp 110,117,280

Rp 5,505,864
Rp 3,276,000
Rp 8,781,864
Rp 101,335,416
Rp -
Rp 101,335,416
Rp 72,000,000
Rp 29,335,416
Rp 1,466,750
Rp -
Rp 1,466,750
Rp -

SCH
 BUKTI PENERIMAAN NEGARA
Penerimaan Pajak

Data Pembayaran:
Tanggal dan Jam Bayar : 2/10/2019
Tanggal Buku : 2/10/2019
Kode Cabang Bank : 8

Data Setoran:
Kode Billing : 117070592938751
NPWP : 02 . 654 . 888 . 2 - 526 . 000
Nama Wajib Pajak : PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY
Alamat : JL. ADI SUMARMO NO 245 SURAKARTA
Kota : SURAKARTA
Nomor Objek Pajak : 4111211
Mata Anggaran : PPh Pasal
Jenis Setoran : 100 - Masa PPh Pasal
Jumlah : Rp 7,336,630
Terbilang : TUJUH JUTA TIGA RATUS TIGA PULUH ENAM RIBU ENAM RATUS TIGA PULU

Nomor Ketetapan :
Jenis Ketetapan :
Masa Pajak : JANUARI
Tahun Pajak : 2019

Remark :
Customer Reference Number :
Extended Payment Detail :

This is a computer generated message and requires no signature

Informasi ini hasil cetakan komputer dan tidak memerlukan tanda tangan
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI
KEMENTRIAN KEUANGAN

N NEGARA
ajak

NTB : 000501897984
NTPN : B64117V73P9HEHR8
STAN :

U ENAM RATUS TIGA PULUH RUPIAH

 BUKTI PENERIMAAN NEGARA
Penerimaan Pajak

Data Pembayaran:
Tanggal dan Jam Bayar : 3/10/2019
Tanggal Buku : 3/10/2019
Kode Cabang Bank : 8

Data Setoran:
Kode Billing : 117070592938751
NPWP : 02 . 654 . 888 . 2 - 526 . 000
Nama Wajib Pajak : PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY
Alamat : JL. ADI SUMARMO NO 245 SURAKARTA
Kota : SURAKARTA
Nomor Objek Pajak : 4111211
Mata Anggaran : PPh Pasal
Jenis Setoran : 100 - Masa PPh Pasal
Jumlah : Rp 7,336,630
Terbilang : TUJUH JUTA TIGA RATUS TIGA PULUH ENAM RIBU ENAM RATUS TIGA PULU

Nomor Ketetapan :
Jenis Ketetapan :
Masa Pajak : FEBRUARI
Tahun Pajak : 2019

Remark :
Customer Reference Number :
Extended Payment Detail :

This is a computer generated message and requires no signature

Informasi ini hasil cetakan komputer dan tidak memerlukan tanda tangan
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI
KEMENTRIAN KEUANGAN

N NEGARA
ajak

NTB : 000501897984
NTPN : B64117V73P9HEHR8
STAN :

U ENAM RATUS TIGA PULUH RUPIAH

 BUKTI PENERIMAAN NEGARA
Penerimaan Pajak

Data Pembayaran:
Tanggal dan Jam Bayar : 1/10/2020
Tanggal Buku : 1/10/2020
Kode Cabang Bank : 8

Data Setoran:
Kode Billing : 117070592938751
NPWP : 05 . 654 . 888 . 2 - 526 . 000
Nama Wajib Pajak : PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY
Alamat : JL. ADI SUMARMO NO 245 SURAKARTA
Kota : SURAKARTA
Nomor Objek Pajak : 4111211
Mata Anggaran : PPh Pasal
Jenis Setoran : 100 - Masa PPh Pasal
Jumlah : Rp 109,735,100
Terbilang : SERATUS SEMBILAN JUTA TUJUH RATUS TIGA PULUH LIMA RIBU SERATUS

Nomor Ketetapan :
Jenis Ketetapan :
Masa Pajak : DESEMBER
Tahun Pajak : 2019

Remark :
Customer Reference Number :
Extended Payment Detail :

This is a computer generated message and requires no signature

Informasi ini hasil cetakan komputer dan tidak memerlukan tanda tangan
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI
KEMENTRIAN KEUANGAN

