YAYASAN KESEHATAN PANTI KOSALA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI KOSALA

Jl. Raya Solo-Baki Km. 4 Gedangan, Solo Baru, Grogol, Sukoharjo. Telp (0271) 621313
Email : stikespantikosala@yahoo.com Website : www.stikespantikosala.ac.id

FORMAT PENGAKAJIAN
KEPERAWATAN

A. Biodata
1. Klien
Nama : ........................................................................................
Tanggal Lahir/Umur : ........................................................................................
Jenis Kelamin :  Laki – Laki
 Perempuan
Alamat : ........................................................................................
........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Agama : ........................................................................................
Status : ........................................................................................
2. Penanggung Jawab
Nama : ......................................................................................
Tanggal Lahir/Umur : .......................................................................................
Jenis Kelamin :  Laki – Laki
 Perempuan
Alamat : ......................................................................................
Nomor Telpon : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Hubungan dengan : ......................................................................................
pasien
Sumber Biaya :  Mandiri
 Asuransi : ...............................................................
 BPJS : ....................................................................
 Lainya : .................................................................
3. Identitas Medis
Ruang/Kamar : ..................................................................................
Tanggal,Jam Masuk : ...................................................................................
Nomer Register : .................................................................................
Diagnosa Medis : ...................................................................................
Dokter :  ..............................................................................
 ..............................................................................
Perawat : ...................................................................................
B. Riwayat Alergi Obat
 Obat Oral :
...............................................................................................................................
 Obat Suntikan :
................................................................................................................................
 Ada tidaknya dokumen tentang alergi (gelang, kartu, dokumen lain)
................................................................................................................................

C. Riwayat Kesehatan
 Kesadaran : ......................................................................................................
 Keluhan Utama : ...............................................................................................

1. Riwayat Penyakit Sekarang :

............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Dahulu
............................................................................................................................
..............................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Keluarga
 Genogram :

 Penjelasan
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................

2
D. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

1. Riwayat Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan

Prinsip :
Data yang terkaitMenggambarkan pola kesehatan dan kesejahteraan klien dan bagaimana
kesehatan pasien dikelola. Meliputi persepsi individu tentang status kesehatan pengaruhnya
terhadap aktivitas saat ini dan perencanaan masa depan. Juga termasuk tingkat perilaku
perawatan kesehatan individu, seperti kepatuhan terhadap pengobatan medis dan atau
keperawatan dan upaya pencegahan gangguan mental dan fisik, kebiasaan atau perilaku kurang
sehat dan membahayakan kesehatan.

a. Persepsi (pemahaman) pasien terhadap masalah kesehatan (penyakit) saat ini ?

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
b. Pola (perilaku atau kebiasaan) yang dilakukan untuk menjaga atau meningkatkan kesehatan
yang biasa dilakukan selama ini :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
c. Pola pengobatan yang dilakukan jika sakit :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
d. Kebiasaan yang merugikan kesehatan (tanyakan frekwensi dan kwalitas )
 Merokok
 Alkoholik
 Obat terlarang
 Lain-lain (sesuai faktor resiko penyakit)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
e. Kepatuhan terhadap anjuran (resep) perawatan dan pengobatan terhadap penyakit yang
pernah dialami
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
f. Riwayat alergi dan tindakan yang dilakukan
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
g. Riwayat Immunisasi
 BCG
 DPT
 Polio
 Campak
 Hepatitis
 Lainya : ........................................................................................................

3
 h. Riwayat penggunaan obat-obatan (Tanyakan nama, dosis, cara)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
i. Penggunaan alat bantu dan pengaman (jelaskan kontinutas dan kepatuhannya)
 Penglihatan (kaca mata) ..............................................................................
 Pendengaran ................................................................................................
 Jalan .............................................................................................................
Lainya : .........................................................................................................

2. Pola Pemenuhan Nutrisi Metabolik

Prinsip
Data terkait pola konsumsi makanan dan cairan sesuai kebutuhan metabolik dan indikator pola
pasokan nutrisi. Termasuk pola makanan dan konsumsi cairan individu, waktu makan sehari-hari,
jenis dan jumlah makanan dan cairan yang dikonsumsi, preferensi makanan tertentu, dan
penggunaan suplemen gizi atau vitamin. Laporan masalah nutrisi dan cairan dari semua sumber
dengan batasan minimal 24 jam sebelum dikaji. Termasuk data lesi kulit dan lama penyembuahn,
kondisi kulit, rambut, kuku, selaput lendir, dan gigi, serta suhu tubuh, tinggi badan, dan berat
badan

