S.O.P. Penanganan Aduan Lingkungan Hidup Maret 2019 FINAL

Halaman Judul
SOP Penanganan Aduan Lingkungan Hidup

Seksi Pengawasan dan Penaatan, Bidang Pengawasan dan Pengendalian Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kulon Progo
Halaman Pengesahan
2
Kata Pengantar
3
Daftar Isi
Halaman Judul ......................................................................................................................................... 1

Halaman Pengesahan .............................................................................................................................. 2
Kata Pengantar ........................................................................................................................................ 2
Daftar Isi.................................................................................................................................................. 3
I. Maksud dan Tujuan .......................................................................................................................... 6
1.1. Maksud ................................................................................................................................... 6
1.2. Tujuan ..................................................................................................................................... 6
II. Dasar Hukum ................................................................................................................................... 6
III. Keterkaitan dengan SOP Lain ............................................................................................................ 6
IV. Kualifikasi Pelaksana ........................................................................................................................ 6
4.1. Kualifikasi Umum ..................................................................................................................... 6
4.2. Tim Pelaksana ......................................................................................................................... 6
4.3. Etika Pelaksanaan .................................................................................................................... 7
V. Peralatan/ Perlengkapan ................................................................................................................... 7
VI. Lingkup............................................................................................................................................ 8
VII. Peringatan ....................................................................................................................................... 8
VIII. Prosedur Pengumpulan Data dan Informasi ........................................................................................ 8
IX. Jaminan Kualitas Hasil Pengawasan .................................................................................................. 8
X. Tahapan Pelaksanaan Kegiatan Penanganan Aduan........................................................................... 8
10.1. Pembentukan Tim Penanganan Aduan Lingkungan Hidup ........................................................... 8
10.2. Penerimaan Aduan ................................................................................................................... 9
10.3. Penelaahan Aduan ................................................................................................................. 11
10.4. Persiapan Verifikasi Lapangan ................................................................................................ 12
10.4.1.Menyiapkan Kelengkapan Administrasi ........................................................................... 12
10.4.2.Mempelajari Peraturan/ Dokumen/ Referensi yang Terkait sebelum ke lokasi usaha dan/atau
kegiatan: ................................................................................................................................ 12
10.4.3. Menyiapkan Peralatan/ Perlengkapan .............................................................................. 12
10.4.4. Koordinasi ..................................................................................................................... 12
10.5. Verifiksi/ Pengecekan Lapangan .............................................................................................. 13
10.5.1.Pertemuan Pendahuluan ............................................................................................... 13
10.5.2.Pemeriksaan Administratif ............................................................................................. 13
10.5.3.Pengumpulan Informasi dan Data Lapangan .................................................................. 14
10.5.4.Wawancara .................................................................................................................. 14
10.5.5.Pengambilan foto/ video ................................................................................................ 15
10.5.6.Penyusunan dan Penandatanganan Berita Acara ............................................................ 16
10.5.7.Pertemuan Penutup ...................................................................................................... 16
10.6. Pasca Verifikasi/ Pengecekan Lapangan .................................................................................. 17
10.6.1.Penyusunan Laporan Verifikasi Lapangan....................................................................... 17
10.6.2.Penyusunan dan Penyampaian Arahan Penyelesaian/ Tindak Lanjut hasil Pengaduan ....... 18
10.7. Pemutakhiran dan Pengarsipan Data ....................................................................................... 19
4
LAMPIRAN ............................................................................................................................................ 20
Lampiran 1. Format Draft SK Tim......................................................................................................... 20
Lampiran 2. Formulir Pengaduan ......................................................................................................... 23
Lampiran 3. Buku Register .................................................................................................................. 24
Lampiran 4. Surat Pemberitahuan Pengaduan Tidak Diregistrasi ............................................................ 25
Lampiran 5. Formulir Tanda Terima/ Pemberitahuan Pengaduan Diregistrasi .......................................... 26
Lampiran 6. Formulir Surat Perintah Tugas ........................................................................................... 27
Lampiran 7. Formulir Berita Acara Verifikasi ......................................................................................... 28
Lampiran 8. Formulir Berita Acara Penolakan Verifikasi ......................................................................... 30
Lampiran 9. Formulir Berita Acara Pengambilan Foto/ Video/ Rekaman Suara........... Error! Bookmark not
defined.
Lampiran 10. Formulir Laporan Pelaksanaan Verifikasi .......................................................................... 31
Lampiran 11. Tabel Kronologi Penanganan Aduan ................................................................................ 32
Lampiran 12. Halaman Depan Arsip ..................................................................................................... 33
5
I. Maksud dan Tujuan

1.1. Maksud
SOP ini disusun sebagai pedoman bagi Tim pelaksana kegiatan Penanganan Aduan Lingkungan
Hidup sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1.2. Tujuan
Penerapan SOP ini bertujuan agar pengelolaan aduan masyarakat terkait dengan permasalahan
lingkungan hidup dapat berjalan dengan lancar, jelas tahapan penyelesaiannya, dan permasalahan
dapat terselesaikan dengan baik.
II. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
2. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor
P.22/MENLHK/SETJEN/SET.1/3/2017 tentang Tata Cara Pengelolaan Pengaduan Dugaan
Pencemaran dan/atau Perusakan Lingkungan Hidup dan/atau Perusakan Kehutanan;
3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Republik Indonesia Nomor 02 Tahun 2013 tentang Pedoman
Penerapan Sanksi Administratif di Bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
4. Peraturan Daerah Kulon Progo Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup.
III. Keterkaitan dengan SOP Lain
1. SOP Surat Masuk
2. SOP Surat Keluar
3. SOP Pengawasan Kebijakan Pengelolaan Lingkungan Hidup.
IV. Kualifikasi Pelaksana