N NEGARA
ajak

NTB : 000501897984
NTPN : B64117V73P9HEHR8
STAN :

ULUH LIMA RIBU SERATUS RUPIAH

area staples
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
PAJAK PENGHASILAN FOR
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
area ba
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini JUMLAH LEMBAR
MASA PAJAK : SPT SPT TERMASUK LAMP
1 2019 X
[mm - yyyy] H.01 - H.02 NORMAL H.03 PEMBETULAN KE : ____ H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)

A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 02 654 888 2 - 526 . 0

2. NAMA : A.02 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY

3. ALAMAT : A.03 JL ADI SUMARMO NO 245 SURAKARTA

4. NO. TELEPON : A.04 5. EMAIL : A.05

B. OBJEK PAJAK

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 14 Rp 155,999,000

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02

3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03 2 Rp 6,775,000

4. BUKAN PEGAWAI

4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06

4d. TENAGA AHLI 21-100-07

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT

4e. BERKESINAMBUNGAN 21-100-08

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK

4f. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-09

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK

5. MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP
21-100-10

MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM,

6. BONUS ATAU IMBALAN LAIN
21-100-11

7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12

 8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL

9. LAINNYA
21-100-99

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENDIUN

10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI 27-100-99

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10) 16 Rp 162,774,000

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR

12 STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK)

13 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI

MASA PAJAK B.02

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER [YYYY]

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13)

15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14)

LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN
16
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

17 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16)

18 KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy)

H
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS

NPWP PEMOTONG : B.09 02 654 888 2 - 526 . 0 FORMU

C. OBJEK PAJAK FINAL

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-01

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN

2. HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
21-401-02

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN

3. PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG 21-402-01
DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL

4. LAINNYA
21-499-99

5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4)

D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I 5. FORMULIR 1721 - IV
X D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02
1 LEMBAR X D.09

2. FORMULIR 1721 - I 6. FORMULIR 1721 - V

LEMBAR
 LEMBAR
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04 D.11

3. FORMULIR 1721 - II 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

X 1 LEMBAR X
D.05 D.06 D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)

4. FORMULIR 1721 - IIII 8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR
D.07 D.08 D.14

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyata
yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.

1. X E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN

2. NPWP : 02 654 888 2 - 526 . 0

E.02

3. NAMA : PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY

E.02

4. TANGGAL : 10 - 2 - 2019
E.02

5. TEMPAT : SURAKARTA
E.02
 H
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS
 FORMULIR 1721

area barcode

JUMLAH LEMBAR SPT

TERMASUK LAMPIRAN :
(DIISI OLEH PETUGAS)
H.05 H.06

UMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(5) (6)

p 155,999,000 Rp 7,336,630

p 6,775,000 Rp -
p 162,774,000 Rp 7,336,630

TOR JUMLAH (Rp)

B.01

B.03

HUN KALENDER [YYYY]

B.04

B.05 Rp 7,336,630

B.06

15 - ANGKA 16) B.07

K (mm - yyyy) B.08

-
HALAMAN 1

FORMULIR 1721

UMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(5) (6)

D.10
1 LEMBAR
 1 LEMBAR
D.13

ng berlaku, saya menyatakan bahwa apa

engkap, dan jelas.
HALAMAN 2
area staples
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
PAJAK PENGHASILAN FOR
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
area ba
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini JUMLAH LEMBAR
MASA PAJAK : SPT SPT TERMASUK LAMP
2 2019 X
[mm - yyyy] H.01 - H.02 NORMAL H.03 PEMBETULAN KE : ____ H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)

A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 02 654 888 2 - 526 . 0

2. NAMA : A.02 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY

3. ALAMAT : A.03 JL ADI SUMARMO NO 245 SURAKARTA

4. NO. TELEPON : A.04 5. EMAIL : A.05

B. OBJEK PAJAK

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 14 Rp 155,999,000

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02

3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03 2 Rp 9,220,000

4. BUKAN PEGAWAI

4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06

4d. TENAGA AHLI 21-100-07

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT

4e. BERKESINAMBUNGAN 21-100-08

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK

4f. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-09

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK

5. MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP
21-100-10

MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM,

6. BONUS ATAU IMBALAN LAIN
21-100-11

7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12

 8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL

9. LAINNYA
21-100-99

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENDIUN

10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI 27-100-99

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10) 16 Rp 165,219,000

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR

12 STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK)

13 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI

MASA PAJAK B.02

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER [YYYY]

