Tumor pada Sistem Saraf (Neurooncology)

Dr. dr. Tri Wahyuliati, Sp.S, M.Kes

A. PENGANTAR
Di materi kali ini kita akan membahas:
1. Klasifikasi dan jenis-jenis tumor pada sistem saraf
2. Epidemiologi tumor pada sistem saraf
3. Tanda dan gejala tumor pada sistem saraf
4. Etiologi dan faktor risiko
5. Tatalaksana

B. KLASIFIKASI DAN JENIS-JENIS TUMOR PADA SISTEM SARAF

Kita udah tau klasifikasi tumor berdasarkan sifat keganasannya dibagi jadi 2:
a. Maligna
b. Benigna

Klasifikasi tumor pada sistem saraf berdasarkan lokasi:

a. Sistem Saraf Pusat atau Sentral (Otak dan Med. Spinalis)
b. Sistem Saraf Tepi atau Perifer
Nah, pada saat pemeriksaan klinis, kita harus tau dimanakah letak lesi
pada sistem saraf yang mana… caranya dengan menggunakan
pemeriksaan neurologis dan
 mencocokan apakah sesuai ciri-ciri lesi UMN (sentral) atau LMN (perifer), ciri-
cirinya bisa direview kembali di buku skills lab kalian yaaa.

Klasifikasi berdasarkan asal Tumor:

a. Primer, berasal dari jaringan pada sistem saraf
b. Metastasis, merupakan metastasis tumor jaringan tubuh yang lainnya

Ketika berbicara tentang tumor pada sistem saraf, kebanyakan dari kita akan
membayangkan tentang tumor otak. Anggapan kebanyakan masyarakat umum, tumor
otak itu berasal dari sel-sel atau jaringan parenkim (jar. penyusun fungsional utama) otak,
padahal tidak selamanya seperti itu, bahkan sel parenkim otak jarang yg berkembang
menjadi tumor.

Tumor otak: Tumor yang berkembang dalam ruang kranium.

Dapat berasal dari jaringan otak itu sendiri maupun struktur
sekitarnya, seperti:
a. selaput otak
b. pembuluh darah
c. sel-sel embrionik
d. tulang
e. saraf kranial
f. glandula pituitary
g. jaringan otak

Setelah kita kenal klasifikasinya, yuk sekarang kita lihat jenis-

jenisnya berdasarkan klasifikasi histogenik atau asal
jaringannya:

1. Tumor sel saraf, dari sel saraf pada sel saraf (neuron) itu
sendiri.
a. Ganglioneuroma
b. Ganglioneuroblastoma
c. Neuroblastoma
2. Tumor neuro-epitelial, dari sel epitel pada sistem saraf.
a. Ependioma, dari sel ependim yang kalo kalian ingat tu
buat menghasilkan LCS di ventrikel otak
 b. Papilloma pleksus, dari sel penyusun plexus choroideus yg merupakan modifikasi
sel ependim, mereka sama-sama menghasilkan LCS di ventrikel otak
c. Neuro-eptelioma
3. Tumor sel glia (glioma)
a. Astrositoma, dari sel glia astrosit
b. Oligodendroglioma, dari sel glia oligodendrosit
c. Glioblastoma multiforme
d. spongioblastoma
4. Tumor saraf otak
a. Schwannoma
b. Nurofibroma
5. Tumor meningeal
a. Meningioma
6. Tumor vaskular
a. Hemangioma cerebrum
b. Hemangioblastoma Von Hippel-Lindau
7. Tumor glomus
a. Paraganglioma
8. Tumor glandula pinealis
a. Pinealoma
b. Germinoma
9. Tumor hipofisis
a. Adenoma kromofob
b. Adenoma eosinofil
c. Adenoma basofil
d. Prolactinoma
e. Kraniofaringeoma
10. Tumor metastatik
a. Metastatik otak
b. Meningitis karsinomatosa
11. Tumor kongenital
 a. Teratoma
b. Dermoid
c. Epidermoid
12. Granuloma
a. Tuberculoma
b. Gumma
13. Chordoma
14. Tumor mesenkimal
15. Tumor atap tengkorak
a. Osteoma
b. Granuloma
c. Metastasis

Dan gambar yang ada diatas juga menunjukkan daftar-daftar jenis dan klasifikasi tumor
pada otak lainnya, ndak perlu dihafalkan semua ya gaes soalnya buanyak bangeeet, belum
masuk standar kompetensi kita kok, buat tambahan ilmu aja...