4.1. Kualifikasi Umum
a. Memahami peraturan perundang-undangan tentang lingkungan hidup dan ketentuan dalam
perizinan lingkungan hidup;
b. Memahami tugas dan fungsi seksi pengawasan dan penaatan;
c. Mampu mengoperasionalkan komputer, terutama program office.
4.2. Tim Pelaksana
a. Penanggung Jawab Program : Kepala Dinas
b. Penanggung Jawab Kegiatan : Kapala Bidang Pengawasan dan Pengendalian
c. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : Kepala Seksi Pengawasan dan Penaatan
d. Sekretaris Pelaksana : Staf Seksi Pengawasan dan Pengendalian
e. Staf Administrasi : Staf Dinas Lingkungan Hidup
f. Anggota : Staf Dinas Lingkungan Hidup
6
4.3. Etika Pelaksanaan

a. Menaati semua ketentuan disiplin dan sumpah pegawai negeri;
b. Memiliki integritas dan bersikap profesional;
c. Menghindari setiap pertentangan karena faktor finansial atau kepentingan lainnya yang
berkaitan dengan hasil pengecekan lapangan;
d. Berkomunikasi secara sopan dan profesional dengan masyarakat pengadu/ pelapor maupun
kepada pihak yang dilaporkan;
e. Menguasai dan menerapkan konsep Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) selama
melaksanakan penanganan aduan;
f. Melaporkan fakta-fakta hasil verifikasi/ pengecekan lapangan secara lengkap, akurat dan
obyektif;
g. Memberikan perlindungan terhadap identitas pelapor;
h. Melengkapi diri dengan peralatan pengawasan yang diperlukan dalam pelaksanaan
pengawasan yang mudah dibawa dan larangan untuk meminjam peralatan pengawasan
usaha dan/atau kegiatan, sehingga dapat menghindari hutang budi kepada usaha dan/atau
kegiatan;
i. Senantiasa berupaya untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan teknis pengelolaan
lingkungan hidup;
j. Berpenampilan pantas dengan mengenakan pakaian dan peralatan pelindung diri untuk
keselamatan kerja.
V. Peralatan/ Perlengkapan
1. ATK:
 Komputer : untuk memproses keperluan administrasi kegiatan
 Laptop : untuk mendukung penyusunan Berita Acara Verifikasi Lapangan
 Printer : untuk mendukung keperluan administrasi
 Ballpoint
 Pensil
 Snel Plastik : untuk menyimpan dan mendokumentasikan arsip
2. Buku Peraturan Perundang-undangan
3. Buku ekspedisi surat
4. Kamera/ Kamera HP
5. Global Positioning System (GPS)/ Aplikasi GPS pada Hand Phone
6. Kendaraan: Mobil/ sepeda Motor
7. Alat Pelindung Diri (APD):
 Sepatu
 Masker
7
 Sarung Tangan
VI. Lingkup
1. Pengelolaan aduan berupa permasalahan lingkungan yang diakibatkan dari usaha dan/atau kegiatan
baik yang memiliki atau tidak memiliki Izin Lingkungan dan Izin Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup;
2. Pencemaran dan/atau perusakan lingkungan hidup;
3. Izin Lingkungan dan/atau Izin-izin PPLH diterbitkan oleh Bupati dan/atau Kepala Dinas Lingkungan
Hidup Kulon Progo.
VII. Peringatan
1. Ketidak taatan terhadap SOP ini dapat mengakibatkan tidak terselesaikannya aduan masyarakat
sesuai dengan waktu yang ditentukan;
2. Berpotensi timbulnya pencemaran dan/atau perusakan lingkungan hidup yang semakin besar; dan
3. Dalam rangka perlindungan identitas pengadu, penerima dan/atau Dinas Lingkungan Hidup Kulon
Progo wajib merahasiakan informasi terkait dengan pengadu.
VIII. Prosedur Pengumpulan Data dan Informasi
Dalam mengumpulkan data dan informasi petugas pelaksana harus dapat:
1. Menyampaikan fakta di lapangan yang mencakup hal-hal sebagai berikut: hasil analisa sampel, foto-
foto, salinan dokumen, pernyataan dari saksi, dan/atau pengamatan personal;
2. Mengevaluasi jenis data dan informasi yang dibutuhkan:
3. Mengumpulkan, menjaga, dan memelihara data/informasi;
4. Menulis laporan verifikasi lapangan dengan jelas, obyektif dan informatif.
IX. Jaminan Kualitas Hasil Verifikasi Pengaduan
Petugas pelaksana harus bertanggungjawab terhadap semua data lapangan dimasukkan kedalam
laporan pelaksanaan verifikasi lapangan yang mencerminkan kondisi yang ada dan secara prosedural
dan yuridis dapat dipertanggungjawabkan. Oleh karena itu harus memperhatikan aspek-aspek sebagai
berikut :
1. Pengumpulan data yang aktual ( valid );
2. Penggunaan metoda baku yang telah ditetapkan;
3. Penggunaan teknik analisis;
4. Penggunaan sistem pengelolaan data dan pelaporan yang baku.
X. Tahapan Pelaksanaan Kegiatan Penanganan Aduan
10.1. Pembentukan Tim Penanganan Aduan Lingkungan Hidup
Pembentukan Tim dilakukan pada awal tahun kegiatan dengan memperhatikan Dokumen
Pelaksanaan Anggaran SKPD.
1. Penyusunan Draf SK Tim, mengacu Lampiran 1
8
2. Pemeriksaan Draf SK Tim Penanganan Aduan Lingkungan

3. Verifikasi Draf SK Tim Penanganan Aduan Lingkungan
4. Pengesahan SK Tim oleh Kepala Dinas
Pemrosesan SK Tim berkaitan dengan SOP Surat Keluar
10.2. Penerimaan Aduan
1. Menyiapkan formulir pengaduan
Formulir Pengaduan mengacu Lampiran 2, paling sedikit memuat informasi:
a. identitas pengadu berupa nama, alamat, nomor telepon yang bisa dihubungi atau email;
b. lokasi kejadian;
c. dugaan sumber atau penyebab;
d. waktu, uraian kejadian dan dampak yang dirasakan.
e. penyelesaian yang diinginkan; dan
f. informasi pengaduan pernah atau belum disampaikan ke Instansi Penanggung Jawab.
2. Penerimaan Aduan Secara Langsung
a. Menerima pengadu dan mempersilahkan duduk (suasana yang nyaman)
b. Petugas Penerima mengarahkan dan memberitahukan tata cara pengisian formulir
pengaduan
c. Petugas membantu mengisikan apabila pengadu memiliki keterbatasan dalam pengisi
formulir
d. Mengecek kelengkapan informasi yang diisikan, apabila sudah lengkap dilanjutkan ke
proses berikutnya dan apabila belum lengkap dimintakan untuk melengkapi kembali.
e. Apabila informasi dalam pengaduan belum lengkap, petugas mengklarifikasi kepada
pengadu untuk melengkapi informasi pengaduan dalam jangka waktu paling lama 3 hari
kerja sejak diterima pengaduan;
f. Apabila dalam 3 hari kerja tidak dilengkapi maka pengaduan tidak diregister
g. Pengadu dapat mengajukan kembali aduan yang sama tersebut setelah melengkapi
informasi aduan
h. Mencatat ke dalam buku register pengaduan apabila informasinya sudah lengkap
mengacu Lampiran 3.
9
Gambar 1 Bagan Alir Penerimaan Pengaduan Secara Langsung dan Tidak Langsung
3. Penerimaan Secara Tidak Langsung