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13)

15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14)

LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN
16
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

17 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16)

18 KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy)

H
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS

NPWP PEMOTONG : B.09 02 654 888 2 - 526 . 0 FORMU

C. OBJEK PAJAK FINAL

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-01

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN

2. HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
21-401-02

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN

3. PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG 21-402-01
DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL

4. LAINNYA
21-499-99

5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4)

D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I 5. FORMULIR 1721 - IV
X D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02
1 LEMBAR X D.09

2. FORMULIR 1721 - I 6. FORMULIR 1721 - V

LEMBAR
 LEMBAR
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04 D.11

3. FORMULIR 1721 - II 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

X 1 LEMBAR X
D.05 D.06 D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)

4. FORMULIR 1721 - IIII 8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR
D.07 D.08 D.14

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyata
yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.

1. X E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN

2. NPWP : 02 654 888 2 - 526 . 0

E.02

3. NAMA : PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY

E.02

4. TANGGAL : 10 - 3 - 2019
E.02

5. TEMPAT : SURAKARTA
E.02
 H
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS
 FORMULIR 1721

area barcode

JUMLAH LEMBAR SPT

TERMASUK LAMPIRAN :
(DIISI OLEH PETUGAS)
H.05 H.06

UMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(5) (6)

p 155,999,000 Rp 7,336,630

p 9,220,000 Rp 93,000
p 165,219,000 Rp 7,429,630

TOR JUMLAH (Rp)

B.01

B.03

HUN KALENDER [YYYY]

B.04

B.05 Rp 7,429,630

B.06

15 - ANGKA 16) B.07

K (mm - yyyy) B.08

-
HALAMAN 1

FORMULIR 1721

UMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(5) (6)

D.10
1 LEMBAR
 1 LEMBAR
D.13

ng berlaku, saya menyatakan bahwa apa

engkap, dan jelas.
HALAMAN 2
area staples
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
PAJAK PENGHASILAN FOR
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
area ba
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini JUMLAH LEMBAR
MASA PAJAK : SPT SPT TERMASUK LAMP
3 2019 X
[mm - yyyy] H.01 - H.02 NORMAL H.03 PEMBETULAN KE : ____ H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)

A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 02 654 888 2 - 526 . 0

2. NAMA : A.02 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY

3. ALAMAT : A.03 JL ADI SUMARMO NO 245 SURAKARTA

4. NO. TELEPON : A.04 5. EMAIL : A.05

B. OBJEK PAJAK

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 14 Rp 155,999,000

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02

3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03 2 Rp 10,900,000

4. BUKAN PEGAWAI

4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06

4d. TENAGA AHLI 21-100-07

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT

4e. BERKESINAMBUNGAN 21-100-08

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK

4f. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-09

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK

5. MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP
21-100-10

MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM,

6. BONUS ATAU IMBALAN LAIN
21-100-11

7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12

 8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL

9. LAINNYA
21-100-99

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENDIUN

10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI 27-100-99

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10) 16 Rp 166,899,000

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR

12 STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK)

13 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI

MASA PAJAK B.02

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER [YYYY]

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13)

15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14)

LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN
16
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

17 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16)

18 KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy)

H
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS

NPWP PEMOTONG : B.09 02 654 888 2 - 526 . 0 FORMU

C. OBJEK PAJAK FINAL

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-01

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN

2. HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
21-401-02

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN

3. PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG 21-402-01
DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL

4. LAINNYA
21-499-99

5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4)

D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I 5. FORMULIR 1721 - IV
X D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02
1 LEMBAR X D.09

2. FORMULIR 1721 - I 6. FORMULIR 1721 - V

LEMBAR
 LEMBAR
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04 D.11

3. FORMULIR 1721 - II 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

X 1 LEMBAR X
D.05 D.06 D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)

4. FORMULIR 1721 - IIII 8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR
D.07 D.08 D.14

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyata
yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.

