Smanega Cup Xiv

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH
KEJUARAAN PENCAK SILAT SMANEGA CUP XIV

PRA REMAJA DAN REMAJA
TINGKAT SMP/MTs, SMA/SMK/MA
PSHT Se- Jawa Timur Open
Jl. Bence-Garum, Blitar, Tlp. (0342) 561395
Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

Blitar, 19 November 2018

Nomor : 14/SP/SMANEGACUP/BLT/XIV/2018
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Undangan
Kepada : Yth…………...
Di Tempat
Dalam rangka Kejuaraan Pencak Silat SMANEGA CUP XIV kami selaku Panitia
Pelaksana Kejuaraan Pencak Silat SMANEGA Cup XIV antar pelajar Tingkat
SMP,MTS/ dan SMA/SMK/MA Sederajat Se- JAWA TIMUR OPEN yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Senin-Minggu
Tanggal : 17-23 Desember 2018
Pukul : 07.30 WIB– selesai
Tempat : Lapangan Basket SMAN 1 Garum
Sehubungan dengan hal di atas maka kami memohon pengiriman

atlet untuk mengikuti kejuaraan tersebut.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PROPOSAL KEGIATAN
INVITASI PSHT SE JAWA TIMUR 2018
A. DASAR PEMIKIRAN
Pencak silat adalah bela diri warisan bangsa Indonesia yang didalamnya
terdapat jiwa patriotisme, nasionalisme, religius-kultural serta humanistik.Saat ini,
eksistensi pencak silat telah berkembang menjadi sebuah cabang olahraga yang
populer. Hal ini ditandai dengan penyelenggaraan pertandingan pencak silat pada
acara olahraga mulai dari tingkat kota/kabupaten, daerah, nasional, bahkan hingga
tingkat internasional.Perkembangan pencak silat yang sudah mendunia tentunya
merupakan tantangan bagi kita untuk melestarikan warisan leluhur bangsa.Untuk
mewujudkan harapan tersebut diperlukan suatu wadah, yaitu Kejuaraan Pencak
Silat.Kejuaraan pencak silat adalah salah satu sarana pembelajaran bagi para pesilat di
tingkat pelajar untukmenanamkan nilai-nilai sportifitas, menguji kemampuan teknik
pencak silat, menambah pengalaman serta wawasan mengenai prestasi khususnya
dalam cabang olahraga pencak silat.Berdasarkan pertimbangan diatas, maka kami atas
nama Extrakulikuler PSHT SMA Negeri 1 Garum mengadakan kegiatan
“KEJUARAAN PENCAK SILAT SMANEGA CUP XIV INVITASI PSHT Se-
JAWA TIMUR OPEN 2018 MEMPEREBUTKAN PIALA KEPALA DINAS
BLITAR” yang akan diselenggarakan pada tanggal Desember 2018 di Lapangan
Basket SMA Negeri 1 Garum, Jalan Raya Bence, Garum, Kabupaten Blitar.
Diharapkan kegiatan ini dapat menjadi ajang pembelajaran bagi seluruh kontingen
dan mencetak bibit unggul atlet pencak silat yang berprestasi di masa depan.
B. TUJUAN KEGIATAN
1. Sebagai media menjaga, melestarikan, dan mempromosikan pencak silat kepada
masyarakat umum.
2. Menanamkan nilai-nilai sportifitas dalam suasana kompetisi yang sehat.