a. Pengaduan secara tidak langsung dapat dilakukan melalui: telepon, faksimili, surat, surat
elektronik (e-mail), web site, media sosial.
b. Petugas penerima menuangkan ke dalam formulir pengaduan apabila penyampaian
melalui telepon
c. Apabila informasi dalam pengaduan belum lengkap, petugas mengklarifikasi kepada
pengadu untuk melengkapi informasi pengaduan dalam jangka waktu paling lama 3 hari
kerja sejak diterima pengaduan;
d. Apabila dalam 3 hari kerja tidak dilengkapi maka pengaduan tidak diregister
e. Petugas menyampaikan surat pemberitahuan pengaduan tidak diregistrasi sesuai
Lampiran 4 melalui surat, surat elektronik, telepon, atau sarana komunikasi lainnya
10
f. Pengadu dapat menyampaikan kembali aduan yang sama setelah melengkapi informasi
pengaduannya
g. Petugas mencatat ke dalam buku register pengaduan mengacu Lampiran 3 apabila
informasi pengaduan dinyatakan lengkap
h. Petugas memberikan Tanda Terima Pengaduan mengacu Lampiran 5 atau nomor
register pengaduan paling lama 3 (tiga) hari kerja sejak informasi pengaduan dinyatakan
lengkap.
10.3. Penelaahan Aduan
1. Petugas menelaah informasi pengaduan
2. Membuat kategori dan usulan rekomendasi kepada Kepala Dinas, dengan alternatif sebagai
berikut:
a. Kategori Pengaduan lingkungan hidup dan dilaksanakan verifikasi pengaduan;
b. Bukan pengaduan lingkungan hidup dan pelimpahan pengaduan kepada instansi terkait.
Gambar 2. Bagan Alir Penelaahan Aduan
11
10.4. Persiapan Verifikasi Lapangan

10.4.1. Menyiapkan Kelengkapan Administrasi
1. Surat Perintah Tugas
SPT harus jelas mencantumkan nama personel pengawas, tanggal pelaksanaan;
dan lokasi mengacu Lampiran 6; Uraian prosedur pembuatan SPT menggunakan
SOP Surat Keluar;
2. Membuat undangan pengecekan lapangan dan koordinasi kepada instansi terkait
usaha/ kegiatan yang diadukan dan/atau instansi terkait dampak lingkunganya,
Uraian prosedur menggunakan SOP Surat Keluar;
3. Kelengkapan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD);
4. Formulir Berita Acara Verifikasi mengacu Lampiran 7.
a. Formulir ini dicetak sebagai panduan dalam mengumpulkan informasi dan data.
b. Soft copy/ file Formulir Berita Acara juga disiapkan di laptop
c. Penyimpanan soft copy menurut tahun bulan tanggal verifikasi dan nama
perusahaan, misalnya “2019 02 22 BA Verifikasi Aduan di PT.XXXX”
10.4.2. Mempelajari Peraturan/ Dokumen/ Referensi yang Terkait sebelum ke lokasi usaha
dan/atau kegiatan:
Sumber informasi yang dapat digunakan, antara lain:
a. Laporan data swapantau hasil pelaksanaan Rencana Pengelolaan Lingkungan
Hidup dan Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup (RKL-RPL),
b. laporan pelaksanaan kewajiban izin pembuangan air limbah ke badan air atau laut,
c. laporan pelaksanaan kewajiban pemantauan kualitas udara emisi,
d. laporan pelaksanaan kewajiban izin pengelolaan Limbah B3.
e. Dokumen lingkungan;
f. Izin Lingkungan dan Izin-izin PPLH;
g. Peraturan/ literatur terkait jenis usaha dan/atau kegiatan maupun dampaknya; atau
h. Peta situasi; citra satelit Google Map.
10.4.3. Menyiapkan Peralatan/ Perlengkapan
1. Mengumpulkan peralatan/ perlengkapan: ATK, APD,
2. Menyiapkan Formulir Berita Acara
3. Berkoordinasi dengan sekretariat terkait penggunaan kendaraan minimal satu hari
sebelumnya.
10.4.4. Koordinasi
Bentuk koordinasi dapat dilakukan dengan alternative sebagai berikut:
1. Melakukan koordinasi dengan pihak-pihak terkait sebelum ke lapangan, misalnya
dengan pemerintah desa, kepala dusun. Koordinasi ini juga sebagai bentuk
pemberitahuan atau permintaan pendampingan ke lokasi verifikasi;
12
2. Melaksanakan rapat koordinasi di Dinas dalam rangka penyelesaian aduan

lingkungan hidup, dengan melibatkan instansi terkait dan pemerintah desa/ kepala
dusun;
3. Mengundang pihak yang diadukan untuk dimintai keterangan/ informasi di Dinas;
dan/atau
4. Mengundang pihak yang diadukan dan pihak yang mengadu untuk dipertemukan
dalam rangka mencari bentuk-bentuk penyelesaian permasalahan.
5. Hasil rapat dituangkan dalam bentuk notulen dan berita acara rapat koordinasi yang
ditandatangani peserta rapat.
6. Rapat koordinasi dapat dilakukan sebelum dan/atau sesudah verifikasi lapangan.
10.5. Verifiksi/ Pengecekan Lapangan

10.5.1. Pertemuan Pendahuluan
Pada pertemuan pendahuluan ini, tim diusahakan untuk bertemu dengan perwakilan
manajemen usaha dan/atau kegiatan yang berada di lokasi. Rangkaian dalam
pertemuan pendahuluan, diantaranya yaitu:
1. Memberitahkan kedatangan tim kepada pihak perusahaan/ front office/ satpam/
pemilik usaha dan/atau kegiatan;
2. Menunjukkan surat perintah tugas;
3. Memperkenalkan anggota tim;
4. Menyampaikan maksud dan tujuan (Menjelaskan substansi aduan, tujuan dan
lingkup verifikasi agar tidak terjadi salah pengertian);
5. Menjelaskan kewenangan yuridis yang melandasi pelaksanaan verifikasi;
6. Meminta penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan untuk menjelaskan kegiatan
secara keseluruhan termasuk struktur organisasi perusahaan, proses produksi,
pengelolaan lingkungan hidup dan hubungan dengan masyarakat sekitar;
7. Meminta kepada usaha dan/atau kegiatan untuk dapat didampingi oleh
perwakilannya, selama menjalankan verifikasi;
8. Dalam hal pelaku usaha dan/atau kegiatan mencegah, menghalang-halangi,
menolak, atau menggagalkan pelaksanaan tugas verifikasi lapangan, pelaksana
verifikasi membuat Berita Acara Penolakan Verifikasi mengacu Lampiran 8.
10.5.2. Pemeriksaan Administratif

