Lampiran 3

FORMAT LAPORAN KEGIATAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

Bentuk laporan kegiatan:

Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi

Bab I : Pendahuluan
A. latar belakang
B. Tujuan
C. Peserta
D. Sasaran
E. Metode Pelaksanaan kegiatan
F. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

Bab II. Identifikasi Masalah dan Perencanaan

A. Hasil Pengumpulan Data (sesuai hasil pengkajian)
1. Data umum,
2. Data wilayah
3. Data Penduduk
4. Sumber daya: sarana dan prasarana fisik, tenaga, dana dan SD masyarakat
5. Data status kesehatan
6. Data upaya pelayanan kesehatan
B. Pemetaan wilayah
C. Analisis Masalah dan prioritas masalah
D. Planning of Action (POA)

Bab III. Pelaksanaan Kegiatan dan Evaluasi

Bab IV. Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran

Lampiran:
1. Peta kecamatan/ desa
2. Satpel
3. Materi penyuluhan
4. Absensi setiap kegiatan
5. Laporan pembukaan/penutupan/lokmin PKL, berita acara, daftar hadir setiap
kegiatan
6. Susunan panitia
7. Undangan
Lampiran 4

FORMAT PENGUMPULAN DATA PKK KOMUNITAS

I. PENGKAJIAN DATA KELUARGA

A. DEMOGRAFI KELUARGA
 Nama KK : .........................................................
 Umur : .........................................................
 Pendidikan : .........................................................
 Pekerjaan : .........................................................
 Suku : .........................................................
 Agama : .........................................................
 Alamat : .........................................................

Daftar nama anggota keluarga yang tinggal (selama enam bulan terakhir)
Hubungan Status
No Anggota Keluarga JK Umur Pendidikan Pekerjaan
terhadap KK perkawinan
1
2
3
4
5
6
1. Penghasilan rata – rata 2. Pengeluaran rata – rata
keluarga /bulan: keluarga /bulan :
□ < Rp. 1.000.000 □ < Rp. 1.000.000
□ Rp. 1.000.000 - 2.000.000 □ Rp. 1.000.000-2.000.000
□ > Rp. 2.000.000 □ > Rp. 2.000.000

B.STATUS KESEHATAN
1. Kesakitan
a. Status anggota keluarga yang sakit dalam 6 bulan terakhir
Perilaku pengobatan
No Nama Keluhan/Penyakit Tidak Non Nakes (dukun/beli
Nakes
berobat obat sendiri)
1
2
3
4
5
6
 Keterangan : Jenis penyakit termasuk jiwa, kecacatan, kurang gizi, dll

b. Apakah keluarga memiliki kartu Gizi

□
sehat/Jamkesmas/bpjs/asuransi Imunisasi pada bayi / ibu hamil
□
kesehatan Posyandu balita/lansia
□
□ Ya Pemeriksaan kesehatan (ibu
□
□ Tidak hamil, balita, lansia)
c. Informasi kesehatan yang sudah □ Covid-19
pernah di dapat pada 3 bulan □ Lainnya
terakhir ……………………………
□ Kebersihan diri d. Sumber informasi kesehatan
□ Kebersihan lingkungan □ Petugas kesehatan
 □ Masyarakat melalui mulut ke Poster, dll)
mulut atau Media (koran, TV,

2. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun :
No Nama Umur Pengobatan Sebab Kematian

C. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. Kehamilan (diisi bila ada ibu hamil)
▬ Nama anggota keluarga yang □ Dokter spesialis
hamil …………….. □ Bidan Desa
▬ Umur Ibu hamil …… Tahun □ Puskesmas
▬ G …… P ……. A............ □ RS
▬ Umur kehamilan : Frekuensi : .... kali
□ 1-3 bulan, ▬ Pemberian tablet Fe
□ 4-6 bulan, □ Ya, Waktu minum Tablet
□ 7-9 bulan, Fe…………………….
▬ Pmeriksaan Kehamilan/ANC ? □ Tidak
□ Ya ▬ Memiliki buku KIA/KMS ibu hamil
□ Tidak □ YA
▬ Bila YA, dimana? □ TIDAK
□ Dokter spesialis ▬ Ikut Tabulin
□ Bidan Desa □ YA
□ Puskesmas □ TIDAK
□ RS ▬ Masalah kehamilan saat ini
▬ Frekuensi : ……………………......................
□ Trimester I .... kali ▬ Stiker P4K Ibu Hamil
□ Trimester II .... kali □ Ada tertempel
□ Trimester III ..... kali □ Ada tidak ditempel
▬ Bila tidak periksa, sebutkan □ Tidak ada
alasannya - Hb …..gr%
……………………………............. - Ukuran lingkar lengan atas ……
▬ Apakah ibu hamil imunisasi TT ? cm
□ YA, Kapan……….
□ TIDAK
Bila Ibu Sudah Imunisasi TT,
dimana?
Deteksi risiko kehamilan :
Kel Triwulan
FR I II III
No Masalah Faktor Risiko Skor
(0-12) 13- >28
28
I Skor Awal Ibu Hamil
1 Terlalu muda hamil I < 16 tahun 2
2 Terlalu tua hamil > 35 tahun, lambat hamil, kawin > 24 tahun 4
3 Terlalu lama hamil lagi (> 10 tahun) 4
4 Terlalu cepat hamil kembali (< 2 tahun) 4
5 Terlalu banyak anak, 4 anak/lebih 4
6 Terlalu tua umur > 35 tahun 4
7 Terlalu pendek < 145 cm 4
 8 Pernah gagal hamil 4
9 Pernah melahirkan dengan
a. Tarikan Vakum 4
b. Manual plasenta 4
c.Di induksi/transfuse 4
10 Pernah di operasi Sectio Caesarea 8
11 Penyakit pada ibu hamil
a. Kurang Darah 4
b. Malaria 4
c. TBC 4
d. Payah Jantung 4
e. Kencing manis / Diabetes 4
f. Penyakit Menular Seksual 4
12 Bengkak pada wajah, tungkai dan tekanan darah tinggi 4
13 Hamil kembar 2 atau lebih 4
II 14 Hamil kembar air (Hidramnion) 4
15 IUFD/Bayi mati dalam kandungan 4
16 Serotinus/Kehamilan lebih bulan 8
17 Letak sungsang 8
18 Letak Lintang 8
19 Perdarahan dalam Kehamilan (Plasenta Previa/Solusio 8
Plasenta)
III 20 Pre eklampsi berat / kejang dalam kehamilan 8
Jumlah Skor
Catatan: bila skor > 8 termasuk risiko tinggi

2. Persalinan (diisi bila ada ibu yang bersalin dalam 1 tahun)

▬ Nama Ibu yang bersalin □ < 2 tahun
…………….. □ ≥ 2 tahun
▬ Tanggal ▬ Apakah ibu bayi sudah diperiksa
persalinan……………........... kesehatannya?
▬ Yang menolong persalinan : □ YA
□ Nakes (bidan/dokter) □ TIDAK
□ Non nakes Bila YA, dimana ……………….,
▬ Tempat persalinan frekuensi ………………. Kali
□ Yankes (RS / Bila TIDAK, sebutkan alasannya
Puskesmas/polindes/PM ………………………....................
B) ...........
□ Rumah
▬ Jarak kelahitan dengan anak
sebelumnya