1. X E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN

2. NPWP : 02 654 888 2 - 526 . 0

E.02

3. NAMA : PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY

E.02

4. TANGGAL : 10 - 4 - 2019
E.02

5. TEMPAT : SURAKARTA
E.02
 H
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS
 FORMULIR 1721

area barcode

JUMLAH LEMBAR SPT

TERMASUK LAMPIRAN :
(DIISI OLEH PETUGAS)
H.05 H.06

UMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(5) (6)

p 155,999,000 Rp 7,336,630

p 10,900,000 Rp 249,000
p 166,899,000 Rp 7,585,630

TOR JUMLAH (Rp)

B.01

B.03

HUN KALENDER [YYYY]

B.04

B.05 Rp 7,585,630

B.06

15 - ANGKA 16) B.07

K (mm - yyyy) B.08

-
HALAMAN 1

FORMULIR 1721

UMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(5) (6)

D.10
1 LEMBAR
 1 LEMBAR
D.13

ng berlaku, saya menyatakan bahwa apa

engkap, dan jelas.
HALAMAN 2
area staples
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
area barcode
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini JUMLAH LEMBAR SPT
MASA PAJAK : SPT SPT TERMASUK LAMPIRAN :
[mm - yyyy] H.01 12 - 2019 H.02
X NORMAL H.03 PEMBETULAN KE : ____ H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)
H.05 H.06

A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 02 654 888 2 - 526 . 0

2. NAMA : A.02 PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY

3. ALAMAT : A.03 JL ADI SUMARMO NO 245 SURAKARTA

4. NO. TELEPON : A.04 5. EMAIL : A.05

B. OBJEK PAJAK

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 14 Rp 410,999,000 Rp 45,436,300

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02

3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03 2 Rp 13,080,000 Rp 298,800

4. BUKAN PEGAWAI

4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06

4d. TENAGA AHLI 21-100-07 1 Rp 40,000,000 Rp 1,000,000

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT
4e. BERKESINAMBUNGAN 21-100-08

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK

4f. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-09

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK

5. MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP
21-100-10 3 Rp 450,000,000 Rp 63,000,000
MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM,
6. BONUS ATAU IMBALAN LAIN
21-100-11

7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12

8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL

9. LAINNYA
21-100-99

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENDIUN

10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI 27-100-99

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10) 20 Rp 914,079,000 Rp 109,735,100

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)

12 STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01

13 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI

MASA PAJAK B.02 B.03

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER [YYYY]

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04

15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05 Rp 109,735,100

LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR
 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN B.06
16
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

17 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16) B.07

18 KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy) B.08
-
HALAMAN 1
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS

NPWP PEMOTONG : B.09 02 654 888 2 - 526 . 0 FORMULIR 1721

C. OBJEK PAJAK FINAL

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-01

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN

2. HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-02

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN

3. PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG 21-402-01
DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL

4. LAINNYA
21-499-99

5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4)

D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I 5. FORMULIR 1721 - IV
X D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02
1 LEMBAR X D.09 D.10
1 LEMBAR

2. FORMULIR 1721 - I 6. FORMULIR 1721 - V

LEMBAR
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04 D.11

3. FORMULIR 1721 - II 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

X 1 LEMBAR X 1 LEMBAR
D.05 D.06 D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) D.13

4. FORMULIR 1721 - IIII 8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR
D.07 D.08 D.14

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa
yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.

1. X E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN

2. NPWP : 02 654 888 2 - 526 . 0

E.02

3. NAMA : PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY

E.02

4. TANGGAL : 10 - 1 - 2020
E.02

5. TEMPAT : SURAKARTA
E.02
 HALAMAN 2
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TE
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGE
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEG
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 12 - 2019
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG :

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YA
BUKTI PEMOTONGAN
NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 05.344.086.3-526.000 DEVIAN AL GHIFARI
2 05.344.087.3-526.000 ELLY ZULAIKHA
3 05.344.089.3-526.000 FAZA KAMIL
4 05.344.090.3-525.000 GHOFAR TILMIZANI
5 05.344.082.3-525.000 HALIM MAHMUDI
6 05.344.085.3-525.000 INNAZ KHATIJAH
7 05.344.081.3-541.000 JOHAN MUMTAZ
8 05.344.084.3-532.000 KAMILAH MULTAZIMAH
9 05.344.087.3-532.000 LATIF IBRAHIM
10 05.344.092.3-527.000 MUTHALA'AH QONITA
11 05.344.093.3-526.000 NA'IM ALAM
12 05.344.095.3-526.000 QOROMAM
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA
B. :
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) B.01