3. Meningkatkan motivasi dan minat terhadap olahraga pencak silat.

4. Menggali potensi atlet muda pencak silat Indonesia.
5. Ikut melestarikan budaya bangsa
6. Melestarikan dan mengembangkan Seni budaya asli Indonesia
7. Mempererat persaudaraan antar anggota IPSI Kebupaten Blitar
C. NAMA KEGIATAN
Nama kegiatan ini adalah “KEJUARAAN PENCAK SILAT SMANEGA CUP XIV
INVITASI PSHT Se- JAWA TIMUR OPEN 2018 MEMPEREBUTKAN PIALA
KEPALA DINAS BLITAR”
D. TEMA
Adapun tema yang diangkat dalam kegiatan ini adalah “Menjunjung Tinggi Budaya
Bangsa Melalui SMANEGA CUP XIV 2018 Kita Ciptakan Pesilat Berprestasi”.
E. LANDASAN KEGIATAN
1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IPSI
2. Program Kerja Organisasi Siswa Intra Sekolah( OSIS )SMA Negeri 1 Garum
3. Progam Kerja Extrakulikuler PSHT Rayon SMA Negeri 1 Garum
F. WAKTU DAN TEMPAT
a. Waktu
Kegiatan “KEJUARAAN PENCAK SILAT SMANEGA CUP XIV INVITASI
PSHT SE- JAWA TIMUR OPEN 2018 MEMPEREBUTKAN PIALA DINAS
BLITAR” ini akan dilaksanakan pada tanggal 17-23 Desember 2018.
b. Tempat
Kegiatan ini akan diselenggarakan di lapangan basket SMA Negeri 1 Garum.
G. PENUTUP
Demikian proposal kegiatan ini kami ajukan sebagai bahan pertimbangan. Besar
harapan kami, Saudara menyambut baik proposal yang kami sampaikan dan berkenan
untuk berpartisipasi dalam kegiatan ini. Atas segala perhatiannya, kami sampaikan
terimakasih.

LEMBAR PENGESAHAN
Blitar, 26 Oktober 2018
PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT SMANEGA CUP XIV
INVITASI PSHT SE JAWA TIMUR OPEN
Ketua Bidang 4 Ketua Pelaksana
Khoirul Anam M. Reza Firmansyah

NIS. 9757 NIS. 9778
Pembina Extrakuliker PSHT Ketua OSIS

SMA Nergeri 1 Garum
Untung Priyono,S.Pd Renanda Okta

NIP. - NIS. 9850
Waka Kesiswaan Pembina Osis Bidang X

SMA Negeri 1 Garum
Seger S.Pd Asih Priyantini

NIP.1963020041985121001 NIP.196908291995122001
Mengetahui,
Kepala
SMA Negeri 1 Garum

Lampiran 1
SUSUNAN PANITIA PENYELENGGARA

KEJUARAANPENCAK SILAT SMANEGA CUP XIV
INVITASI PSHT Se-JAWA TIMUR OPEN2018
PELINDUNG : Kepala Sekolah SMAN 1 Garum

PENANGGUNG JAWAB : Ketua IPSI Kabupaten Blitar
PENDAMPING :A. Waka Kesiswaan : Seger S.pd
Waka Kurikulum : Wiwin Dwi S.,M.pd
Waka Sapras : Anis Suryani
Waka Humas : Drs Imam Rozi
B. Pembina OSIS
Bidang 1 dan 6 : Ririn Pudji Rahayu Sp.d
Bidang 2, 3, 5 dan 8 : Nyoman Kartika Yasa
S.Ag,MP.d.H
Bidang 7 dan 9 : Anis Ariana SP.d
Bidang 4 dan 10 : Asih Priyanti
C. OSIS SMAN 1 Garum
Ketua OSIS :Renanda Okta
Wakil Ketua : Lia Fitriana
Sekretaris : Novia Ika Rahmawati
Bendahara :Listina Purwa Yunita
KETUA PELAKSANA
1. M. Reza Firmansyah
WAKIL KETUA PELAKSANA

1. Wahyu Adi Saputro

TIM ACARA
1. Tri Kurnia Aldi ( CO )
2. Cica
3. Novan
4. Lailatul
5. Maharani
6. Febri
7. Lugas Firman Gozali
TIM PERLENGKAPAN
1. Siswandi ( CO )
2. Inderana Wahyu Ramadita
3. Kresno Kusumo P.D
4. Abdullah Risky Akbar
5. Agung
TIM HUMAS
1. Mawan Setya Budi ( CO )
2. Nilatul Rohmah
3. Dina Fitriana
4. M. Fadil
5. Bintang
TIM KONSUMSI
1. Ega Prasetya ( CO )
2. Bagas
3. Aprilia Avita
4. Edi Setyawan
5. Farid
6. Salssabil

