Diiktiraf sejak 1995

PERSATUAN KEBAJIKAN KELUARGA BEKAS POLIS DAN TENTERA

WILAYAH PERSEKUTUAN & SELANGOR
EX-POLICE AND ARMY FAMILY WELFARE ASSOCIATION
No. Daftar Pertubuhan
PPM-018-14-23021995 [POLTERA] No. Rujukan LHDN
01/35/42/51/179-6.5394

Bilik Gerakan @Dewan Komuniti Taman Maluri, Jalan Wira, Kg. Pandan, 55100 Kuala Lumpur.
Tel: 03-92872222 Faks: 03-92827797 E-Mel: email.poltera@gmail.com

BORANG AK-2 PERMOHONAN ITEM AHLI KEHORMAT/VIP ‘GOLD’ POLTERA

Nama No. MyKad / Pasport

Alamat Kediaman / Rasmi

Poskod

No. Ahli Kehormat No. Telefon Bimbit Alamat E-Mel

ITEM PERMOHONAN
(Sila tandakan pada kotak yang berkenaan)

Kad Keahlian = RM 30 Pelekat Cermin Kereta = RM 30

(Foto warna terkini perlu disertakan)
Lambang Khas Kenderaan Ahli Kehormat / VIP ‘Gold’;
Tambahan 1 Unit Sahaja = RM 300

Tukar 1 Unit Rosak/Lusuh = RM 300 Tukar 2 Unit Rosak/Lusuh = RM 600

Gantian 1 Unit Hilang = RM 350 Gantian 2 Unit Hilang = RM 700

* Permohonan untuk Tukar hendaklah dengan disertakan bersama item yang rosak/lusuh.
* Item adalah Terhad untuk kegunaan Satu (1) kenderaan persendirian/syarikat sahaja bagi setiap ahli.
No. Pendaftaran Jenama Model
Maklumat Kenderaan:

AKUAN DAN PENGESAHAN

Dengan ini saya akui bahawa permohonan ini dibuat secara benar, jujur dan ikhlas. Saya juga berjanji untuk
menjaga nama baik POLTERA dan tidak akan menyalahgunakan keahlian atau sebarang perkara berkaitan
POLTERA dalam apa jua perkara yang menyalahi undang-undang. Bersama ini disertakan bayaran sumbangan
seperti butir-butir berikut;

Cara Bayaran : *TUNAI / CEK No. Ruj: Bank: Tarikh

Jumlah Ringgit

RM

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT POLTERA;

Tarikh Diterima :
Pegawai Bertugas :
Catatan :

Tandatangan Ahli Kehormat NO. SIRI LAMBANG :

*Bayaran hendaklah ditujukan kepada nama ‘P. K. K. BEKAS POLIS DAN TENTERA (POLTERA)’ / No. Akaun: CIMB - 8002784652 Terima kasih.