3. Ibu Nifas (diisi bila ada ibu postpartum 1-40 hari)

▬ Adakah ibu nifas □ Warna ...........................
□ YA □ Jumlah ..........................
□ TIDAK □ Bau ................................
▬ Postpartum hari ke …………..
▬ Tanda-tanda vital: ▬ Apakah ibu nifas melakukan
□ TD ............ pemeriksaan
□ Suhu ........... □ YA
□ RR ............. □ TIDAK
□ Nadi .......... Bila Ya dimana?
▬ TFU …………………… □ Dokter
▬ Lochea: □ Bidan
 □ Puskesmas / RS   Penglihatan kabur
- Dukungan suami/keluarga   Demam
□ Mendukung
  Sakit kepala
□ Tidak
  Nyeri uluh hati
  bengak diwajah/kaki
  Nyeri waktu berkemih
  Kurang nafsu makan
- Keluhan ibu saat pengkajian:
  Tidak ada
  Perdarahan pervaginam

4. Ibu menyusui (diisi bila ada anak usia 0-24 bulan)

▬ Apakah ibu menyusui? □ Madu
□ YA □ Lainnya .............................
□ TIDAK ...
▬ Perilaku ibu terhadap kolostrum
□ Diberikan pada bayi
□ Dibuang
▬ Makanan yang ibu berikan pada ▬ Masalah menyusui saat penajian:
anaknya pada usia 0-6 bulan   Masalah putting lecet
□ ASI   Putiing tenggelam/datar
□ Air putih   Payudara bengkak
□ Susu formula   Mastitis
□ Bubur
  Tidak ada masalah
□ Pisang

5. Neonatus, Bayi dan Balita

▬ Neonatal (diiisi bila ada bayi umur 0-28 hari)
 Umur : □ YA
□ 0 – 7 hari □ TIDAK
□ > 7 – 28 hari  Imunisasi Hepatitis B
 riwayat kelahiran : □ YA
□ Lahir spontan □ TIDAK
□ Pervaginam dengan  Perawatan tali pusat
bantuan alat menggunakan:
□ Operasi sesar □ Alkohol
 Berat badan lahir : □ Betadhine
□ <2500 gr □ Dibungkus kasa steril
□ ≥2500 gr saja
 Imunisasi BCG □ Dibiarkan terbuka
□ Ramuan tradisional

▬ Bayi (di isi bila ada bayi umur >28 hari – 12 bulan)
 Umur bayi : ......................  Berat badan sekarang
………Kg
  berat badan lahir ………….. □ DPT ...... kali
gram □ Hepatitis ..... kali
 Lingkar lengan atas ………. □ Polio ........ kali
Cm □ Campak ......
 Kunjungan ke posyandu kali
□ Rutin setiap bulan  Penyakit yang pernah
□ Kadang-kadang diderita dalam 1 bulan
□ tidak pernah terakhir :
 Memiliki buku KIA / KMS □ ISPA
□ YA □ Diare
□ TIDAK □ Kulit
 Imunisasi yang telah □ Lainnya
diperoleh …………..

▬ Balita (di isi bila ada anak Usia 1 - 5 tahun)

 Jumlah balita dalam □ Baik
keluarga □ Cukup
□ Satu □ Kurang
□ > satu □ Buruk
 Umur balita………….tahun  Jenis makan yang diberi :
 Berat badan………..kg □ Menu lengkap (nasi,
 Tinggi badan………….cm lauk pauk, sayur, buah)
 Kunjungan ke posyandu □ Tidak lengkap
□ Rutin setiap bulan  Penyakit yang pernah
□ Kadang-kadang diderita dalam 1 bulan
□ tidak pernah terakhir :
 Memiliki buku KIA / KMS □ ISPA
□ YA □ Diare
□ TIDAK □ Kulit
 Imunisasi yang telah □ Lainnya
diperoleh …………..
□ Lengkap sesuai  Perkembangan (Lakukan
USia penilaian dengan
□ Tidak KPSP/MDDST)
 Periksa status gizi anak □ Sesuai usia
pada KMS (melihat BB anak) □ Tidak

6. Pra sekolah dan Usia Sekolah

▬ Penyakit yang diderita anak □ Lain-lain,
sekolah pada (saat survei) : sebutkan.........................
□ Tidak ada
□ Panas ▬ Kebiasaan waktu tidur/ istirahat
□ Panas, Batuk, Pilek dalam sehari semalan
□ Diare □ ≤ 8 jam
□ Sakit gigi □ 8 – 12 jam
□ Sakit kulit □ ≥ 12 jam
□ Kurang gizi/ tidak mau
makan