Ada juga yang diklasifikasikan berdasarkan lokasinya, aku langsung kasih gambar aja ya
biar bisa membayangkan letaknya sekalian.
 Sementara bagan berikut ini memberikan contoh sistem penggolongan astrositoma
berdasarkan tingkat keganasan dengan berbagai macam standar.

C. EPIDEMIOLOGI TUMOR PADA SISTEM SARAF

 Persebaran usia penderita tumor serebral bervariasi berdasarkan jenis
tumornya, sebagaimana digambarkan pada diagram berikut yang
menyajikan rentang usia dan frekuensi puncak terjadinya berbagai macam
tumor pada otak.

Sementara bagan berikut menggambarkan persebaran penderita tumor otak

berdasarkan jenis atau tipenya, menurut dr Yuli bagan ini bersumber dari
RSCM. Manurut bagan ini kebanyakan tumor otak merupakan tumor dari
sel glia.

Namun ada data lain juga, yang

mengatakan bahwa
meningioma lah yg memiliki
kasus lebih banyak. Silahkan
mau pilih yang mana.
D. TANDA DAN GEJALA TUMOR PADA SISTEM SARAF
Sebelum kita ke gejala apa aja yg terdapat pada penderita tumor,
terutama tumor otak, kita coba melogikakan mekanisme kok bisa
muncul gejala-gejala itu dan seperti apa mekanisme munculnya
tanda klinik itu.
1. Kompresi pd jaringan neuronal, adanya masa tumor itu menekan
jaringan otak, misalnya meningioma yg tumbuh menekan otak
bagian lobus frontalis, sehingga timbul gangguan kognitif atau
fungsi luhur.
2. Infiltrasi / invasi langsung pd jar neuronal, bukan hanya
menekan, sel tumor sebagaimana yg dulu pernah kita pelajari juga
bisa invasi ke jaringan disekitarnya.
3. Gangguan pembuluh darah, tumor juga dapat menekan vaskuler
sehingga menyebabkan iskemik pd bagian ttt dr otak, selain itu
juga dapat meningkatkan tekanan intra kranial (TIK).
4. Gangguan eksitabilitas, selain itu tumor dapat juga mengganggu
funsi otak dalam menghantarkan impuls, jadi bisa aja timbul gejala
seizure.
5. Penekanan efek massa
6. Gangguan sirkulasi aliran LCS, tumor dapat juga mengganggu
langsung produksi LCS bila terjadi pd sel penghasilnya, atau dapat
pula berefek tekanan pd jalur LCS sehingga meningkatkan TIK
(hydrocephalus). (Spencer, 1989)

Ada pula sumber lain yg memberikan mekanisme yg kurang lebih hampir sama:

A. Mekanisme
1) Space occupying lesion (SOL): lesi yang mendesak ruangan
sekitar akan mengganggu fungsional otak
2) Ventricle compression: kompresi pada ventrikel otak
3) Destruction: destruksi atau kerusakan jaringan otak
B. Cerebral Oedem
1) Vasogenic: kerusakan dari vaskuler, vasa dan kapiler
terganggu, permeabelitas terganggu, pecah, dll.
2) Sitotoksik: Intact Barier Edema, Gangguan pompa Na-K-
ATPase, Natrium intrasel naik
3) Interstitial: keluarnya cairan ke ruang interstitial