a. Kebiasaan makan
Sebelum sakit
 Frekwensi : ....................... ( teratur atau tidak)
 Menu sehari hari : .................................................................
 Makanan yang disukai : .............................................……..
 Makanan yang tidak disukai/pantangan : ..................……...
 Alergi makanan : .....................................
 Lainya : .......................................................................................................
Saat sakit :
 Frekwensi : ............................
 Kwalitas : ......................................... ( habis berapa banyak)
 Diet : ..............................................…………………..….....
 Makanan dari luar rumah sakit : ................................….......
Keluhan yang berhubungan dengan input makanan:
 Anoreksia
 Poliphagi
 Mual : ........................................................(tanyakan faktor pencetus, waktu )
 Muntah : ................. (tanyakan faktor pencetus, type, kwantitas, frekwensi)
 Nyeri ulu hati : ............(tanyakan faktor pencetus, waktu, type, faktor yang menambah dan
yang mengurangi )
 Gangguan mengunyah
 Gangguan menelan
 Demam : ............................................ ( uraikan waktu dan faktor pencetus )
b. Kebiasaan minum
Sebelum sakit
 Frekwensi : ................................................

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  Jumlah :
 Jenis minuman : ........................................
 Gangguan pemenuhan cairan yang dialami : ..............................................
Saat Sakit
 Frekwensi : ................................................
 Jumlah :
 Jenis minuman : ........................................
 Gangguan pemenuhan cairan yang dialami : ............................................
 Pembatasan cairan : ..................................................................................

3. Pola Eliminasi
Prinsip yang harus dikaji :
Informasi atau data tentag pola fungsi eliminasi (usus, kandung kemih, dan kulit). Meliputi
keteraturan fungsi eliminasi yang dirasakan oleh individu, jadwal atau kebiasaan eliminasi,
penggunaaan obat pencahar untuk eliminasi usus, dan setiap perubahan atau gangguan pada
pola waktu, cara ekskresi, kualitas, atau kuantitas. Juga termasukalat dan obatt yang digunakan
untuk mengendalikan eliminasi

a. Kebiasaan BAB
Sebelum sakit
 Frekwensi : .................x/hari ( teratur/tidak teratur)
 Karakteristik feses : .......................................
 Waktu : ...........................................................
 Penggunaan obat pencahar : ........................................
 Penggunaan alat bantu : .......................................................
Saat Sakit
 Pola BAB saat sakit :
 Frekwensi : ..................................
 Penggunaan alat bantu : ................................
 BAB terakhir : .............................................
 Gangguan : ˆ Obstipasi ˆ Diare
ˆ Konstipasi ˆ Inkontinensia alfi
ˆ Lain- lain :.......................................................................
b. Kebiasaan Berkemih (BAK)
Sebelum Sakit
 Frekwensi : .................x/hari ( teratur/tidak teratur)
 Waktu : ...........................................................
 Karakteristik urin : .......................................
 Pola pengeluaran urin : ..............................................................
Saat Sakit
 Frekwensi : .................x/hari ( teratur/tidak teratur)
 Waktu : ...........................................................
 Karakteristik urin : .......................................
 Pola pengeluaran urin : .............................................................................................................
 Gangguan berkemih :
ˆ Retensi uri ˆ Poliuri ˆ Oliguri ˆ Anuri
ˆ Disuri ˆ Hesistensi ˆ Urgensi

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 ˆ Lainya : .................................................................................................................................

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Prinsip yang harus dikaji :
Data terfokus pada pola latihan dan aktivitas sehari-hari pasien untuk memenuhi kebutuhan dasar.
Meliputi kegiatan kehidupan sehari-hari yang membutuhkan pengeluaran energi, seperti
kebersihan, memasak, belanja, makan, kerja, dan perawatan di rumah. Termasuk juga jenis,
kuantitas, dan kualitas olah raga, termasuk olahraga yang menggambarkan pola atau kebiasaan
khas individu. Faktor-faktor yang mengganggu pola aktivitas yang diinginkan atau yang
diharapkan bagi individu (seperti defisit neuromuskular dan kompensasi dan intoleransi terhadap
aktivitas seperti dyspnea, angina, atau kram otot saat beraktivitas, dan klasifikasi gangguan
jantung / paru yan dialami) disertakan. Pola hiburan juga perlu disertakan yang menggambarkan
kegiatan yang dilakukan individu sebagai rekreasi baik dengan kelompok atau sebagai individu.
Penekanan adalah pada kegiatan yang sangat penting atau penting bagi individu.

a. Fungsi Pernapasan
Status Pernapasan :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Riwayat batuk :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

b. Fungsi Kardiovaskuler (sirkulasi)