7. Remaja (diisi bila ada Remaja)

 ▬ Jumlah remaja □ Sakit dada
Puteri .....orang □ Pertumbuhan jerawat yang
Putera.....orang berlebihan
▬ Bila Remaja Puteri □ Benjolan pada payudara
▬ Apakah sudah Menstruasi (untuk ▬ Kegiatan yang dilakukan remaja di
remaja putri) : luar jam sekolah
□ Ya □ Tidak ada/dirumah saja
□ Tidak □ Olah raga/ les
tambahan/ekrakurikuler/sosial
▬ Keluhan saat menstruasi □ Nongkrong dengan
□ Nyeri haid teman/mall/tempat hiburan
□ tidak □ Kerja
▬ Informasi tentang kesehatan ▬ Bila ada masalah, biasanya remaja
reproduksi yang pernah diterima: akan menceritakannya dengan siapa
□ Sisitem reproduksi dan Pubertas □ Tidak ada
□ Penyakit Menular Seksual □ Orangtua
□ Narkoba □ Teman
□ Perilaku seksual □ Guru.
□ Kebersihan diri ▬ Perilaku remaja yang kurang sehat
□ COVID-19 □ Tidak ada
□ Anemia remaja □ Merokok
▬ Keluhan yang dirasakan remaja pada □ Minum minuman keras
saat survei : □ Minum obat terlarang
□ Tidak ada □ Begadang/ keluyuran
□ Sakit saat mentruasi pada □ Lain-lain, sebutkan.................
remaja putri ▬ Organisasi remaja yang diikuti oeh
□ Keputihan pada remaja putri anggota keluarga remaja
□ Sakit maag □ Tidak ada
□ Sakit pada daerah kemaluan □ Risma/karang taruna/osis

8. Keluarga Berencana (diisi bila ada PUS) Lama Menggunakan alat

▬ Apakah PUS sudah ikut KB kontrasepsi : ...........bulan/tahun
□ YA ▬ Dukungan suami dalam
□ TIDAK karena masa pemilihan/penggunaan alat
nifas/berencana hamil kontasepsi
□ Tidak □ Mendukung
▬ Jenis alat kontrasepsi yang □ Tidak Mendukung
digunakan saat ini : ▬ Dimanakah mendapatkan
□ Pil pelayanan KB / alat kontrasepsi :
□ Suntik □ Posyandu
□ Kondom □ Puskesmas
□ Spiral □ Bidan desa/Bidan Praktek
□ Implant □ RS
□ MOW □ Dokter praktek
□ MOP □ Apotek
9. Kesehatan perempuan
▬ Apakah ada keluhan yang berhubungan dengan kesehatan perempuan dalam keluarga
□ YA
□ TIDAK
Bila jawab YA,
sebutkan……………………………………………………………………………
Pengobatan yang telah dilakukan……………………………………………….
 II. ANALISA MASALAH

1. ANALISIS MASALAH
NO DIAGNOSA DAN ATAU MASALAH DATA DUKUNG

2. PRIORITAS MASALAH
DIAGNOSA/M Skor penilaian JUMLAH
NO PRIORITAS
ASALAH 1 2 3 4 5 6 7 SKOR
Imunisasi 3 1 2 3 2 3 5 19 II
Resti Ibu 5 4 25 I
hamil
Kb 10 III
Keterangan: skor (1-5)
1) prevalensi penyakit/ besarnya masalah
2) berat ringannya akibat yang ditimbulkannya
3) kenaikan / peningkatan prevalensi
4) keinginana masy untuk menyelesaikan
5) keuntungan sosial
6) teknologi yang tersedia
7) sumber daya yang tersedia