Mekanisme diatas akan berpengaruh pada kenaikan tekanan intra

kranial (TIK), yang perlu kita ingat tersusun dari 3 komponen
penting:
1) Parenkim otak, vol. normal 1200
2) Vaskuler, vol. darah 150
3) LCS, vol, LCS 150
Apabila terjadi ketidakseimbangan antara 3 komponen ini dengan
wadahnya yakni calvaria atau tulang tengkorak maka akan terjadi
gangguan TIK  nyeri kepala (seperti penuh atau mau pecah), mual,
muntah, pusing progresif (Padmosantjojo, 2000)
Pada gambaran CT Scan normal, otak akan terlihat berwarna abu-abu cerah, namun pada
gambar diatas tampak perbedaan dgn gambaran normal. Pada edema tampak lebih gelap.
Pembengkakan yang gambarannya bersifat isodense (menyeluruh) biasanya karena
disautoregulation yaitu terjadinya gangguan regulasi cairan serebrospinal yang merata.
Sedangkan gambaran pembengkakan hipodense yg bagian abu-abu gelapnya hny
sebagian saja biasanya merupakan vasogenic edema, edema yang terjadi pada pembuluh
darah.

Berdasarkan letaknya, tumor pada otak dapat digolongkan menjadi

a. Tumor supratentorium (diatas tentorium) yg berada di otak bagian atas, pokoknya
diatas pembatas tentorium cerebelli  cerebrum, diencephalon
b. Tumor infratentorium yg merupakan kebalikan dr supratentorium  cerebellum,
pons, medulla oblongata
Berdasarkan gambaran klinis, tumor supratentorial bisa bertahan
agak lama dan baru akan menimbulkan gejala bila desakan sudah sngt
besar, berkebalikan dengan yg yang infratentorial mudah sekali
timbul gejala karena desak ruangnya lebih parah dan ruangannya lebih
sempit. Jadi mekanisme terjadinya tumor di supratentorial karena
adanya tekanan intracranial, proses desak pada vasogenic edema,
sehingga bisa timbul headache (nyeri kepala), seizure (kejang).
Semua hal tersebut akibat TIK meningkat karena pada rongga kepala
yang ruangnya terbatas diisi oleh beberapa persen dari vasa, LCS, dan
volume pada vasa otak, tapi ketika adanya tekanan dari edema
menyebabkan bertambahnya tekanan.

GEJALA

A. Gejala Tumor Supratentorial

1. Karena meningkatkan ICP/TIK
- Dari efek massa tumor dan/atau edema
- Dari penyumbatan drainase LCS/CSF (hidrosefalus)
2. Defisit fokal: kelemahan (pd corteks motor), dysphasia
(pd area brocca atau wernicke)
- Karena kehancuran parenkim otak
- Karena kompresi parenkim otak
- Karena kompresi saraf kranial
3. Nyeri kepala
4. Kejang
5. Perubahan status mental (depresi, kelesuan, apatis, kebingungan)
6. Gejala yang menunjukkan TIA (trans ischemic attack)
B. Gejala Tumor Infratentorial
1. Peningkatan TIK krn hidrosefalus:
- Nyeri kepala: memberat pada pagi hari karena pada setiap
pagi hari kurang oksigen. Secara umum terjadi iskemik,
maka nyeri pun memberat. Sama halnya dengan stroke
iskemik pada pagi hari terjadi postural pasif, sehingga
suplai oksigen berkurang.
- Mual / muntah: akibat peningkatan TIK dari hydrosefalus
atau penakanan langsung pada nukleus vagal atau area
postrema (pusat muntah). Manifestasi: muntah proyektil /
muntah sentral / muntah spontan (tanpa provokasi).
 - Papilledema: penekanan di mata sehingga terjadi edema
papil. Jika dilihat dengan opthaloskop, papil akan tampak
tertekan ke depan. Manifestasi: pandangan kabur
- Ataxia / ggn berjalan, karena gangguan pd cerebellum
sbg pusat keseimbangan dan koordinasi
- Vertigo
- Diplopia: N. VI palsy
2. Invasi, iritasi, penggantian jaringan normal:
- Mungkin menyumbang sebagian kecil dari gejala
- Karakteristik glioma infiltrasi tingkat rendah
3. Pertumbuhan tumor menekan jaringan normal
- Pergeseran struktur otak yang normal
- Kompresi pembuluh darah yang menyebabkan iskemik
4. Pembuluh baru terbentuk tanpa sawar darah otak (blood brain barrier)
C. Gejala Tumor menurut Crow, 2011
1. Defisiensi neurologis progresif (70%), disebabkan oleh
destruksi atau kompresi langsung maupun kompresi akibat
massa, edema.
2. Nyeri kepala (>50%), biasanya memburuk di pagi hari,
dikarenakan invasi atau kompresi tumor, TIK yg tinggi,
ataupun psikogenik.
3. Kejang-kejang (20-15%), gangguan eksitasibilitas neural.
Tumor biasanya kronis progresif yaitu makin hari makin
bertambah berat, gejala dan tandanya. Tapi tetap saja ada yang
seperti akut yaitu stroke-like presentation: tumor yang
karakteristiknya menyerupai stroke (tiba tiba muncul gejalanya,
keluhan muncul seperti orang stroke).
tidak kunjung membaik, suami membawa ke rumah sakit lalu dan awalnya diduga stroke, karena serangannya mendadak d
D. Gejala Klinik Tumor Otak menurut DeAngelis, 2001