7. Sofyan W
TIM DOKUMENTASI
1. Eka ayu(CO)
2. Bram Haris Ashari
3. Yeni Purwanti
4. Pandu
TIM KESEKRETARIATAN
1. Dandi Perdana ( CO )
2. Dian Retnoninggtiyas
3. Ahmad Bagus Santoso
TIM KEAMANAN
1. M. andi Cahyono
2. Eka
3. M. Irfan Ferdian
4. Anggga
5. Choirul Anam
TIM PENGGALANGAN DANA
1. Sasvia Candra Dewi (CO)
2. Feri Darmawan
TIM AKOMODASI
1. Anggun Adhelia Rohman (CO)
2. mirsa Jelita
3. Aretha Putri Pratama
4. Dita S
TIM PERTANDINGAN
1. Faizal Tri Handaru (CO)
2. Erna Susanti

3. Tegar
4. Ella Kurniasari
5. Tri Nur Fadila
6. Zainul
7. Nevilson

Lampiran 2
JADWAL KEGIATAN
KEJUARAAN PENCAK SILATSMANEGA CUP XIV
Tempat
No Tanggal Waktu Acara
Pelaksanaan
Sejak diterimanya Via
proposal ini hingga Telepon/SMS
1. - Konfirmasi Peserta
tanggal 15 ke CALL
Desember 2018 CENTER
Rumah
Saudara
2. 15 Desember2018 12.00 WIB Pendaftaran Ulang Terakhir
Untung
Pryono
Kelas Atas
Ketentuan Teknis (Technical
3. 15 Desember2018 14.00-18.00 SMA Negeri
Meeting) dan Undian (Looting)
1 Garum
Lapangan
Basket
5. 16 Desember 2018 19.00-21.00 Refresing Wasit Juri
SMAN 1
Garum
07.30-11.30 Lapangan
Babak Penyisihan Seni Tunggal Basket
13.00-17.00
4. 17 Desember 2018 Babak penyisihan pertandingan SMAN 1
19.00-
Upacara Pembukaan Garum
Selesai
Lapangan
07.30-11.30
17 – 21 Desember Basket
5. 13.00-17.00 Babak penyisihanpertandingan
2018 SMAN 1
19.00-23.00
Garum
Lapangan
07.30-11.00
Basket
6. 22 Desember 2018 13.00-17.00 Babak Semi Final pertandingan
SMAN 1
19.00-23.00
Garum
07.30 – Lapangan
11.00 Babak Semi Final Seni Tunggal Basket
7. 23 Desember 2018
13.00-17.00 Babak Final Tanding SMAN 1
Garum
Harap Diperhatikan: Jadwal bisa berubah sewaktu-waktu menyesuaikan situasi dan kondisi

Lampiran 3
KETENTUAN PERTANDINGAN
A. PERATURAN PERTANDINGAN
Peraturan pertandingan yang digunakan adalah Hasil Munas PB IPSI XIII tahun 2012.
B. PENYELENGGARA
Penyelenggara kejuaraan ini adalah Extrakulikuler Persaudaraan Setia Hati Terate
SMA Negeri 1 Garum
C. PESERTA
1. Peserta pertandingan adalah warga atau siswa PSHT yang masih dalam
 Golongan PraRemaja : Kelahiran 2004 - 2006
 Golongan Remaja :Kelahiran 2002 - 2004
2. Susunan namaAtlet, Manajer, dan Officialpeserta harus mendapat pengesahan dari
Lembaga bersangkutan.
3. Peserta yang memiliki juara tingkat jatim dan nasional secara resmi ( IPSI JAWA
TIMUR ) dilarang mengikuti kejuaraan pada kelas Aslinya.
4. Setiap kontingendiperbolehkan mengirim lebih dari 1 Atlet per kelas untuk
Kategori Tanding
5. Untuk kategori Seni Tunggal kontingen mengirim maksimal 2 pesilat perkelas