C. TOTAL (JUMLAH A + B)

Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS

 area staples
AL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
RTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
FORMULIR 1721 - I
NDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
Lembar ke-1 : Untuk KPP
NPWP PEMOTONG : H.02 02 654 882 2 - 526 . 0 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

RA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE

PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
AL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI

(5) (6) (7) (8) (9) (10)

21-100-01 Rp 26,850,000 Rp 2,523,446
21-100-01 Rp 18,290,800 Rp 1,500,446
21-100-01 Rp 16,150,800 Rp 1,019,696
21-100-01 Rp 16,150,800 Rp 963,446
21-100-01 Rp 12,940,000 Rp 664,196
21-100-01 Rp 9,705,600 Rp 147,513
21-100-01 Rp 8,088,000 Rp 72,929
21-100-01 Rp 8,088,000 Rp 147,929
21-100-01 Rp 8,088,000 Rp 110,429
21-100-01 Rp 5,931,200 Rp 48,479
21-100-01 Rp 6,050,400 Rp 15,892
21-100-01 Rp 9,176,440 Rp 122,229

Rp 145,510,040 Rp 7,336,630

ORANG
B.01
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TE
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGE
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEG
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 3 - 2019
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG :

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YA
BUKTI PEMOTONGAN
NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 05.344.086.3-526.000 DEVIAN AL GHIFARI
2 05.344.087.3-526.000 ELLY ZULAIKHA
3 05.344.089.3-526.000 FAZA KAMIL
4 05.344.090.3-525.000 GHOFAR TILMIZANI
5 05.344.082.3-525.000 HALIM MAHMUDI
6 05.344.085.3-525.000 INNAZ KHATIJAH
7 05.344.081.3-541.000 JOHAN MUMTAZ
8 05.344.084.3-532.000 KAMILAH MULTAZIMAH
9 05.344.087.3-532.000 LATIF IBRAHIM
10 05.344.092.3-527.000 MUTHALA'AH QONITA
11 05.344.093.3-526.000 NA'IM ALAM
12 05.344.095.3-526.000 QOROMAM
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA
B. :
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) B.01

C. TOTAL (JUMLAH A + B)

Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS

 area staples
AL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
RTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
FORMULIR 1721 - I
NDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
Lembar ke-1 : Untuk KPP
NPWP PEMOTONG : H.02 02 654 882 2 - 526 . 0 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

RA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE

PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
AL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI

(5) (6) (7) (8) (9) (10)

21-100-01 Rp 26,850,000 Rp 2,523,446
21-100-01 Rp 18,290,800 Rp 1,500,446
21-100-01 Rp 16,150,800 Rp 1,019,696
21-100-01 Rp 16,150,800 Rp 963,446
21-100-01 Rp 12,940,000 Rp 664,196
21-100-01 Rp 9,705,600 Rp 147,513
21-100-01 Rp 8,088,000 Rp 72,929
21-100-01 Rp 8,088,000 Rp 147,929
21-100-01 Rp 8,088,000 Rp 110,429
21-100-01 Rp 5,931,200 Rp 48,479
21-100-01 Rp 6,050,400 Rp 15,892
21-100-01 Rp 9,176,440 Rp 122,229

Rp 145,510,040 Rp 7,336,630

ORANG
B.01
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TE
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGE
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEG
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 2 - 2019
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG :

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YA
BUKTI PEMOTONGAN
NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 05.344.086.3-526.000 DEVIAN AL GHIFARI
2 05.344.087.3-526.000 ELLY ZULAIKHA
3 05.344.089.3-526.000 FAZA KAMIL
4 05.344.090.3-525.000 GHOFAR TILMIZANI
5 05.344.082.3-525.000 HALIM MAHMUDI
6 05.344.085.3-525.000 INNAZ KHATIJAH
7 05.344.081.3-541.000 JOHAN MUMTAZ
8 05.344.084.3-532.000 KAMILAH MULTAZIMAH
9 05.344.087.3-532.000 LATIF IBRAHIM
10 05.344.092.3-527.000 MUTHALA'AH QONITA
11 05.344.093.3-526.000 NA'IM ALAM
12 05.344.095.3-526.000 QOROMAM
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA
B. :
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) B.01