Nyeri (ketidaknyamanan) dada :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Gangguan sirkulasi perifer
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
c. Mobilitas dan Aktivitas
Kemampuan (kemandirian) dalam mobilisasi (berpindah)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Kemandirian dalam Aktivitas sehari – hari (ADL)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Toleransi terhadap aktivitas
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
5 Pola Tidur dan Istirahat
Fokus atau Prinsip Pengkajian
Menggambarkan pola tidur, istirahat, dan relaksasi. Termasuk pola tidur dan istirahat-relaksasi
selama 24 jam sehari, meliputi persepsi individu tentang kualitas dan kuantitas tidur dan istirahat
dan persepsi tingkat kecukupan energi atau kebugaran setelah istirahat atau tidur. Termasuk juga
ritual rutin dan alat bantu yang biasa dibutuhkan seperti obat atau rutinitas malam hari yang
dikerjakan individu sebelum tidur

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a. Sebelum sakit
Kwantitas kebiasaan (lama tidur)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Kwalitas tidur
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Kebiasaan (ritual) pengantar tidur
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Gangguan tidur
 Mudah terbangun (tidak nyenyak)
 Sulit memulai tidur
 Sulit tidur malam
 Lainya .....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...........
Penggunaan obat tidur (penenang)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Keluhan fisik dan psikis terkait gangguan tidur
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
b. Saat sakit
Kwantitas kebiasaan (lama tidur)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Kwalitas tidur
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Kebiasaan (ritual) pengantar tidur
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Gangguan tidur
 Mudah terbangun (tidak nyenyak)
 Sulit memulai tidur
 Sulit tidur malam
 Lainya .....................................................................................................................................
...........
Penggunaan obat tidur (penenang)

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 ......................................................................................................................................................
Keluhan fisik dan psikis terkait gangguan tidur (setelah bangun tidur)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
6. Pola Persepsi Kognitif
Prinsip yang harus dikaji
Menggambarkan kondisi fungsi organ persepsi sensori (panca indra), pola penggunaan bahasa
atau bicara, fungsi memori, dan fungsi sensori (penglihatan, pendengaran, rasa, sentuhan, atau
bau) dan kompensasi atau ala bantu (protese) yang digunakan untuk mengkompensasi. Laporan
persepsi rasa sakit dan bagaimana rasa sakit dikelola juga disertakan bila sesuai. Juga termasuk
kemampuan fungsional kognitif, seperti bahasa, ingatan, dan pengambilan keputusan

Pengetahuan dan hal-hal yang belum diketahui tentang masalah kesehatan (penyakit)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Tingkat pendidian, kemampuan memori, pemahaman dan penggunaan bahasa
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Gangguan persespi dan proses pikir saat ini :
„ Tidak ada „ Disorientasi „ Halusinasi „ Ilusi
„ Lain-lain .....................................................................................................................................

Kebutuhan pendidikan kesehatan

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Gangguan persepsi sensori (pengideraan)

„ Tidak ada „ Penglihatan „ Pendengaran
„ Pengecapan „ Perasa „ Hypoestesi/baal
„ Penghidu „ Kinestetik .
Penjelasan
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Gangguan Kenyamanan atau nyeri (uraikan dengan PQRST)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
7. Pola Persepsi Konsep Diri
Prinsip atau Fokus yang harus dikaji
Pola konsep diri dan persepsi diri sendiri. Termasuk sikap individu tentang dirinya sendiri,
persepsi kemampuan (kognitif, afektif, atau fisik), citra tubuh, identitas, rasa berharga secara
umum, dan pola emosional umum terutama terkait dengan penyakit yang dialami pasien saat ini.
Gestur atau postur dan gerakan tubuh, kontak mata, suara, dan pola bicara perlu dikaji.

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 Respon terhadap keadaan saat ini :
„ Menerima „ Menolak „ Marah „ Sedih
„ Depresi „ Merasa tak berdaya „ Menarik diri „ Malu

Kemamuan atau keinginan untuk mengubah diri dan sembuh dari penyakit
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................ ...............................

Sikap atau tingkah laku saat ini :

„ Pasif „ Kurang aktif „ Cukup aktif „ Aktif „ Asertif
Penjelasan .........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...................

Pengkajian komponen konsep diri :

Body image/citra diri
........................................................................................................................
…………………………………… ................................
………………................................................................................….
Ideal diri
……………………………………………..............................................................................................
.................................................................................................................................................……
Harga diri
……………………………………………….....................................................................................
……....................................................................................................................................................
....
Peran
.................................................................................
……………………………………………………. ..................................................................................
..........................................................................
Identitas
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

8. Pola Peran dan Hubungan

Menjelaskan pola hubungan individu dengan orang lain. Meliputi persepsi individu tentang peran
dan tanggung jawab utama dalam situasi kehidupan saat ini. Kepuasan atau gangguan dalam
hubungan keluarga, pekerjaan, atau hubungan sosial dan tanggung jawab yang terkait dengan
peran perlu disertakan
Hubungan dengan orang terdekat
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Efek perubahan peran terhadap hubungan interpersonal
..............................................................................
………………………………………………………….............................................................................
............................................................................
Interaksi dengan orang lain ( tenaga medis/keluarga/masya- rakat/pasien

9
 lain) ..........................................................
……………….......................................................................................................................................
..................................................................................................Komunikasi dengan orang lain
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Konflik yang dialami
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
9. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Prinsip yang harus dikaji
Menjelaskan pola kepuasan atau ketidakpuasan terhadap seksualitas dan reproduksi (keturunan).
Meliputi kepuasan atau gangguan yang dirasakan individu dalam seksualitasnya. Termasuk juga
tahap reproduksi wanita pra-atau pasca menopause, dan masalah yang dirasakan

Efek penyakit terhadap seksualitas dan keturunan

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Riwayat Menstruasi dan atau Baligh dan gangguan yang dialami
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Gangguan seksualitas dan keturunan
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Jumlah anak dan program Keluarga Berancana (KB)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

10. Pola Koping dan Toleransi Stres

Prinsip yang harus dikaji
Menjelaskan pola koping umum dan efektifitas koping serta toleransi terhadap stres. Meliputi
kapasitas atau kemampuan individu untuk menghadapi tantangan yang mengganggu integritas
diri, cara menangani stres, dukungan keluarga atau sistem pendukung lainnya, dan kemampuan
yang dimiliki untuk mengendalikan dan mengelola situasi atau stres

Riwayat stres pada masa lalu dan sekarang

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Metoda pemecahan masalah yang dilakukan
„ Task oriented „ Represi/supresi „ Kompensasi
„ Regresi „ Identifikasi „ Rasionalisasi
„ Reaksi formasi „ Lain-lain : ................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Support sistem yang dipunyai
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

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 Efek penyakit terhadap kondisi psikis
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Pola komunikasi dan interaksi dengan orang lain
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Sikap terhadap tindakan perawatan/medis:
„ Kooperatif „ Memilih/selektif „ Non kooperatif
Penjelasan : .......................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.....................
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Prinsip yang harus dikaji
Menjelaskan pola nilai, tujuan, atau keyakinan (termasuk spiritual) yang menjadi pedoman atau
panduan dalam mengambil pilihan atau keputusan. Termasuk apa yang dianggap penting dalam
kehidupan dan konflik yang dirasakan dalam nilai, kepercayaan, atau harapan yang berkaitan
dengan kesehatan. Perlu juga dikaji persespi pasien terhadap penyakit atau masalah kesehatan
berdasar nilai dan keyakinan pasien

Pandangan penyakit saat ini menurut agama/nilai pribadi

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Prsepsi pasien terhadap peran agama/nilai/kepercayaan klien terhadap penyembuhan penyakit
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Apakah klien atau keluarga membutuhkan bantuan spiritual keagamaan : ...............yaitu dari
............................................................................................................................................................
Kegiatan keagamaan yang masih dilakukan klien saat ini : ...
.................................................................................................
Apakah klien merasa berdosa karena tidak bisa melaksanakan kegiatan keagamaan :....................
Karena : …… ..................................……………………………………….............................................
solusi atau jalan keluarnya adalah : ..........................................................…………………………….

E. Pemeriksaan Fisik
Tingkat Kesadaran :
Keadaan Umum :
Tanda-Tanda vital :

Kepala :

Leher :

Thorak (IPPA ) :

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 Abdomen (IAAP) :

Genetalia :

Esktremitas :

F. Pemeriksaan Penunjang (Tulis : hari, tgl, Jenis pemeriksaan, hasil dan nilai normal, kesan)
Laboratorium :

Radiologi :

Lain :

G. Assesment Pasien
1. Kecukupan Gizi

2. Nyeri

3. Resiko Jatuh

4. Resiko Decubitus

5. Assesment Tambahan

H. Program Terapi
Infus :
Injeksi :

Obat Oral :

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 Diet :
Oksigen
Pemeriksaan penunjang:
Lainya :
I. Kebutuhan Persiapan Pulang (Dischard Planning)
Penjelasan obat yang dibawa pulang
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Penjelasan Terapi Medis dan Perawatan Lanjutan
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Program rujukan ke kelompok khusus dan atau Faskes Lain
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Progrram follow up atau kontrol ulang
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

...................................................., ...........................................
Perawat

..........................................................

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