Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun Puskesmas Saribudolok

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : ............................................................................ Bulan : .....................................................

Tanggal
No
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 31
.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan
kaca
4 Membersihkan
Mebulaer
5 Melawa-lawa
6 Membersihkan
KamarMandi/W
C
7 Mencuci Korden
8 Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan:

1. Menyapu : Setiap Hari Pelaksana Koordintor

2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Kaca : 1 minggu sekali
4. Membersihkan Mebulair : 1 minggu sekali
5. Melawa-lawa : 2 minggu sekali
6. Membersihkan Kamarmandi/WC : Setiap hari
7. Mencuci Korden : 3 Bulan sekali (......................................) (..........................................)
8. Mencuci Linen : 1 minggu sekali
 9. X: tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan , (v): dilaksanakan.

BUKTI PEMANTAUAN KONDISI LINGKUNGAN FISIK

Bulan:

No TANGGAL
Kegiatan
. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Pemantauan
Listrik
2 Pemantauan
Lampu
3 Pemantauan air
4 Pemantauan
ventilasi
Paraf
Pelaksana
Koordinator

Keterangan:

1. Pemantauan Listrik : 2 kali dalam 1 bulan Pelaksana , Koordinator ,

2. Pemantauan Lampu : 1 kali dalam 1 bulan
3. Pemantauan Air : Setiap Hari
4. Pemantauan ventilasi : 1 kali 1 bulan
( .................................................) (..............................................)