1. Memeriksa ada tidak nya izin lingkungan/dokumen lingkungan, dibuktikan dengan
cetakan/ hard copy izin lingkungan dan/atau dokumen lingkungan yang sudah
direkomendasi;
2. Memeriksa dan mencatat izin pplh yang dimiliki
13
3. Mencatat nomor dan tanggal rekomendasi, mengisikan pada Lampiran Berita

Acara;
10.5.3. Pengumpulan Informasi dan Data Lapangan

Untuk membuktikan kebenaran atas pengaduan, pelaksana verifikasi:
a. melakukan pemeriksaan sesuai dengan data pengaduan atau dokumen lainnya
yang terkait;
b. meminta keterangan terkait dengan identitas penanggung jawab, deskripsi usaha/
kegiatan, sarana/ fasilitas dan upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan
yang sudah dilakukan;
c. membuat salinan dari dokumen dan/atau membuat catatan yang diperlukan;
d. memasuki lokasi yang berkaitan dengan hal yang diverifikasi;
e. memotret atau membuat rekaman audio visual;
b. mengambil sampel sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
apabila diperlukan;
c. memeriksa peralatan; dan
d. memeriksa instalasi.
e. Hasil pengumpulan informasi dan data dicatat dalam Berita Acara.
10.5.4. Wawancara
Salah satu cara pengumpulan informasi atau data dalam pelaksanaan pengawasan
penaatan adalah waawancara. Kegiatan wawancara dapat dilakukan kapan saja dan
kepada siapa saja yang berkaitan atau bertanggung jawab dengan Usaha dan/atau
Kegiatan selama pengawasan penaatan berlangsung. Pengisian daftar isian
pengawasan penaatan dapat dilakukan selama pemeriksaan dan proses wawancara.
Beberapa hal yang harus diperhatikan oleh Pengawas Lingkungan Hidup pada saat
wawancara antara lain:
1. Teknik cara bertanya:
a. Menggunakan bahasa yang sopan lugas dan jelas;
b. Bertanya dari aspek umum ke aspek spesifik;
c. Memberi waktu kepada pihak penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan
untuk memberikan penjelasan;
d. Menghindari pertanyaan yang mengarah pada suatu jawaban yang tidak
diinginkan;
e. Menghindari subyek pertanyaan yang sama pada beberapa pertanyaan;
f. Tidak mencampuradukkan pertanyaan yang menyangkut kondisi dahulu, saat
ini dan yang akan datang; dan
14
g. Menggunakan ukuran standar misalnya waktu, jarak, luas, berat, volume, dan
lain-lain.
2. Cara mendokumentasikan jawaban pertanyaan:
a. Menggunakan buku catatan pengawas lapangan, daftar isian, alat perekam
atau video, menulis dalam bentuk pernyataan yang kemudian ditandatangani
petugas dari pihak penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan;
b. Mencatat jawaban seakurat mungkin;
c. Menghindari penggunaan waktu seluruhnya hanya untuk mencatat jawaban
dari petugas yang diwawancarai.
3. Lain-lain:
b. Tidak menjanjikan suatu perlindungan atau kerahasiaan terhadap jawaban
yang akan diberikan;
c. Mencatat nama, jabatan dan cara menghubungi petugas/perwakilan dari pihak
usaha dan/atau kegiatan jika nanti diperlukan data lebih lanjut;
d. Tidak menjelaskan kemungkinan penegakan hukum setelah kegiatan
pengawasan penaatan dilaksanakan;
e. Mewaspadai terhadap kemungkinan adanya bukti yang diungkapkan dalam
jawaban pertanyaan;
f. Dalam satu tim pengawasan usahakan adanya pembagian bahan pertanyaan
yang jelas, jangan sampai tumpang tindih dan berebutan;
g. Tidak berkata atau bersikap mengancam pihak yang diwawancarai;
h. Menekankan bahwa yang terpenting adalah kebenaran data dan fakta
lapangan;
i. Memahami keterbatasan wewenang dari petugas pihak usaha dan/atau
kegiatan yang diwawancarai;
10.5.5. Pengambilan foto/ video
1. Pengambilan gambar/foto/video/rekaman suara dilakukan dengan persetujuan
pihak Usaha dan/atau Kegiatan.
2. Apabila Usaha dan/atau Kegiatan menyetujui maka rangkaian kegiatan
dimasukkan dalam Berita Acara Verifikasi;
3. apabila Usaha dan/atau Kegiatan tidak menyetujui/ menolak maka dibuatkan Berita
Acara Penolakan Pengambilan gambar/foto/video/rekaman suara mengacu pada
Lampiran 8.
Beberapa hal yang harus diperhatikan pada saat pengambilan
gambar/foto/video/rekaman suara antara lain:
1. Obyek yang diambil gambar/foto/video harus menggambarkan kondisi senyatanya;
15
2. Foto diambil dengan jarak jauh, sedang dan dekat (dari yang umum ke yang lebih
detail);
3. Menghindari pengambilan foto/video di lokasi-lokasi berbahaya
(eksplosif/bertegangan tinggi), gunakan kamera dan video pada tempat-tempat
yang aman untuk mengoperasikannya;
.
10.5.6. Penyusunan dan Penandatanganan Berita Acara
a. Sebelum membuat Berita Acara Verifikasi, harus melakukan pemeriksaan kembali
terhadap data dan fakta yang diperoleh di lapangan, pastikan semua data dan
dokumen yang didapat merupakan bukti yang akurat dan faktual.
b. Setelah kegiatan pemeriksaan dokumen dan lapangan selesai, menyusun Berita
Acara Verifikasi
c. Berita acara dibuat minimal rangkap 2 (dua), yaitu untuk Dinas Lingkungan Hidup
dan Perusahaan/ Pemilik Usaha/ pihak yang diadukan.
d. Berita Acara Pengawasan wajib ditandatangani dan diparaf oleh Tim Verifikasi
Saksi-Saksi dan pihak pemilik Usaha dan/atau Kegiatan.
10.5.7. Pertemuan Penutup