E. Simpulan Gejala Tumor Otak

Jadi dari beberapa sumber diatas, kira-kira kalau diringkas jadinya seperti ini:
1. Gangguan kesadaran
2. Gejala umum (muntah sentral, kejang, perasaan abnormal pada
kepala, dan gangguan mental)
3. Tanda lokalisatorik yg menyesatkan
- paresis N. cranial (tersering n III, IV,VI),
- refleks patologis positif
- gangguan mental
- gangguan endokrin dan ensefalomalasia
4. Tanda lokalisatorik yg benar/gejala fokal
- kejang fokal
- gangguan penghiduan dan pengecapan
- tinitus, afasia, apraksia, astereognosis, gangguan
penglihatan / medan penglihatan
Gejala dan tanda yang disebabkan oleh tumor otak tergantung
pada lokasi tumor dan histopatologi (kecepatan pertumbuhan) Apa
saja tanda dan gejala ini?
 a) Umum
(generalized)
→ sebagian
besar karena
peningkatan
TIK
b) Focal →
karena hasil
kompresi
dan/atau
iskemia otak
normal di
lokasi tumor
c) Pelokalan
palsu (false
localizing) →
kelainan
neurologis yang
terjadi di lokasi
yang jauh dari
tumor akibat
pergeseran
struktur otak (tanda palsu dari lokasi), misalnya krn dorongan tumor di
bagian yg berlawanan dgn lokasi ttt membuat lokasi itu menekan
tengkorak dan terjadilah flase localizing.

NYERI KEPALA KARENA TUMOR OTAK

Nyeri kepala merupakan salah satu tanda umum untuk diagnosis
tumor otak, nyeri kepala ini berbeda dengan nyeri kepala lain
misalkan migraine, TTH, atau cluster. Nyeri kepala pada penderita
tumor merupakan jenis nyeri kepala Space-Occupying Lession (SOL)
atau lesi desak ruang. Fitur-fitur yang didapatkan pd nyeri kepala
yang menunjukkan SOL (Dodick, 1997):
1) Subakut dan progresif
2) Onset kehidupan dewasa (>40 tahun)
3) Tidak terlokalisir dengan baik
4) Intensitas sedang sampai berat
5) Resisten terhadap analgetik biasa
6) Disertai salah satu atau lebih dari tanda-tanda berikut:
a. Mual/muntah sentral, tnp penyakit sistemik
b. Memberat di pagi hari
c. Memburuk dengan perubahan postur
d. Kebingungan, kejang, atau kelemahan
e. Tanda neurologis yang abnormal
 Karakteristik Nyeri Kepala SOP/SOL (Greenberg, 2001)
1. Memberat pada pagi hari (akibat hipoventilasi selama tidur)
2. Memberat dengan batuk, ketegangan
3. Kepala harus diposisikan tertentu (30% kasus)
4. Disertai dengan mual dan muntah (40% kasus)

E. ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

1. Genetik
a) Familial
b) Beberapa penyakit bawaan
2. Environmental
a) Radiasi
b) Trauma kepala parah
c) Paparan terus menerus
bahan
petrokimia