D. KATEGORI YANG DIPERTANDINGKAN

1. Kategori Pra Remaja
Putra Kelas Putri
30-33 kg Kelas A 30-33 kg
Di atas 33-36 kg Kelas B Di atas 33-36 kg
Di atas 36-39 kg Kelas C Di atas 36-39 kg
Di atas 39-42 kg Kelas D Di atas 39-42 kg
Di atas 42-45 kg Kelas E Di atas 42-45 kg
Di atas 45-48 kg Kelas F Di atas 45-48 kg
Di atas 48 >kg Kelas Bebas Di atas 48 >kg
SENI TUNGGAL
SENI GANDA
2. Kategori Remaja
Putra Kelas Putri
39 - 43 Kg Kelas A 39 - 43 Kg
Di atas 43 - 47 Kg Kelas B Di atas 43 - 47 Kg
Di atas 47 - 51 Kg Kelas C Di atas 47 - 51 Kg
Di atas 51 - 55 Kg Kelas D Di atas 51 - 55 Kg
Di atas 55 - 59 Kg Kelas E Di atas 55 - 59 Kg
Di atas 59 - 63 Kg Kelas F Di atas 59 - 63 Kg
Di atas 63 >Kg Kelas Bebas Di atas 63 >Kg
SENI TUNGGAL
SENI GANDA

E. PENGHARGAAN
a. Juara I, II, III mendapat medali dan piagam penghargaan
b. Pesilat Terbaik Putra dan Pesilat Terbaik Putri Ramaja dan Pra Remaja mendapat
trophy dan piagam penghargaan
c. Juara Umum I, II, III mendapatkan Trophy Juara Umum.
d. Juara Umum I mendapat Trophy Bergilir dari Kepala Sekolah SMAN 1 Garum.
e. Untuk memperebutkan juara umum setiap kontingen minimal mengirimkan 5 pesilat
F.SISTEM PERTANDINGAN
1. Pertandingan menggunakan sistem gugur tunggal.

2. Undian dilaksanakan pada saat Technical Meeting.
3. Jadwal pertandingan akan diumumkan panitia beberapa jam sebelum pertandingan
dilaksanakan.
4. Penimbangan berat badan akan dilakukan 2 kali. Penimbangan pertama dilakukan
pada saat Technical Meeting, dan penimbangan kedua dilaksanakan 15
menitsebelum bertanding.
5. Tidak ada toleransi pada penimbangan kedua.
6. Setiap kelas akan dipertandingkan apabila diikuti oleh minimal 3 peserta. Apabila
kurang dari 3 orang peserta, maka akan dilaksanakan partai eksebisi yang hasilnya
tidak termasuk dalam perhitungan juara umum
G. WAKTU DAN TEMPAT PERTANDINGAN
Pertandingan akan dilaksanakan pada tanggal 17 – 23 Desember 2018 di Lapangan
basket SMAN 1 Garum.

H. DAFTAR ULANG DAN KONFIRMASI

1. Konfirmasi dilaksanakan mulai dari di terimanya Proposal sampai tanggal 15
Desember2018
2. Daftar ulang terakhir dilaksanakan pada tanggal 15 Desember 2018 Pukul 12.00
WIB
3. Tehnical Meeting akan dilaksanakan pada tanggal 15 Desember 2018 pukul
14.00 – selesai di Aula SMAN 1 Garum.
I. TEMPAT DAN WAKTU PENDAFTARAN
Tempat dan waktu pendaftran berlangsung di secretariat PSHT Rayon SMA
Negeri 1 Garum, setiap hari Senin dan Kamis pukul 14.00 – 17.00 WIB dan bisa
berlangsung setiap hari di rumah bapak Untung Priyono
(Hp.081 333 067 557) utara SMA Negeri 1 Garum.
J. PERLENGKAPAN PERTANDINGAN
1. Pakaian pertandingan untuk kategori tanding berupa celana panjang (Kombor) dan
baju berlengan panjang warna hitam.
2. Pelindung tubuh (Body Protector) disediakan oleh panitia sedangkan pelindung
alat vital (Genital Protector) dan pelindung tulang kering disediakan sendiri oleh
masing-masing kontingen.
3. Aksesoris dan perlengkapan untuk kategori tunggal, disediakan oleh masing-
masing kontingen.
K. TATA TERTIB PERTANDINGAN