Setelah Berita Acara Pengawasan selesai disusun, melakukan pertemuan penutup
dengan pihak Usaha dan/atau Kegiatan dan menyampaikan:
1. Temuan lapangan;
2. Berita Acara Pengawasan yang telah disusun dan ditandatangani;
3. Ucapan terima kasih untuk penerimaan verifikasi lapangan;
4. Berpamitan untuk meninggalkan lokasi.
16
Gambar 3. Bagan Alir Kegiatan Verifikasi Lapangan
10.6. Pasca Verifikasi/ Pengecekan Lapangan

10.6.1. Penyusunan Laporan Verifikasi Lapangan
Setelah melakukan verifikasi lapangan langkah selanjutnya yang dilakukan
adalah menyusun laporan hasil verifikasi lapangan. Di dalam penyusunan laporan,
tidak diperbolehkan menggunakan pendapat maupun asumsi pribadi. Penyusunan
laporan harus berdasarkan fakta dan temuan di lapangan. Berikut di bawah ini adalah
langkah-langkah yang perlu diperhatikan dalam penyusunan laporan:
1. Mengumpulkan data-data yang diperoleh dari hasil verifikasi, seperti: Berita Acara
verifikasi, dokumentasi dan hal-hal lain yang terkait dengan verifikasi lapangan.
2. Menyusun data-data dan bahan yang diperoleh
17
3. Penyusunan laporan verifikasi harus memenuhi ketentuan:

a. Disajikan secara jelas dan sistematis;
b. Harus akurat, aktual dan faktual yaitu data atau informasi yang ditulis berupa
fakta yang diperoleh pada saat di lapangan. Pemeriksaan dan pengamatan
harus didasarkan pada keadaan dan kondisi fasilitas pengolahan serta bersifat
obyektif;
c. Harus relevan, data atau informasi yang disampaikan langsung terkait pada
pokok-pokok aduan; Harus obyektif, informasi faktual yang disajikan secara
obyektif tanpa memberikan konklusi dan bukan merupakan pendapat
pandangan dan asumsi-asumsi pribadi;
d. Harus jelas, laporan ditulis dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh semua
pembaca, ringkas, langsung pada pokok permasalahan dan hindari bahasa
yang sulit dimengerti;
e. Menggunakan bahasa aktif bukan pasif (misal: mengambil sampel bukan
sampel diambil);
f. Hindari pengulangan kalimat;
g. Melakukan analisis yuridis, yaitu menyandingkan hasil temuan pada Berita
Acara Pengawasan dengan ketidaktaatan terhadap peraturan perundang-
undangan dan perizinan terkait;
h. Menyarankan rekomendasi atau langkah-langkah perbaikan pengelolaan
lingkungan hidup yang wajib dilakukan oleh pihak Usaha dan/atau Kegiatan;
i. Laporan verifikasi diserahkan kepada pimpinan selambat-lambatnya 2 (dua)
hari setelah kegiatan verifikasi.
j. Format laporan sesuai dengan Lampiran 9 paling sedikit memuat:
 latar belakang dan tujuan verifikasi;
 analisis data hasil verifikasi;
 analisis yuridis;
 kesimpulan (apakah pengaduan terbukti atau tidak terbukti) dan saran;
 lampiran terdiri atas: Berita Acara Verifikasi Pengaduan; bukti lain yang
mendukung, antara lain: dokumen perizinan, Amdal, peta, hasil
laboratorium, laporan pengelolaan dan pemantauan lingkungan dan
sebagainya.
10.6.2. Penyusunan dan Penyampaian Arahan Penyelesaian Aduan/ Tindak Lanjut hasil
Pengaduan
1. Dalam hal pengaduan terbukti maupun tidak terbukti tetapi ditemukan pelanggaran
lain, usulan rekomendasi dapat berupa:
18
a. penerapan sanksi administrasi;

b. penyampaian arahan penyelesaian aduan kepada pihak yang diadukan;
c. penyelesaian sengketa lingkungan hidup di luar pengadilan atau melalui
pengadilan;
d. penegakan hukum pidana;
e. pelimpahan kepada bagian/bidang, unit kerja atau antar instansi penanggung
jawab; dan/atau
f. pelimpahan pengaduan kepada instansi terkait.
2. Dalam hal pengaduan tidak terbukti dan tidak ditemukan pelanggaran lain,
pengelolaan pengaduan dinyatakan selesai.
3. Kepala Dinas menindaklanjuti laporan hasil pengaduan atau apabila tidak
berwenang maka menyampaikan rekomendasi tindak lanjut kepada unit kerja lain
atau instansi terkait yang berwenang menindaklanjuti hasil.
4. Kepala Dinas menyampaikan surat pemberitahuan hasil pengaduan kepada
pengadu.
5. Jangka waktu pengelolaan pengaduan mulai dari penerimaan pengaduan sampai
dengan tindak lanjut laporan hasil pengaduan dilaksanakan paling lambat 30 (tiga
puluh) hari kerja sejak pengaduan dinyatakan lengkap, tidak termasuk waktu yang
diperlukan dalam pelaksanaan uji laboratorium.
6. Petugas menyampaikan pemberitahuan kepada pengadu beserta alasannya
apabila jangka waktu pengelolaan pengaduan membutuhkan perpanjangan karena
pelaksanaan uji laboratorium.
10.7. Pemutakhiran dan Pengarsipan Data
1. Setiap tahapan penyelesaian aduan dicatat dalam kronologi penanganan aduan mengacu
Lampiran 10.
2. Data aduan direkap dalam register
3. Data aduan diarsip untuk setiap nomor register, halaman judul mengacu Lampiran 11, diarsip
bersama termasuk lembar kronologi dan data-data pendukung.
19
LAMPIRAN
Lampiran 1. Format Draft SK Tim
PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Alamat: Jln. Sugiman, Wates. Kulon Progo. 55611, Telp. (0274) 774638
Email: dlh@kulonprogokab.go.id Website: dlh.kulonprogokab.go.id
KEPUTUSAN
KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP
KABUPATEN KULON PROGO
NOMOR : ..............................
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KEGIATAN PENANGANAN ADUAN LINGKUNGAN HIDUP
Menimbang : a. bahwa dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup di

Kabupaten Kulon Progo perlu dilakukan kegiatan penanganan aduan
lingkungan hidup;
b. bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan kegiatan penanganan
aduan lingkungan hidup perlu adanya tim;
c. bahwa dengan mempetimbangkan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
b, maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Kulon Progo tentang Pembentukan Tim Kegiatan Penanganan
Aduan Lingkungan Hidup;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan;
3. Peraturan Daerah Kulon Progo Nomor 10 Tahun 2016 Tentang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
4. Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor : 62 Tahun 2016 tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi, Fungsi, dan Tugas, Serta Tata Kerja Pada Dinas
Lingkungan Hidup Kabupaten Kulon Progo;
5. Keputusan Bupati Kulon Progo Nomor ; 322 Tahun 2014 tentang
Pendelegasian Wewenang Penerbitan Izin Lingkungan Untuk Usaha dan/atau
Kegiatan yang Wajib UKL-UPL serta Pembinaan dan Pengawasannya Dari
Bupati Kepada Kepala Kantor Lingkungan Hidup;
6. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Dinas Lingkungan Hidup Nomor ...............;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Pembentukan Tim Kegiatan Penanganan Aduan Lingkungan Hidup Kabupaten
Kulon Progo dengan Susunan Personalia sebagaimana terlampir;
Kedua : Tugas Tim Kegiatan Penanganan Aduan Pengelolaan Lingkungan Hidup
Kabupaten Kulon Progo adalah :
1. Melakukan penerimaan terhadap aduan masyarakat terkait permasalahan
lingkungan hidup;
20
2. Melakukan koordinasi persiapan pelaksanaan kegiatan penanganan aduan

lingkungan hidup ;
3. Melakukan kegiatan penelaahan terhadap aduan lingkungan hidup;
4. Membuat Berita Acara Verifikasi pengaduan;
5. Merekapitulasi aduan lingkungan hidup;
6. Memberikan laporan hasil verifikasi pengaduanlingkungan hidup kepada
Kepala Dinas;
7. Memberikan rekomendasi, arahan pengelolaan lingkungan, penerapan sanksi
administrasi berdasarkan Berita Acara atau Laporan Verifikasi Lapangan;
8. Mengevaluasi dan melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Dinas
Lingkungan Hidup;
Ketiga : Segala biaya yang diperlukan sebagai akibat diberlakukannya keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran .....;
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal penetapan.
Ditetapkan di : Wates
Pada tanggal : Tanggal Bulan Tahun
Nama..............................
Pangkat; Gol....................
NIP......................
Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Inspektorat Daerah Kab. Kulon Progo;
2. Pesonil yang bersangkutan;
3. Arsip.
21
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Dinas Lingkungan Hidup Tentang Pembentukan Tim Kegiatan
Penanganan Aduan Pengelolaan Lingkungan Hidup Kabupaten Kulon Progo Nomor : .................
SUSUNAN PERSONALIA
TIM KEGIATAN PENANGANAN ADUAN LINGKUNGAN HIDUP
No. NAMA JABATAN SKPD
DALAM TIM
1. Penanggung jawab Program DLH Kab.Kulon Progo
2. Penanggung jawab Kegiatan DLH Kab.Kulon Progo
3. PPTK DLH Kab.Kulon Progo
4. Sekretaris Pelaksana DLH Kab.Kulon Progo
5. Staf Adminstrasi DLH Kab.Kulon Progo
6. Anggota DLH Kab.Kulon Progo
7 Anggota DLH Kab.Kulon Progo
Ditetapkan di : Wates
Pada Tanggal : Tanggal Bulan Tahun
KEPALA DINAS LINGKUGAN HIDUP
Nama..............................
Pangkat; Gol....................
NIP......................
22
Lampiran 2. Formulir Pengaduan
FORMULIR PENGADUAN AKIBAT DUGAAN PENCEMARAN

DAN/ATAU PERUSAKAN LINGKUNGAN HIDUP
Pada hari ini ..................... tanggal ............................... bulan ........................... tahun ........................................................
pukul ..............WIB di ......................................................................................................., yang bertanda tangan di bawah
ini:
A. Identitas Pengadu
a. Nama : ....................................................................................................................
b. Alamat lengkap : ...................................................................................................................
c. No telp/fax/email : ...................................................................................................................
B. Lokasi Kejadian
Alamat lengkap : ...................................................................................................................
..................................................................................................................
C. Dugaan Sumber atau Penyebab
a. Jenis Kegiatan : ...................................................................................................................
b. Nama Kegiatan dan/atau : ...................................................................................................................
Usaha ..................................................................................................................
c. Alamat : ...................................................................................................................
....................................................................................................................
D. Waktu dan Uraian Kejadian
a. Waktu diketahuinya pencemaran dan atau perusakan lingkungan:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
b. Uraian Kejadian
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
c. Dampak yang dirasakan akibat pencemaran dan atau perusakan lingkungan:

.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
d. Media lingkungan yang tercemar dan/atau rusak
................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
e. Alat bukti yang disampaikan
.................................................................................................................................................................................
E. Penyelesaian yang diinginkan
.................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
F. Pernah Menyampaikan Pengaduan ke:
Nama Instansi
a. .........................................................: tanggal.............bulan...............................tahun.........
b. .........................................................: tanggal.............bulan...............................tahun.........
Wates, ....................................
Pengadu,
Penerima pengaduan,
( ...................................................)
( .................................................... )
Lampiran:
1. Denah Lokasi dan Keterangannya (menggambarkan lokasi terjadinya dugaan pencemaran, sumber pencemar, media
yang tercemar, dan lingkungan sekitar )
2. foto-foto pendukung
23
Lampiran 3. Buku Register
BUKU REGISTER PENGADUAN

No. Tanggal Nama Alamat Lokasi Nama Jenis Uraian Penyelesaian
Register Penerimaan Pengadu Kejadian Usaha Kegiatan Kejadian yang
dan/atau Diinginkan
Kegiatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dst..
24
Lampiran 4. Surat Pemberitahuan Pengaduan Tidak Diregistrasi
FORMAT PEMBERITAHUAN
PENGADUAN TIDAK DIREGISTRASI
1. Pada tanggal ………………, Petugas menerima pengaduan lingkungan hidup yang diajukan oleh Sdr/Sdri
Pengadu:
Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Usaha : .....................................................................
dan/atau Kegiatan
2. Pada tanggal ………………… Petugas telah meminta Pengadu untuk melengkapi substansi pengaduan
sesuai dengan informasi pengaduan sebagaimana isi dalam formulir pengaduan;
3. Dalam jangka waktu yang ditentukan, pengadu belum melengkapi substansi pengaduan sebagaimana
diminta.
Berdasarkan pertimbangan di atas, memberitahukan bahwa:
Pengaduan Tidak Diregistrasi
Catatan:
1. Pemberitahuan ini tidak menutup kemungkinan Pengadu untuk kembali mengadukan hal yang sama,
namun dengan substansi yang lengkap sesuai isian formulir aduan;
2. Dalam hal Pengadu kembali mengajukan pengaduan pencemaran dan/atau perusakan lingkungan hidup,
pengelolaan pengaduan dilakukan mulai dari tahap awal.
Kulon Progo, Tanggal-Bulan-Tahun
____________________
Petugas
25
Lampiran 5. Formulir Tanda Terima/ Pemberitahuan Pengaduan Diregistrasi
FORMAT PEMBERITAHUAN
PENGADUAN DIREGISTRASI
No. Registrasi: __________
Pada hari ini ............... tanggal ............ bulan ........... tahun ........... pukul ..........WIB, di .................... yang
bertanda tangan di bawah ini:
A. Identitas Penerima Pengaduan

1. Nama : ......................................................
2. Alamat Kantor : ......................................................
3. Jabatan : ......................................................
telah menerima Pengaduan yang disampaikan oleh
B. Identitas Pengadu
1. Nama : ......................................................
2. Alamat : ......................................................
3. No telp : ......................................................
4. Email/Fax (jikaada) : ......................................................
Bahwa pengaduan disertai dengan melampirkan dokumen:

1. ......................................................
2. ......................................................
3. ......................................................
Kulon Progo, Tanggal-Bulan-Tahun
Penerima Pengaduan Pengadu
____________________ ______________________
Nama lengkap petugas Nama lengkap pengadu
Jabatan: ____________
26
Lampiran 6. Formulir Surat Perintah Tugas

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 800/......
Dasar : DPA SKPD Nomor…………………………………………………………………………………….
MEMERINTAHKAN
1. Nama : .................................................................................
NIP : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
2. Nama : .................................................................................
NIP : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
3. Nama : .................................................................................
NIP : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
dst
Untuk : Verifikasi lapangan terhadap aduan lingkungan hidup

di……………………… pada tanggal…………………………………………
Demikian Surat Perintah ini diberikan agar dilaksanakan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Dikeluarkan di : Wates
Pada Tanggal : .....................................
Nama………………
Pangkat; Gol……………
NIP: ........................................................
27
Lampiran 7. Formulir Berita Acara Verifikasi

BERITA ACARA VERIFIKASI ADUAN LINGKUNGAN

Nomor : ....../Aduan/DLHKP/..../……….
Pada hari ini ....... tanggal ........ Bulan ...... tahun ............. pukul ,
bertempat di .............................., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
No. Nama NIP Jabatan Instansi
1.
2.
3.
4.
Telah melakukan verifikasi atas pengaduan dugaan pencemaran dan/ atau perusakan lingkungan
terhadap :
Aduan dugaan gangguan/ pencemaran lingkungan
Media yang tercemar :
Lokasi/ Tempat :
Sumber pencemar
Nama kegiatan/ usaha :
Jenis usaha/ kegiatan :
Alamat :
Rangkaian kegiatan verifikasi dan temuan/ fakta- fakta di lapangan disajikan dalam lampiran berita
acara dan menjadi bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
Pelaksanaan verifikasi pengaduan dan temuan fakta- fakta tersebut telah diketahui dan dibenarkan
oleh :
Nama : ....................................Jabatan:...................................................................................
Demikian Berita Acara Verifikasi Aduan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan disaksikan oleh
yang bertanda tangan di bawah ini :
Tim Verifikasi Tanda tangan Pihak Perusahaan/ Tanda
penanggung jawab usaha tangan
Saksi- saksi :
Nama Pekerjaan/ jabatan Alamat/ Instansi Tanda
tangan
28
Lampiran
BERITA ACARA VERIFIKASI PENGADUAN
Nomor : ... /Aduan/DLHKP/..../…….
Rangkaian kegiatan verifikasi :
1. Pertemuan pendahuluan
2. Pemeriksaan administratif
3. Observasi lapangan
4. Wawancara
5. Pengambilan foto/ dokumentasi
6. Penyusunan dan penandatanganan berita acara verifikasi lapangan
Dari verifikasi di atas telah ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :

1. Penanggung jawab/ pemilik usaha/ kegiatan:
Nama : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
2. Deskripsi Usaha dan/atau Kegiatan:
3. Kondisi Rona Lingkungan

Sebelah Utara
Sebelah Timur
Sebelah Selatan
Sebelah Barat
4. Dampak yang ditimbulkan
5. Upaya Pengelolaan Lingkungan yang Sudah Dilakukan
6. Tata Letak/ Layout Kegiatan
Informasi Lainnya:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
29
Lampiran 8. Formulir Berita Acara Penolakan Verifikasi

Pada hari ini ....... tanggal ........ Bulan ...... tahun ............. pukul ............... , bertempat di
.............................., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .......................................................................................
Jabatan : .......................................................................................
Alamat Usaha : .......................................................................................
dan/atau Kegiatan
Bertindak untuk dan atas nama ......................................................................................, menolak

pelaksanaan verifikasi pengaduan oleh:
1. Nama : .................................................................................
NIP : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
2. Nama : .................................................................................
NIP : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
3. Nama : .................................................................................
NIP : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
dst
Penolakan dilakukan dengan alasan sebagai berikut:

1. ...............................................................................................................
2. ...............................................................................................................
3. Dst
Demikian Pernyataan Penolakan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan * Tanda tangan
.............................................................................. ................................
Pelaksana Verifikasi:
1. ........................................................................ ................................
2. ........................................................................ ................................
3. ........................................................................ ................................
Nama Pekerjaan/ jabatan Alamat/ Instansi Tanda tangan
*) Dikosongkan jika penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan menolak tanda tangan.
30
Lampiran 9. Formulir Laporan Pelaksanaan Verifikasi
LAPORAN VERIFIKASI PENGADUAN

