PENGKAJIAN DATA DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN GANGGUAN NUTRISI

DI LANTAI 3 UTARA RS Dr. OEN KANDANG SAPI SOLO

I. IDENTITAS
II. RIWAYAT PENYAKIT
III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN (Gordon : 11 pola fungsi)
1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Sebelum sakit :
...............................
Saat sakit :
......................................
2. Pola nutrisi metabolik
Sebelum sakit :
Klien mengatakan makan 3x sehari, menu bervariasi, intake makan 1
porsi, tidak ada alergi, tidak ada pantangan, tidak ada kebiasaan
minum suplemen atau vitamin. Minum min 8 gelas/hari, jenis air
putih dan syrup
Saat sakit :
Klien mengatakan tidak nafsu makan, intake maks 2 sendok tiap kali
makan, mual, muntah 3x. Minum maks 4 gelas/hari, jenis teh, air
putih.
3. Pola eliminasi dan cairan
Sebelum sakit :
...........................................
Saat sakit :
.......................................................

Dst... sampai pola 11. Pola nilai dan kepercayaan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala :
- Rambut : Hitam, tampak sehat, bersih
- Kulit kepala : Bersih
- Mata :
- Dst...... Ekstremitas atas dan bawah....

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Hasil Laboratorium
- Hasil pemeriksaan radiologi : USG, Ro, Scan, MRI, BNO, IVP,
Bronkoskopi, endoscopy, dll.......

1
VI. Program terapi
- Oral
- Injeksi
- Infus

2
 DATA FOKUS

No. Reg : Nama/Umur : Ruang :

Kamar : Dokter : Dx. Medis :
Ttd,
Hari, Tanggal Data Subyektif dan Obyektif Nama
Senin, 5 November 2021 Data Subjektif : Klien mengatakan :
- Mempunyai riwayat HT sudah 5 tahun
- Tidak pernah kontrol tekanan darah
- Periksa hanya jika ada keluhan
- Sering mengkonsumsi obat
bebas(warung)
- Mual
- Muntah 3x
- Tidak nafsu makan
- Makan maks 2 sendok tiap kali makan
- Minum maks 4 gls/hari
- dst...................

Data Objektif :
- Wajah pucat
- Konjungtiva pucat
- Bibir kering dan pecah pecah
- BB turun dari 54 kg menjadi 48 kg
- Hb 7 gr/dl
- TD : 185/100 mmHg
- N : 105x/menit
- dst.................

3
 ANALISA DATA

No. Reg : Nama/Umur : Ruang :

Kamar : Dokter : Dx. Medis :
No Ttd
Dx Tanggal Data Problem Etiologi Nama
1 Defisit
nutrisi
Ketida
S : Klien mgtkn : kmamp
mual uan
muntah menela
tidak nafsu makan n
lemas makan
- an
O:
BB turun Ketidak Asupan
Pucat seimban diet
Hb 8 gr% gan kurang
Makan 2 sendok nutrisi
kurang
- dari
- kebutuh
an
tubuh

DAFTAR MASALAH

No. Reg : Nama/Umur : Ruang :

Kamar : Dokter : Dx. Medis :
No Tanggal Tanggal Ttd
Dx Masalah Keperawatan Nama
Ditemukan Teratasi

4
 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang
1 dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan asupan diet
yang kurang ditandai dengan klien
mgtkn :Mual muntah, tidak nafsu
makan,lemas. ………

2 Pola nafas tidak efektif ybd ………

3 Insomnia ybd……

5
 PERENCANAAN

No. Reg : Nama/Umur : Ruang :

Kamar : Dokter : Dx. Medis :
Rencana
No Tujuan dan Kriteria Ttd
Dx Tindakan Nama
(NOC/SLKI dan
(NIC/SIKI dan Aktivitas)
Indikator/Kriteria)
1 NOC : Status nutrisi : 1. NIC : Manajemen nutrisi
asupan makanan dan Aktivitas :
cairan a. Tentukan status gizi pasien
b. Identifikasi alergi
SLKI : Status nutrisi c. Tentukan makanan kesukaan pasien
d. Instruksikan pasien untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi.
Tujuan : e. Berikan pilihan makanan
Klien mampu mencapai f. Atur diet yang diperlukan
Status nutrisi /Status g. Ciptakan lingkungan yang optimal
nutrisi : asupan makanan h. Beri obat-obat an sebelum makan
dan cairan yang membaik i. Anjurkan modifikasi diet yang
setelah perawatan sampai diperlukan
tanggal 7 November 2021
Kriteria : SIKI : Manajemen Nutrisi
a. Kekuatan Tindakan :
mengunyah (5) a. Observasi :
b. Kekuatan otot 1). …
menelan (5) 2). Monitor ….
c. Menyatakan b. Terapeutik :
keinginan untuk 1) Sediakan lingkungan….
makan (4) 2) ….
d. Pengetahuan c. Edukasi :
tentang standar 1)
asupan nutrisi 2)
yang tepat (5) d. Kolaborasi :
e. dll
2. 2. NIC : Fluid Management
Ket Skala : 3. a.
4.
1. Tidak pernah
sesuai harapan
2. Jarang….
3. Kadang…
4. Sering…
5. Selalu….

6
 CATATAN KEPERAWATAN

No. Reg : Nama/Umur : Ruang :

Kamar : Dokter : Dx. Medis :
Hari/Tanggal No Tindakan Keperawatan Ttd
Jam Dx dan Respon Nama
Senin 3 Menghidangkan makan siang Aan
5 Nov 2021 R S : Klien mengeluh masih mual
11.00 R O : Klien terlihat malas makan, makan sebanyak 2
sendok.
12.30 1 Melakukan perawatan luka Gilang
RS : Klien mengeluh luka terasa perih
RO : Luka kemerahan, muncul jaringan granulasi,
jaringan nekrotik minimal
13.00 1 Mengobservasi kondisi pasien Rizky
RS : - Klien mengeluh pusing, badan sakit
RO :
- Suhu tubuh : 38 °C Yoga
15.30 - Kulit teraba hangat
3 Memandikan pasien
RS : Klien mengatakan badan segar setelah mandi
15.40 RO : Klien tampak bersih, segar dan rapi
Meminta persetujuan pasien untuk pemberian obat
injeksi cefotaxim 1000 mg / 6 jam. @ Rp. 750.000
3 Nov 2021 Kelurga menyetujui
13.00 1 Mengevaluasi kondisi pasien
RS :
RO:

7
 CATATAN PERKEMBANGAN
(PROGRES NOTE)

No. Reg : Nama/Umur : Ruang :

Kamar : Dokter : Dx. Medis :
No. Ttd
Dx Pencapaian Indikator Nama

8
 EVALUASI

No. Reg : Nama/Umur : Ruang :

Kamar : Dokter : Dx. Medis :
Hari/Tanggal No EVALUASI Ttd
Jam Dx (SOAP) Nama
S : Data Subjektif ( indicator )
- Klien mengatakan nafsu makan
meningkat
- Tidak merasa mual
- Melaporkan perbaikan kondisi (5)

O : Data Objektif ( Indikator )

-
-

A : (re statement tujuan) Klien mampu

mengontrol nyari
Masalah teratasi?????

P:
-

9
10