Tata tertib yang harus dipatuhi oleh pesilat, official dan supporter adalah sebagai
berikut:
1. Dilarang bertindak kasar baik dalam kata maupun perbuatan terhadap wasit, juri,
panitia, pesilat maupun official.
2. Dilarang membawa senjata api dan bahan peledak kedalam ruang pertandingan.
3. Dilarang membawa senjata tajam kecuali untuk keperluan pencak silat TGR.

4. Dilarang membuat gaduh atau keributan yang dapat mengganggu jalannya

pertandingan kecuali dilakukan untuk memberikan semangat terhadap atlet yang
sedang bertanding.
5. Pelanggaran terhadap poin 1akan dikenakan sanksi dihentikannya pertandingan
dan apabila dilakukan oleh pesilat maka dapat dikenai diskualifikasi.
6. Segala ketidak puasan hendaknya disalurkan melalui ketua pertandingan,
maksimal 15 menit setelah pertandingan dan mengisi formulir yang disediakan
disertai dengan uang sebesar Rp.500.000,-
L. Pelanggaran
Apabila pesilat, official maupun penonton atau supporter melanggar
ketentuan atau larangan di atas dan jika tidak bisa diselesaikan dengan jalan
kekeluargaan demi kelancaran pertandingan, panitia akan mengambil tindakan
sebagai berikut :
1.) Untuk Pesilat
A. Peringatan keras
B. Dinyatakan kalah
C. Diskualifikasi untuk semua pertandingan
2.) Untuk Official
A. Peringatan keras
B. Tidak di akui sebagai official dan ditunjuk pengganti oleh team yang
bersangkutan.
M. KETENTUAN LAIN PANITIA
A. Bagi sekolah yang belum mendapatkan undangan, dapat memperbanyak proposal
undangan sesuai kebutuhan.
B. Jika Atlet mengalami cidera pada saat pertandingan, panitia hanya member
pertolongan pertama. Untuk selanjutnya menjadi tanggung jawab peserta.
C. Jika pada pendaftaran Atlet tidak dapat menunjukan surat rekomendasi dari
Kepala Sekolah, surat ijin orang tua, ijazah, dan Kartu Pelajar asli, maka peserta
di anggap gugur.
D. Peserta yang tidak bisa menunjukkan ID-CARD asli saat timbang ulang terakhir,
maka peserta di nyatakan Undur diri.
E. Kontingen yang tidak hadir dalam Technical Meeting dianggap telah menyetujui
keputusan dalam Technical Meeting.

F. Hal-hal lain yang belum ditetapkan, akan diberitahukan menyusul bilamana

memungkinkan dan dipandang perlu.
N. LAIN-LAIN
Segala sesuatu yang belum tercantum akan disampaikan menyusul bilamana
dipandang perlu pada waktu Technical Meeting.
O. PENUTUP
Demikian proposal ini kami buat atas nama panitia kejuaraan Pencak Silat Pra Remaja
dan Remaja SMANEGA CUP XIII Tingkat SMP/MTs, SMA/SMK/MA se- Jawa
Timur Open, kami mengharap dukungan, Do’a dan bantuan semua pihak untuk ikut
serta menyukseskan kegiatan tersebut. Demi kelancaran acara ini, kami ucapkan
terima kasih.