F. TATALAKSANA TUMOR OTAK

Terdapat 2 kelompok dalam penatalaksanaan tumor otak yakni suportif dan
definitif:
1. Supportive, sebagai penatalaksanaan mengurangi gejala
a. Corticosteroid
b. Anticonvulsant
2. Definitive, sebagai penatalaksanaan

utama menghilangkan penyakit

a. Bedah
b. Radiasi
c. Radionecrosis
d. Kemoterapi
1. Tatalaksana Suportif
Anticonvulsant, digunakan saat terjadi seizures sebagai gejala dr
tumor itu, dan memiliki peran kecil sbg prophylaxis.
Steroid, penting selama terapi, membantu meringankan gejala krn SOL.
a. Corticosteroid
Agen-agen ini mengurangi edema di sekitar tumor, mengarah
pada pengurangan gejala dan obyektif.

b. Estrogen Antagonist
Inhibisi efek estrogen dgn mengikat scr kompetitif reseptor estrogen.
 c. Progesteron Antagonist
RU-486 telah diujikan untuk treatment kondisi ini.

2. Tatalaksana Definitif

a. Bedah
1. Biopsi:
 Open brain biopsy
  Stereotactic biopsy
 Frame-based: BRW, CRW, Leksell
 Frameless Diindikasikan untuk:
1) Lesi yang dalam
2) Lesi multiple
3) Pasien terlalu lemah, secara medis tidak fit
4) Skor Karnofsky buruk
Keuntungan:
 Diagnosis:
- No known primary
- Known primary – Important role for biopsy
 Morbiditas rendah
2. Operasi pengangkatan (reseksi) tumor direkomendasikan saat:
 Surgically accessible lesions, particularly if >3cm
 Symptomatic lesions with evidence of mass effect
 Posterior fossa lesions
 single, accesible brain met with no LM dissemination
 life expectancy > 3mths
 Karnofsky >70
 not a radiosensitive tumour (e.g., small cell)

Keuntungan:
 Diagnosa
 Menghilangkan efek massa
 Hasil yang lebih baik dari pada biopsi saja, dan ketika
digunakan bersamaan dengan radiasi

Kekurangan:
 Morbiditas prosedur tinggi
 Morbiditas diminimalkan dengan penggunaan alat bantu
intraoperatif:
- Panduan gambar intraoperatif
- Awake craniotomy, operasi dengan pasien dlm keadaan ttp
sadar
b. Radiasi
Memiliki 2 metode:
1) Whole Brain Radiation
 Perawatan paling umum terutama karena mayoritas
pasien datang dengan lesi multipel
 Beberapa uji multi-institusional dengan skala besar
oleh the Radiation Oncology Therapy Oncology
(RTOG) telah mempelajari efek, dosis, dan
penjadwalan
 Tidak ada perbedaan signifikan dalam frekuensi dan
durasi respon untuk dosis radiasi total antara 20 Gray/1
minggu hingga 50 Gy/4 minggu
 Efektivitas sebagian bergantung pada histologik dr
tumor itu sendiri  respon yang lebih buruk pada
tumor yang resisten terhadap radiasi (radioresistant)
misalnya. melanoma, ca sel ginjal
Efek Samping:
 Paparan radiasi di seluruh bagian otak
 Akut:
a. Memburuknya gejala neurologis sementara
b. Mual/muntah
c. Deskuamasi kering (kulit mengelupas), rambut rontok, otitis
 Diduga karena autoregulasi serebrovaskular yg
 terdistorsi dan peningkatan permeabilitas
kapiler
 Somnolence syndrome: 1-4 bulan pasca radiasi
 Delayed:
a. Mungkin muncul gejala neurologis terkait dgn necrosis krn
radiasi
 b. Sering terlihat pd pasien dgn dosis tinggi per fraksi:
- Leukoencephalopathy
- Dementia, ataxia
2) Radiosurgery
c. Kemoterapi
Efektivitas agen kemoterapi tergantung pada:
 Kemampuan untuk mengobati tumor yg spesifik
 Kemampuan untuk melintasi Blood Brain Barrier