DUGAAN PENCEMARAN DAN/ATAU PERUSAKAN LINGKUNGAN HIDUP
A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Informasi yang dituangkan merupakan informasi yang spesifik tentang latar belakang yang menjadi
alasan dari dilaksanakannya verifikasi terhadap kasus pencemaran dan/atau perusakan lingkungan
hidup dan/atau perusakan hutan
2. Tujuan Pelaksanaan Verifikasi
Informasi yang dituangkan merupakan informasi tentang tujuan dilaksanakannya verifikasi terhadap
pengaduan kasus pencemaran dan/atau perusakan lingkungan hidup dan/atau perusakan hutan
B. DESKRIPSI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN
Informasi terkait kegiatan utama, kegiatan pendukung, lokasi, gambaran kondisi lingkungan di sekitarnya,
usaha kegiatan lain di sekitarnya
C. KEGIATAN LAPANGAN
Kegiatan yang dilakukan tim selama melakukan verifikasi di lapangan.
1. Pertemuan Pendahuluan
2. Pengumpulan fakta dan bukti lapangan
3. Dst.........
4. Pertemuan Penutup
D. FAKTA DAN TEMUAN LAPANGAN
Informasi yang dituangkan merupakan informasi tentang fakta dan temuan selama dilaksanakannya
verifikasi lapangan dengan melampirkan data pendukungnya.
E. ANALISIS YURIDIS/ KETAATAN
Informasi yang dituangkan merupakan informasi hasil analisis fakta dan temuan di lapangan dibandingkan
dengan peraturan perundang-undangan di bidang lingkungan hidup dan kehutanan.
F. RIWAYAT KETAATAN
Informasi yang dituangkan meliputi rekam jejak kegiatan usaha apakah pernah dikenakan sanksi
administrasi, penegakan hukum perdata dan/atau penegakan hukum pidana;
G. KESIMPULAN DAN SARAN TINDAK LANJUT
Informasi yang dituangkan merupakan ringkasan atau tentang hasil verifikasi pengaduan yang disertai
dengan usulan langkah tindak lanjut penanganan kasus.
H. LAMPIRAN
1. Salinan Data: data dalam pelaksanaan verifikasi seperti hasil analisa laboratorium, peta lokasi, peta
kerusakan, proses pengolahan limbah, dan lain-lain.
2. Berita Acara Verifikasi
3. Foto
4. Informasi pendukung lainnya
Kulon Progo, Tanggal, Bulan, Tahun
Petugas Verifikasi
1. ...........................................
2.............................................
3.............................................
31
Lampiran 10. Tabel Kronologi Penanganan Aduan
KRONOLOGI PENANGANAN ADUAN LINGKUNGAN

Nomor Register : ................................................................................................
Nama Aduan : ................................................................................................
Lokasi : ................................................................................................
No. Tanggal No. Surat Uraian Kegiatan
32
Lampiran 11. Halaman Depan Arsip

No. Register: .......

Tahun........
NAMA ADUAN
Di...............................
Tahun
33

S.O.P. Penanganan Aduan Lingkungan Hidup Maret 2019 FINAL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

S.O.P. Penanganan Aduan Lingkungan Hidup Maret 2019 FINAL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Halaman Judul

SOP Penanganan Aduan Lingkungan Hidup

Halaman Judul ......................................................................................................................................... 1

I. Maksud dan Tujuan

IV. Kualifikasi Pelaksana

4.3. Etika Pelaksanaan

2. Pemeriksaan Draf SK Tim Penanganan Aduan Lingkungan

3. Penerimaan Secara Tidak Langsung

Gambar 2. Bagan Alir Penelaahan Aduan

10.4. Persiapan Verifikasi Lapangan

2. Melaksanakan rapat koordinasi di Dinas dalam rangka penyelesaian aduan

10.5. Verifiksi/ Pengecekan Lapangan

10.5.2. Pemeriksaan Administratif

3. Mencatat nomor dan tanggal rekomendasi, mengisikan pada Lampiran Berita

10.5.3. Pengumpulan Informasi dan Data Lapangan

10.5.7. Pertemuan Penutup

Gambar 3. Bagan Alir Kegiatan Verifikasi Lapangan

10.6. Pasca Verifikasi/ Pengecekan Lapangan

3. Penyusunan laporan verifikasi harus memenuhi ketentuan:

a. penerapan sanksi administrasi;

Menimbang : a. bahwa dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup di

2. Melakukan koordinasi persiapan pelaksanaan kegiatan penanganan aduan

KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

KEPALA DINAS LINGKUGAN HIDUP

Lampiran 2. Formulir Pengaduan

FORMULIR PENGADUAN AKIBAT DUGAAN PENCEMARAN

c. Dampak yang dirasakan akibat pencemaran dan atau perusakan lingkungan:

Lampiran 3. Buku Register

BUKU REGISTER PENGADUAN

Lampiran 4. Surat Pemberitahuan Pengaduan Tidak Diregistrasi

Berdasarkan pertimbangan di atas, memberitahukan bahwa:

Pengaduan Tidak Diregistrasi

Kulon Progo, Tanggal-Bulan-Tahun

Lampiran 5. Formulir Tanda Terima/ Pemberitahuan Pengaduan Diregistrasi

A. Identitas Penerima Pengaduan

telah menerima Pengaduan yang disampaikan oleh

Bahwa pengaduan disertai dengan melampirkan dokumen:

Kulon Progo, Tanggal-Bulan-Tahun

Penerima Pengaduan Pengadu

Lampiran 6. Formulir Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : DPA SKPD Nomor…………………………………………………………………………………….

Untuk : Verifikasi lapangan terhadap aduan lingkungan hidup

KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

Lampiran 7. Formulir Berita Acara Verifikasi

BERITA ACARA VERIFIKASI ADUAN LINGKUNGAN

Dari verifikasi di atas telah ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :

2. Deskripsi Usaha dan/atau Kegiatan:

3. Kondisi Rona Lingkungan

4. Dampak yang ditimbulkan

5. Upaya Pengelolaan Lingkungan yang Sudah Dilakukan

6. Tata Letak/ Layout Kegiatan

Lampiran 8. Formulir Berita Acara Penolakan Verifikasi

Bertindak untuk dan atas nama ......................................................................................, menolak

Penolakan dilakukan dengan alasan sebagai berikut:

Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan * Tanda tangan

Nama Pekerjaan/ jabatan Alamat/ Instansi Tanda tangan

Lampiran 9. Formulir Laporan Pelaksanaan Verifikasi

LAPORAN VERIFIKASI PENGADUAN

Lampiran 10. Tabel Kronologi Penanganan Aduan