C. TOTAL (JUMLAH A + B)

Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS

 area staples
AL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
RTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
FORMULIR 1721 - I
NDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
Lembar ke-1 : Untuk KPP
NPWP PEMOTONG : H.02 02 654 882 2 - 526 . 0 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

RA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE

PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
AL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI

(5) (6) (7) (8) (9) (10)

21-100-01 Rp 26,850,000 Rp 2,523,446
21-100-01 Rp 18,290,800 Rp 1,500,446
21-100-01 Rp 16,150,800 Rp 1,019,696
21-100-01 Rp 16,150,800 Rp 963,446
21-100-01 Rp 12,940,000 Rp 664,196
21-100-01 Rp 9,705,600 Rp 147,513
21-100-01 Rp 8,088,000 Rp 72,929
21-100-01 Rp 8,088,000 Rp 147,929
21-100-01 Rp 8,088,000 Rp 110,429
21-100-01 Rp 5,931,200 Rp 48,479
21-100-01 Rp 6,050,400 Rp 15,892
21-100-01 Rp 9,176,440 Rp 122,229

Rp 145,510,040 Rp 7,336,630

ORANG
B.01
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TE
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGE
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEG
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 1 - 2019
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG :

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YA
BUKTI PEMOTONGAN
NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 05.344.086.3-526.000 DEVIAN AL GHIFARI
2 05.344.087.3-526.000 ELLY ZULAIKHA
3 05.344.089.3-526.000 FAZA KAMIL
4 05.344.090.3-525.000 GHOFAR TILMIZANI
5 05.344.082.3-525.000 HALIM MAHMUDI
6 05.344.085.3-525.000 INNAZ KHATIJAH
7 05.344.081.3-541.000 JOHAN MUMTAZ
8 05.344.084.3-532.000 KAMILAH MULTAZIMAH
9 05.344.087.3-532.000 LATIF IBRAHIM
10 05.344.092.3-527.000 MUTHALA'AH QONITA
11 05.344.093.3-526.000 NA'IM ALAM
12 05.344.095.3-526.000 QOROMAM
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA
B. :
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) B.01

C. TOTAL (JUMLAH A + B)

Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS

 area staples
AL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
RTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
FORMULIR 1721 - I
NDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
Lembar ke-1 : Untuk KPP
NPWP PEMOTONG : H.02 02 654 882 2 - 526 . 0 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

RA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE

PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
AL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI

(5) (6) (7) (8) (9) (10)

21-100-01 Rp 26,850,000 Rp 2,523,446
21-100-01 Rp 18,290,800 Rp 1,500,446
21-100-01 Rp 16,150,800 Rp 1,019,696
21-100-01 Rp 16,150,800 Rp 963,446
21-100-01 Rp 12,940,000 Rp 664,196
21-100-01 Rp 9,705,600 Rp 147,513
21-100-01 Rp 8,088,000 Rp 72,929
21-100-01 Rp 8,088,000 Rp 147,929
21-100-01 Rp 8,088,000 Rp 110,429
21-100-01 Rp 5,931,200 Rp 48,479
21-100-01 Rp 6,050,400 Rp 15,892
21-100-01 Rp 9,176,440 Rp 122,229

Rp 145,510,040 Rp 7,336,630

ORANG
B.01
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PAS
DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemoton
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 1 - 2019
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG :

BUKTI PEMOTONGAN
NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 ROSYID 1.3 - 01 - 19 - 0000001 1/31/2019

2 SYAMSUL 1.3 - 01 - 19 - 0000001 1/31/2019

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS

 area staples
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
TAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - II
n PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI

Lembar ke-1 : Untuk KPP

NPWP PEMOTONG : H.02 02 654 888 2 - 526 . 0 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

JUMLAH PENGHASILAN KODE

KODE OBJEK
PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA
AL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) DOMISILI

(5) (6) (7) (8) (9)

21-100-03 Rp 2,800,000 NIHIL

21-100-03 Rp 3,975,000 NIHIL

Rp 6,775,000
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PAS
DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemoton
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 2 - 2019
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG :

BUKTI PEMOTONGAN
NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 ROSYID 1.3 - 01 - 19 - 0000002 1/31/2019

2 SYAMSUL 1.3 - 01 - 19 - 0000002 1/31/2019

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS

 area staples
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
TAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - II
n PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI

Lembar ke-1 : Untuk KPP

NPWP PEMOTONG : H.02 02 654 888 2 - 526 . 0 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

JUMLAH PENGHASILAN KODE

KODE OBJEK
PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA
AL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) DOMISILI

(5) (6) (7) (8) (9)

21-100-03 Rp 3,920,000 Rp -

21-100-03 Rp 5,300,000 Rp 93,000

Rp 9,220,000 Rp 93,000
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PAS
DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemoton
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 3 - 2019
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG :

BUKTI PEMOTONGAN
NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 ROSYID 1.3 - 01 - 19 - 0000003 1/31/2019

2 SYAMSUL 1.3 - 01 - 19 - 0000003 1/31/2019

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS

 area staples
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
TAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - II
n PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI

Lembar ke-1 : Untuk KPP

NPWP PEMOTONG : H.02 002 654 888 2 - 526 . 0 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

JUMLAH PENGHASILAN KODE

KODE OBJEK
PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA
AL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) DOMISILI

(5) (6) (7) (8) (9)

21-100-03 Rp 5,600,000 Rp 156,000

21-100-03 Rp 5,300,000 Rp 93,000

Rp 10,900,000 Rp 249,000
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PAS
DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemoton
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 12 - 2019
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG :

BUKTI PEMOTONGAN
NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 ROSYID 1.3 - 01 - 19 - 0000012 1/31/2019

2 SYAMSUL 1.3 - 01 - 19 - 0000012 1/31/2019

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS

 area staples
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
TAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - II
n PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI

Lembar ke-1 : Untuk KPP

NPWP PEMOTONG : H.02 02 654 888 2 - 526 . 0 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

JUMLAH PENGHASILAN KODE

KODE OBJEK
PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA
AL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) DOMISILI

(5) (6) (7) (8) (9)

21-100-03 Rp 6,720,000 Rp 187,200

21-100-03 Rp 6,360,000 Rp 111,600

Rp 13,080,000 Rp 298,800
area staples
DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)
DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk) FORMULIR 1721 - IV
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2

MASA PAJAK :
H.01 NPWP PEMOTONG H.02 :
[mm - yyyy] 1 - 2019 02 654 888 2 - 526 - 0

KODE AKUN KODE JENIS TGL SSP/BUKTI Pbk

NO SETORAN NTPN/NOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR
PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 4111211 100 2/10/2019 B64117V73P9HEHR8 Rp 7,336,630

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20) Rp 7,336,630

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS
 FORMULIR 1721 - IV

Lembar ke-1 : Untuk KPP

Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

LAH PPh DISETOR KET

(6) (7)
7,336,630

7,336,630
area staples
DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)
DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk) FORMULIR 1721 - IV
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2

MASA PAJAK :
H.01 NPWP PEMOTONG H.02 :
[mm - yyyy] 2 - 2019 02 654 888 2 - 526 - 0

KODE AKUN KODE JENIS TGL SSP/BUKTI Pbk

NO SETORAN NTPN/NOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR
PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 4111211 100 2/10/2019 B64117V73P9HEHR8 Rp 7,429,630

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20) Rp 7,429,630

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS
 FORMULIR 1721 - IV

Lembar ke-1 : Untuk KPP

Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

LAH PPh DISETOR KET

(6) (7)
7,429,630

7,429,630
area staples
DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)
DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk) FORMULIR 1721 - IV
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2

MASA PAJAK :
H.01 NPWP PEMOTONG H.02 :
[mm - yyyy] 3 - 2019 02 654 888 2 - 526 - 0