Timozolamide

 Zat alkilasi dengan penetrasi BBB yang lebih baik

 Aktivitas sinergi dalam kombinasi dengan agen kemo lainnya

G. METASTASIS PADA OTAK DAN PENANGANANNYA

Tumor yang metastasis ke otak berasal dari:
▪ lung cancer >40%
▪ breast 40%
▪ renal cell 7%
▪ GI 6%
▪ melanoma 3%
▪ Undetermined 4%
Cara paling umum dari penyebaran metastasis adalah hematogen,
1) Tumor yang paling umum adalah kanker paru-paru, tumor sel
kecil bermetastasis lebih sering
2) Metastasis ke dura lebih sering dari payudara, prostat atau limfoma
3) Leptomeningeal sering hasil metastase dari dari payudara,
paru-paru, melanoma, limfoma
4) Melanoma, frekuensi yang lebih tinggi dari tumor hemoragik,
frekuensi presentasi yang lebih tinggi dengan metastasis,
biasanya menghasilkan beberapa metastase.
5) Kanker payudara adalah tumor yang paling sering bermetastasis ke kelenjar
pituitari

Kemoresistensi tumor:
a. Tumor primer kurang responsif dibandingkan metastasis
b. Metastasis spesifik berbeda dalam respons:
- melanoma sangat tahan radiasi
 - metastasis payudara atau paru menunjukkan
respons yang lebih baik Kemungkinan pemilihan klon
pada lesi metastasis dari tumor sistemik yang
sebelumnya dirawat.
Pendekatan Pengobatan
a. Perawatan medis
b. Operasi
c. Radiasi
d. Kemoterapi
e. Perawatan paliatif

Faktor paling penting yang menentukan pilihan untuk perawatan metastasis

otak
adalah:
1) Jumlah metastasis
2) Kontrol tumor primer
3) Luas metastasis ekstrakranial
4) Usia
5) Skor Kanovsky
H. METASTASIS TUMOR PADA TULANG BELAKANG
a. Metastasis kanker biasanya dari paru-paru, hati, dan tiulang.
b. Asal metastasis tulang: paru-paru, payudara, prostat, ginjal, dan thyroid
c. Tulang belakang adalah bagian tubuh yang
paling sering menjadi tempat metastasis
tulang yaitu:
- Lumbar-spine : Most common
- Batson’s plexus
d. Jalur metastasis:
- Arteria;  direct extension, limfatik, vena
- Epidural venous plexus  batson’s plexus
- Cancellous bone micro  pengaruh lingkungan
- Invasi sekunder tulang kortikal
Diagnosis:
a. Bone scan :
- non spesifik, identifikasi posisi biopsy
b. MRI :
(pengganti
myelograph
y)
- Informasinya
paling
lengkap
- Sinyal lemah T1, T2 tanda terlihat lebih baik (hiilangnya sumsum lemak)
c. Biopsy :
- Suspicious (mungkin
maksudnya
suspicious)  organ
untuk evaluasi
hormone
- Akurasinya 95% dan
rasio suksesnya 75%
- Ada komplikasinya :
o Pneumo- / hemo- thorax
o Pendarahan berlebih
o Luka neurologis
Treatment Non Operative
a) Steroid :
o Pengurangan
edema, pereda
nyeri, tetapi
bukan untuk
memperbaiki
motoric
o Dexamethasone IV bolus 100 mg
 o Diikuti dengan 96 mg/hari di bagi dalam 4 dosis unuk 3 hari
o Tapering dalam 2 minggu kalua lebih dari 3 minggu nanti jadi intoksikasi
steroid
b) Radiotherapy  Pereda nyeri 80-90 %
Treatmen dengan Operasi
a) Indikasi dan tujuan
o Pengobatan selain operasi sudah tidak dapat mengurangi sakit
o Ada gejala progressive penggantian neurologic
o Tumor radioresistan
o Butuh specimen untuk diagnosis histologi
o Masa tumor dekompresi dan debulking
o Instabilitas tulang belakang, destruksi mayor
 Kolaps  50%, body involve  50%, elemen posterior
Farmakokinetik