III. PLANNING OF ACTION (POA)

WAKTU & BIAYA/ KRITERIA
NO. MASALAH KEGIATAN TUJUAN SASARAN PJ
TEMPAT SUMBER HASIL

IV. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

NO HARI/TGL/PKL KEGIATAN DILAKUKAN TEMPAT EVALUASI PARAF

Lampiran 5
 FORMAT ASUHAN KEBIDANAN INDIVIDU DI KOMUNITAS

ASUHAN KEBIDANAN DILAKUKAN DENGAN PENDEKATAN MANAJEMEN VARNEY

A. Langkah I Pengkajian
B. Langkah II Interprestasi data
C. Langkah III Identifikasi masalah/diagnoas potensial
D. Langkah IV Tindakan segera
E. Langkah V Renacana tindakan
F. Langkah VI Tindakan kebidanan
G. Langkah VII Evaluasi

Lampiran 6
 FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA

ASUHAN KEBIDANAN DILAKUKAN DENGAN PENDEKATAN MANAJEMEN VARNEY

A. LANGKAH I PENGKAJIAN
B. LANGKAH II INTERPRESTASI DATA
C. LANGKAH III IDENTIFIKASI MASALAH/DIAGNOAS POTENSIAL
D. LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA
E. LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
F. LANGKAH VI TINDAKAN KEBIDANAN
G. LANGKAH VII EVALUASI

KUNJUNGAN ULANG LAPORAN DIBUAT DENGAN PENDEKATAN SOAP

CONTOH:
FORMAT PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF
A. Pengkajian Umum
 Kecamatan
 Kelurahan
 Rt/Rw
 No.KK
B. Indentitas Kepala Keluarga
 Nama
 Umur
 Agama
 Pendidikan
 Pekerjaan
 Penghasilan
 Suku bangsa
 Alamat
C. Anggota Keluarga
Hubungan dg Status
No Nama Umur Sex Pendidikan Pekerjaan Status imunisasi
KK Kesehatan
1.
2.
3.
4.

D. Genogram
E. Tipe Keluarga
F. Kondisi Lingkungan Rumah
1. Rumah
Meliputi Luas, Jenis rumah, Letak, Dinding, Atap, Lantai, Cahaya,Ventilasi, Jendela, Kebersihan,
Jumlah ruangan.
2. Air Minum
Meliputi Asal, Nilai Air, Konsumsi air
3. Pembuangan Sampah
4. Jamban dan Kamar Mandi
Meliputi Jenis Jamban, Jarak dengan air bersih, Kebersihan, Kamar mandi
5. Pekarangan dan Selokan
Meliputi Pengaturan, Kebersihan, Air limbah, Tanaman peneduh, Peralatan pekarangan
6. Kandang Ternak
G. Upaya Kesehatan dalam keluarga
1) Bila ada keluarga yang sakit biasanya berobat di pelayanan kesehatan mana?
2) Jenis penyakit yang sering diderita anggota keluarga?
 3) Biasanya melakukan pemeriksaan kehamilan dimana?
4) Bila melahirkan biasanya dimana?
5) Kebiasaan menyapih ASI pada anak umur?
6) Pemberian makanan tambahan pada anak usia berapa?
7) Bagaimana tanggapan anggota keluarga tentang KB?
8) Bagaimana pola makan keluarga?
9) Adat kebiasaan?

H. Pemeriksaan Fisik Anggota Keluarga

1. KU
2. TTV
3. TB/BB
4. Data Fokus (head to toe)
I. Data penunjang (bila perlu)

Lampiran 7
 FORMAT SATUAN ACARA PENYULUHAN

A. Topik
B. Tujuan (umum dan khusus)
C. Sasaran
D. Tempat dan Waktu
E. Metode
F. Media
G. Kegiatan Penyuluhan

No Tahap Kegiatan penyuluhan waktu

Pembukaan
Pelaksanaan
Evaluasi
penutup

H. Evaluasi
I. Materi