KODE AKUN KODE JENIS TGL SSP/BUKTI Pbk

NO SETORAN NTPN/NOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR
PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 4111211 100 2/10/2019 B64117V73P9HEHR8 Rp 7,585,630

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20) Rp 7,585,630

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS
 FORMULIR 1721 - IV

Lembar ke-1 : Untuk KPP

Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

LAH PPh DISETOR KET

(6) (7)
7,585,630

7,585,630
area staples
DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)
DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk) FORMULIR 1721 - IV
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2

MASA PAJAK :
H.01 NPWP PEMOTONG H.02 :
[mm - yyyy] 12 - 2019 02 654 888 2 - 526 - 0

KODE AKUN KODE JENIS TGL SSP/BUKTI Pbk

NO SETORAN NTPN/NOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR
PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 4111211 100 2/10/2019 B64117V73P9HEHR8 Rp 109,735,100

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20) Rp 109,735,100

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS
 FORMULIR 1721 - IV

Lembar ke-1 : Untuk KPP

Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

LAH PPh DISETOR KET

(6) (7)
109,735,100

109,735,100
area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasi
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 1 - 19 - 1

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. : - -
NPWP A.01 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03 SYAMSUL

4. ALAMAT : A.04

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

TARIF LEBIH
JUMLAH DASAR PENGENAAN
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PAJAK
(TIDAK BER- (5%) (Rp)
BRUTO (Rp) (Rp)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 3 Rp 3,975,000 Rp - 120% 5% Rp

C. IDENTITAS PEMOTONG

C.01
1. NPWP : 02 654 888 2 - 526 - 0 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.02 C.03
2. NAMA : PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY 31 - 1 - 2019
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
6 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
12 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS
FORMULIR 1721 - VI
Untuk Penerima Penghasilan
Untung Pemotong

PPh DIPOTONG
(Rp)

(6)

Rp -
area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasi
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 2 - 19 - 2

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. : - -
NPWP A.01 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03 SYAMSUL

4. ALAMAT : A.04

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

TARIF LEBIH
JUMLAH DASAR PENGENAAN
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PAJAK
(TIDAK BER- (5%) (Rp)
BRUTO (Rp) (Rp)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 3 Rp 5,300,000 Rp 1,550,000 120% 5% Rp 93,0

C. IDENTITAS PEMOTONG

C.01
1. NPWP : 02 654 888 2 - 526 - 0 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.02 C.03
2. NAMA : PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY 31 - 2 - 2019
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
6 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
12 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS
FORMULIR 1721 - VI
Untuk Penerima Penghasilan
Untung Pemotong

PPh DIPOTONG
(Rp)

(6)

Rp 93,000
area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasi
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 3 - 19 - 3

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. : - -
NPWP A.01 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03 SYAMSUL

4. ALAMAT : A.04

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

TARIF LEBIH
JUMLAH DASAR PENGENAAN
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PAJAK
(TIDAK BER- (5%) (Rp)
BRUTO (Rp) (Rp)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 3 Rp 5,300,000 Rp 1,550,000 120% 5% Rp 93,0

C. IDENTITAS PEMOTONG

C.01
1. NPWP : 02 654 888 2 - 526 - 0 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.02 C.03
2. NAMA : PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY 31 - 3 - 2019
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
6 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
12 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS
FORMULIR 1721 - VI
Untuk Penerima Penghasilan
Untung Pemotong

PPh DIPOTONG
(Rp)

(6)

Rp 93,000
area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasi
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 12 - 19 - 12

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. : - -
NPWP A.01 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03 SYAMSUL

4. ALAMAT : A.04

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

TARIF LEBIH
JUMLAH DASAR PENGENAAN
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PAJAK
(TIDAK BER- (5%) (Rp)
BRUTO (Rp) (Rp)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 3 Rp 6,360,000 Rp 1,860,000 120% 5% Rp 111,6

C. IDENTITAS PEMOTONG

C.01
1. NPWP : 02 654 888 2 - 526 - 0 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.02 C.03
2. NAMA : PT SEJAHTERA CLEAN & HEALTHY 31 - 12 - 2019
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
6 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
12 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS
FORMULIR 1721 - VI
Untuk Penerima Penghasilan
Untung Pemotong

PPh DIPOTONG
(Rp)

(6)

Rp 111,600