Formulir Kandidat Program AMA

Training Academy Foto 3X4

(wajib di
Isilah dengan jelas dan benar, gunakan huruf BALOK lengkapi)
(setelah dilengkapi scan dan kirim ke ama.pool-id@daimler.com dengan subyek „form AMA 4“)
Data Pribadi
Nama :
Alamat :

Agama : No. HP :
E-Mail :
Instagram :
Facebook :
Sosial media lainnya :
Status 1. Yatim 2. Piatu 3. Yatim Piatu 4. Tidak Ketiganya *
1. Lisan : Cukup / Baik * Tertulis : Cukup / Baik *
Bahasa Asing
2. Lisan : Cukup / Baik * Tertulis : Cukup / Baik *
Lokasi test Jakarta* Yogyakarta* Surabaya*
*) Pilih salah satu

Anggota Keluarga ( Ayah, Ibu, saudara kandung termasuk anda )

Nama L/P Tempat / tgl lahir Pendidikan/Pekerjaan HP
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3

Pendidikan Formal Terakhir

SMK / SMK / Tahun
Nama sekolah / Institusi Jurusan
D3 / S1 Masuk Lulus

Riwayat nilai SMA / SMK

Mata Tahun I Tahun II Tahun III
Pelajaran Semester 1 Semester 2 Semester 3 Semester 4 Semester 5 Semester 6
Bahasa Inggris
Matematika
Fisika

Pendidikan non Formal

Periode Sertifikat
No Nama Kursus / Pelatihan PKL Tempat / kota
Bln. Thn Bln. Thn Ada Tidak
1
2
3
4
Halaman 1 / 2
Kegiatan Organisasi (Bidang seni & budaya, sosial atau kemasyarakatan)
Periode
No Nama Organisasi / Kegiatan Jabatan
Bergabung Keluar
1
2

Melanjutkan pelatihan menjadi siswa AMA merupakan pilihan keberapa? Mengapa?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Siapa yang paling berperan/berpengaruh dalam membimbing anda hingga sampai saat ini?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Menurut ayah / ibu anda, apa yang menjadi kekuatan dan kelemahan anda? (boleh lebih dari 1)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Apakah anda memiliki keluarga / saudara yang bekerja di jaringan Mercedes-Benz? Bila ada sebutkan nama dan
tempat kerjanya.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

Siapakah yang membiayai pendidikan anda selama ini?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Apa hobi anda?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Apakah prestasi akademik / non akademik yang pernah anda dapatkan?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini, saya menyatakan dan meyetujui bahwa:

1. Data yang saya berikan dalam formulir ini adalah benar. Jika di kemudian hari terdapat data yang tidak
benar, saya siap menerima sanksi yang berlaku.
2. Apabila diterima sebagai peserta pelatihan program AMA, saya sanggup untuk menyelesaikan program
tersebut selama 3 (tiga) tahun dan akan bekerja di jaringan Mercedes-Benz minimal 3 tahun dengan ikatan
kontrak dengan Authorized Diler.

_____________________, ___/ ___/ ___

Mengetahui,
Orang tua / Wali Kandidat

_____________________________ _______________________

Halaman 2 / 2