Lampiran 4
KETENTUAN PENDAFTARAN
A. SYARAT PENDAFTARAN
1. Kontingen yang mendaftarkan lebih dari 3 Atlet sebesar Rp.50.000,00
2. Membayar uang pendaftaran setiap peserta sebesar :
a. Tanding : Rp.50.000,-
b. Tunggal : Rp.50.000,-
c. Ganda : Rp.80.000,-
3. Foto 3x4 sebanyak 3 lembar dengan background merah dan menggunakan
baju warna hitam
4. Menunjukkan ijazah Asli + foto copy ijazah legalisir (1 lembar) + kartu Pelajar
( Asli + Foto copy )
5. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter
6. Rekomendasi dari sekolah masing-masing
7. Surat izin Orang Tua bermatrai Rp.6.000,-
8. Official/manager Rp. 30.000,- + foto 3x4 sebanyak 3 lembar dengan
background merah dan menggunakan baju hitam
9. Bagi peserta yang pernah juara 1 IPSI Jawa Timur,Tidak boleh ikut dalam
event ini.
10. Panitia tidak menerima pendaftaran peserta yang belum memenuhi syarat
administrasi
11. Bagi yang memalsukan biodata akan diberi sanksi diskualisasi untuk semua
pertandingan
12. Yang berhak menjadi juara umum untuk Pra/Remaja pesilat lebih dari 5
peserta
B. WAKTU DAN TEMPAT
1. PENDAFTARAN
1. Konfirmasi dilaksanakan mulai dari di terimanya Proposal sampai tanggal 15
Desember 2018 melalui via SMS.
2. Daftar ulang terakhir dilaksanakan pada tanggal 15 Desember 2018 12.00 WIB.
a. Untung Priyono : 081333067557

b. Sri Utami : 082143395720 ( wa )

c. Aris Purnama : 085604750207 ( wa )
d. Dian Retno : 081553906486 ( wa )
3. Tehnical Meeting akan dilaksanakan pada tanggal 15 Desember 2018 pukul
14.00 WIB di Aula SMAN 1 Garum.
4. Pembayaran dilakukan ketika Daftar Ulang dan Pengecekan Data peserta.
C. KETENTUAN LAIN
1. Official masing-masing Kontingen wajib mengikutiTechnical Meeting.
2. Apabila Officialtidak hadir pada saat Technical Meeting, maka dianggap
menyetujui setiap keputusan yang diambil.
3. Setiap kontingen diwajibkan untuk mengkonfirmasi jumlah peserta terlebih
dahulu. Bila jumlah peserta yang sudah dikonfirmasi melebihi kuota, maka
pendaftaran akan ditutup.
4. Form A, B, dan C bisa diperbanyak sesuai kebutuhan.
5. Segala pertanyaan apapun seputar pertandingan dapat ditujukan ke Contact
Person.
6. Hal-hal yang belum ditetapkan akan diberitahukan menyusul bilamana dipandang
perlu.

FormA
BIODATA PESILAT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Kontingen : ……………………………………………………
Didaftarkan pada “Kejuaraan Pencak Silat SMANEGA CUP XIV INVITASI PSHT SE
JAWA TIMUR OPEN 2018” sebagai pesilat pada kategori*:
1. Kategori Tanding
PRAREMAJA REMAJA
A B C D E F G
Putra
2. Kategori Seni
Tunggal Ganda Putri
Mengetahui,
Manajer Kontingen Pesilat

FormB
BIODATA OFFICIAL
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : ……………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Kontingen : ……………………………………………………
Didaftarkan pada “Kejuaraan Pencak Silat SMANEGA CUP XIV Invitasi PSHT Se Jawa
Timur Open 2018” sebagai Official.
___________________ 2018
Hormat Saya,
Official

Form C
FORMULIR PENDAFTARAN
Berikut ini adalah nama-nama pesilat Kontingen: ……………………………

Putra Kategori Putri
A
B
C
D
E
F
G
H
Tunggal
……….. Pesilat Putra Jumlah ……….. Pesilat Putri
Total: .......... Pesilat
___________________ 2018
Hormat Saya
Manajer Kontingen
___________________

SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………..
Tempat/Tgl.Lahir : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
Adalah benar-benar Orang Tua/Wali dari :
Nama : ……………………………………………………………………..
Tempat/Tgl.Lahir : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
Dengan ini memberi izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti “KEJUARAAN
PENCAK SILAT SMANEGA CUP XIV INVITASI PSHT Se- JAWA TIMUR OPEN
Tahun 2018”Sebagai peserta.
Jika nanti terjadi sesuatu yang tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut,maka saya
tidak akan menuntut kepada penyelenggara dan kami akan kami selesaikan secara
kekeluargaan.
Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Yang di beri izin, Yang member izin,

Orang tua/Wali
Materai
Rp. 6.000,-
(…………………………………………) (………...…………………………)

REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH
Dengan ini saya selaku Kepala Sekolah SMP/MTs, SMA/SMK/MA
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Memberi rekomendasi kepada :
Nama : .……………………………………………………………………
No.Induk : …………………………………………………………………….
Asal Sekolah : …………………………………………………………………….
Untuk mengikuti pertandingan “KEJUARAAN PENCAK SILAT SMANEGA

CUP XIVINVITASI PSHT Se- JAWA TIMUR OPEN Tahun 2018” sebagai
peserta/Official.
Demikian surat rekomendasi ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Kepala,
SMP/MTs, SMA/SMK/MA
……………………………………………….

JADWAL KEGIATAN
KALENDER KERJA Desember 2018
MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU
25 26 27 28 29 30 1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30 31 1 2 3 4 5
KONFIRMASI DAN PENYERAHAN BERKAS ASLI
TEKNIKAL MEETING
PERTANDINGAN

Smanega Cup Xiv

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Smanega Cup Xiv

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH

KEJUARAAN PENCAK SILAT SMANEGA CUP XIV

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

Blitar, 19 November 2018

Sehubungan dengan hal di atas maka kami memohon pengiriman

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

3. Meningkatkan motivasi dan minat terhadap olahraga pencak silat.

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

Ketua Bidang 4 Ketua Pelaksana

Khoirul Anam M. Reza Firmansyah

Pembina Extrakuliker PSHT Ketua OSIS

Untung Priyono,S.Pd Renanda Okta

Waka Kesiswaan Pembina Osis Bidang X

Seger S.Pd Asih Priyantini

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

SUSUNAN PANITIA PENYELENGGARA

PELINDUNG : Kepala Sekolah SMAN 1 Garum

WAKIL KETUA PELAKSANA

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

D. KATEGORI YANG DIPERTANDINGKAN

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

a. Juara I, II, III mendapat medali dan piagam penghargaan

c. Juara Umum I, II, III mendapatkan Trophy Juara Umum.

e. Untuk memperebutkan juara umum setiap kontingen minimal mengirimkan 5 pesilat

1. Pertandingan menggunakan sistem gugur tunggal.

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

H. DAFTAR ULANG DAN KONFIRMASI

K. TATA TERTIB PERTANDINGAN

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

4. Dilarang membuat gaduh atau keributan yang dapat mengganggu jalannya

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

F. Hal-hal lain yang belum ditetapkan, akan diberitahukan menyusul bilamana

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

b. Sri Utami : 082143395720 ( wa )

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

Tunggal Ganda Putri

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………………

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

Berikut ini adalah nama-nama pesilat Kontingen: ……………………………

Total: .......... Pesilat

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Adalah benar-benar Orang Tua/Wali dari :

Yang di beri izin, Yang member izin,

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH

Dengan ini saya selaku Kepala Sekolah SMP/MTs, SMA/SMK/MA

Memberi rekomendasi kepada :

Asal Sekolah : …………………………………………………………………….

Untuk mengikuti pertandingan “KEJUARAAN PENCAK SILAT SMANEGA

Menumbuhkan Jiwa Patriotisme Melalui Pencak Silat

KALENDER KERJA Desember 2018

MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU