KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS NUSA CENDANA PANITIA SELEKSI JPT PRATAMA lama: J. Adi Sucpto, Penful, PO Box 111, Kupang 85001, NTT, n: 0360-88 1560, Fax. 0380-86585, Website: wu u Nomor (005/PANSEL. UNDANAVJPT/2021 2 Desember 2021 Lampiran I (Satu) set Hal Pengumuman Perpanjangan Pendaftarran Pertama Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Universitas Nusa Cendana Yth, Pimpinan Perguruan Tinggi dan Pemda (daftar terlampir) Menindaklanjuti hasil seleksi administrasi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Undana dimana jumlah calon belum memenuhi jumlah seleksi minimal, sesuai dengan Undang — Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara, serta Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020 tentang Perubahan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil, maka dengan ini kami membuka perpanjangan pendaftaran pertama seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Universitas Nusa Cendana terhitung tanggal. 3 s/d 9 Desember 2021, adapun seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Universitas Nusa Cendana yait 1. Kepala Biro Akademik dan Kemahasiswaan 2. Kepala Biro Perencanaan dan Kerja Sama Persyaratan, tata cara pendaftaran, tahapan dan ketentuan lain-lain dapat dilihat pada laman https://www-undana.ac.id/ Demikian atas perhatian dan kerjasama Bapak/Tbu/Saudara kami sampaikan terima kasih ‘Tembusan: 1, Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi; 2. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi; 3. Komisioner Aparatur Sipil Negara; 4, Rektor Universitas Nusa Cendana.Nomor : 005/PANSEL.UNDANA/JPT/2021 Tanggal_ = 2 Desember 2021 1. Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan 2. Pemda Provinsi NTT 3. Pemda Kota Kupang - NTT 4, Pemda Kab. Kupang- NTT 5. Universitas Airlangga 6. Universitas Andalas 7. Universitas Bangka Belitung 8. Universitas Bengkulu 9. Universitas Borneo Takaran 10. Universitas Brawijaya 11. Universitas Cenderawasih 12. Universitas Diponegoro 13. Universitas Gadjah Mada 14. Universitas Halu Oleo 15. Universitas Hasanuddin 16. Universitas Indonesia 17. Universitas Jambi 20. Universitas Khairun 21. Universitas Lambung Mangkurat 24. Universitas Maritim Raja Ali Haji 25. Universitas Mataram 26. Universitas Mulawarman 27. Universitas Musamus Merauke 28. Universitas Negeri Gorontalo 29. Universitas Negeri Jakarta 30. Universitas Negeri Makasar 31. Universitas Negeri Malang 32. Universitas Negeri Manado 33. Universitas Negeri Medan 34, Universitas Negeri Padang 35. Universitas Negeri Papua is Negeri Sebelas Maret Surakarta s Negeri Semarang 38. Universitas Negeri Surabaya 39. Universitas Negeri Yokyakarta 40. Universitas Padjadjaran 41. Universitas Palangkaraya 42. Universitas Pattimura 43. Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta 44. Universitas Pembangunan Nasional Veteran Surabaya 45. Universitas Pembangunan Nasional Veteran Yokyakarta . Universitas Pendidikan Ganesha itas Pendidikan Indonesia 48. Universitas Riau 49. Universitas Sam Ratulangi50. Universitas Samudra 51. Universitas Siliwangi 52. Universitas Singaperbangsa Kerawang 53. Universitas Sriwijaya 54. Universitas Sulawesi Barat 55. Universitas Sultan Ageng Tirtayasa 56. Universitas Sumatera Utara 57. Universitas Syiah Kuala 58. Universitas Tadulako 59. Universitas Tanjungpura 60. Universitas Terbuka 61. Universitas Teuku Umar 62. Universitas Tidar Magelang 63. Universitas Timor 64. Universitas Trunojoyo Madura 65. Universitas Udayana 66. Universitas 19 November Kolaka 67. Institut Pertanian Bogor 68. Institut Seni Budaya Indonesia Tanah Papua 69. Institut Seni Budaya Indonesia Aceh 70. Institut Seni Budaya Indonesia Bandung 71, Institut Seni Indonesia Denpasar 72. Institut Seni Indonesia Padang Panjang 73. Institut Seni Indonesia Surakarta 74, Institut Seni Indonesia Yogyakarta 75. Institut Teknologi Sepuluh Nopember 76. Institut Teknologi Kalimantan 77. Institut Teknologi Sumatera 78. Politeknik Negeri Kupang (PNK) 79. Politeknik Pertanian Negeri Kupang (POLITANI Kupang)KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS NUSA CENDANA PANITIA SELEKSI JPT PRATAMA. ‘Alama: JI Adi Sucipto, Pnfui, PO Box 1111, Kupang 86001, NTT, 3: 360-88 1580, Fax. 0380.881586, Webelts: ww uncna 2c PENGUMUMAN Nomor : 006/PANSEL.UNDANAISPT/2021 SELEKSI TERBUKA. PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA (ESELON UNIVERSITAS NUSA CENDANA Sesuai amanat Undang Undang Nomor 5 Tahun 2014; Peraturan Pemerintah No 11 Tahun 2017 tentang Manajemen PNS dan Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 tentang Percepatan Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi pada Kementerian/Lembaga dan memperhatikan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014; Surat Edaran Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2016 jo Nomor 34 Tahun 2016, dengan ini Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon 11) Universitas Nusa Cendana mengundang Pegawai Negeri Sipil yang telah memenuhi syarat untuk mendaftarkan diri mengikuti seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Universitas Nusa Cendana, dengan ketentuan, jadwal, serta tahapan sebagaimana berikut A B. Lowongan Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Jabatan Pimpinan Tinggi (JPT) Pratama yang akan diisi melalui seleksi terbuka 1. Kepala Biro Akademik dan Kemahasiswaan Universitas Nusa Cendana; 2. Kepala Biro Perencanaan dan Kerja Sama Universitas Nusa Cendana. Persyaratan B.L, Persyaratan umum, 1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil Aktif, 2. Pangkat Minimal Pembina Tk. | Gol. 1V/b; 3. Memiliki sertifikat SPAMA/Diklat Kepemimpinan IIT atau Jabatan Fungsional Minimal Jabatan Fungsional Ahli Madya atau Lektor Kepala; 4, Pendidikan minimal Sarjana (S1); 5. Berusia tidak lebih dari 56 tahun pada saat pendaftaran; 6. Semna uinsur Penilaian Prestasi Kerja Pegawai sekurang-kurangnya bemilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir; 7. Mendapat persetujuan/rekomendasi dari atasanlangsung/Pejabat_ Pembina Kepegawaian untuk mengikuti rangkaian seleksi; 8. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat, serta tidak sedang dalam proses pemeriksaan karena dugaan pelanggaran pidana/isiplin berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan, ‘9. Tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota Partai Politik; 10. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan Sehat) dari Rumah Sakit Pemerintah ‘minimal tipe C;11, Tidak terlibat penyalahgunaan zat addictive, narkoba dan obat terlarang lainnya; 12. Telah menyerahkan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) bagi ejabat serta menyerahkan SPT Tahunan dalam 2 Tahun terakhir; 13, Menandatangani Pakta Integritas. B.2, Persyaratan Khusus, 1, Mengajukan surat lamaran yang ditulis dan ditandatangani oleh Pelamar di atas materai Rp. 10.000,- ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Universitas Nusa Cendana; 2. Mempunyai pengalaman dan keahlian di bidang relevan dengan jabatan yang dilamar; 3. Memiliki kemampuan berbahasa Indonesia baik lisan maupun tulisan. C. Tata Cara Pendaftaran. 1, Mengajukan surat lamaran dengan tulisan tangan sendiri dan ditanda tangani diatas materai Rp. 10.000,- serta mencantumkan jabatan yang akan di lamar. Surat lamaran dirujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Universitas Nusa Cendana, dengan melampirkan: Asli Daftar Riwayat Hidup (format terlampir), Pas foto terbaru, berwama, ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar; Fotocopy SK Pangkat Terakhir, Fotocopy SK Pengangkatan dalam jabatan terakhir; Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai 2 tahun terakhir, dengan setiap unsur ‘minimal bernilai baik; Fotocopy ijazah dan transkrip akademik terakhir, Fotocopy sertifikat SPAMA/Diklat Kepemimpinan 111 atau Jabatan Fungsional; Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga; Fotocopy tanda terima SPT terakhir; Fotocopy bukti penyerahan LHKPN di Jabatan Terakhir, Asli Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter Rumah Sakit Pemerintah: Asli Surat Keterangan bebas narkoba dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah minimal tipe C; m, Asli Pakta Integritas (format terlampir) Asli Formulir Persetujuan/Rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian (format terlampir) ©. Asli Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan proses peradilan pidana (format terlampir); p. Asli Surat Pemnyataan tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota Partai Politik (format terlampir) 2. Surat lamaran beserta seluruh dokumen persyaratan administrasi (hard dan soft copy) dimasukan dalam | (satu) amplop tertutup serta diantar atau dikirim langsung kepada Panitia Seleksi Terbuka “Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Universitas ‘Nusa Cendana” d/a Bagian Kepegawaian Gedung Rektorat Lt.1 JI. Adi Sucipto, Penfui PO Box 1111, Kupang 85001, Nusa Tenggara Timur, Telp 0380-81580, Fax. (0380-81586, Email : jpt.pratama@undan: 3. Pendaftaran dan penerimaan surat lamaran paling tambat diterima oleh panitia Seleksi pada hari Senin, 9 Desember 2021 pada pukul 14.00 WITA. Apabila berkas lamaran diterima oleh panitia seleksi melebihi waktu yang ditentukan maka tidak akan di proses; 4, Seluruh rangkaian/tahapan seleksi tidak dipungut biaya; 5. Seluruh biaya pribadi (akomodasi, transportasi, pemenuhan kelengkapan administrasi) selama pelaksanaan/proses seleksi ditanggung oleh peserta; crores pases6, Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi dan berhak mengikuti tahapan seleksi berikutnya, adalah pelamar yang telah memenuhi persyaratan dan melampirkan kelengkapan berkas administrasi sebagaimana tersebut pada huruf C; 7. Berkas administrasi yang tidak memenuhi syarat atau tidak lulus seleksi administrasi tidak dikembalikan dan menjadi arsip/dokumen Panitia Seleksi; 8, Panitia Seleksi bethak menggugurkan keikutsertaan/kelulusan peserta seleksi, apabila temyata terbukti peserta seleksi memberikan keterangan/data yang tidak benar, 9. Keputusan Panitia Seleksi Terbuka bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat; D, Jadwal dan Tahapan Seleksi. No Kegiatan Tanggal ] 1 /Pengumuman, pendaftaran dan penerimaan berkas | 5 49 Hesember 2021 administrasi | 2” Pemeriksaan dan seleksi administrast 20 sid 22 Desember | 2021 3__| Pengumuman hasil seleksi Administrasi 23 Desember 2021 4 | Ujian Kompetensi Manejerial dan Sosial Kultural oleh [4-11 Januari 2022 Asesor (Assessment Center) 3 | Ujian Kompetensi bidang (presentasi, dan wawancara) | 17- 18 Januari 2022 oleh Pansel 6 Pengumuman hasil seleksi 21 Januari 2022 7 | Laporan hasil seleksi kepada Rektor Universitas Nusa {24 Januari 2022 Cendana 8 Usulan Rektor Universitas Nusa Cendana kepada | 25 Januari 2022 Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi 3 (tiga) calon yang memenuhi syarat dalam masing- masing jabatan E. Ketentuan lain — lain, 1 2, 3 Seluruh pengumuman/pemberitahuan yang berkaitan dengan pelaksanaan seleksi akan disampaikan melalui laman https:/www.undana.ac.id/ Kontak person sekretariat seleksi dapat menghubungi ‘* Maxi Charles Talaen, S.T., M.Si 0811-3813-999 © Ridwan Hamal, S.E. MSi 081 1-3810-995 ‘© Efriyanto Tiro, S.Kom, 0852.9225-5556 Jadwai dapat berubah sesuai perkembangan dan peraturan yang berlaku, untuk itu diihimbau untuk terus memantau informasi jadwal pada laman panitia seleks Demikian pengumuman ini agar dapat diketahui dan diperhatikan,Lampiran I Pengumuman Nomor — : 006/PANSEL.UNDANA/IPT/2021 Tanggal : 2 Desember 2021 SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Jabatan Alamat Unit Kerja/Insatansi Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak memiliki_afiliasi dan/atau menjadi anggota Partai Politk. ‘Surat_pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mengikuti Seleksi ‘Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Universitas Nusa Cendana Tahun 2021 2021 ‘Yang membuat pernyataan Nama NIPLampiran II Pengumuman Nomor — : 006/PANSEL.UNDANA/JPT/2021 Tanggal : 2 Desember 2021 Pas Photo 4x6 DAFTAR RIWAYAT HIDUP ee ee | NIP Tempat, Tanggal Lahir z 3 4 | Jenis Kelamin 3 | Pangkat/Golongan ruang TMT 6 |TMrCPNS i 7 8 9 Status Perkawinan 10 | Alamat Rumah 11 | Nomor Telepon/HP No. Telepon HP 12 | Alamat E-Mail 13 | No. KTP 14 | NPWP. 15 | HobiHil. RIWAYAT JABATAN _ eo 1._Jabatan yang pernah/sedang diemban No Jabatan Tupoksi Nomor SK Rentang | Instansi } Waktu 2. Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan (diisi penugasan dalam 5 tahun terakhir, termaksuk kejelasan tupoksi utama dan tempat anda bekerja) ‘No | Penugasan Tupoksi =| Nomor — Surat | Rantang | Instansi | Penugasan Waktu lon|tn|.n usin] ZF | Sekolah/Perguruan Ijazah Lulus Tinggi nad T_| Sekolah Dasar pce frag 2_| SLPT. cee 3__| SLTA/SMA eet 4 [si fee q 5 {82 6 |S3 2. Pendidikan dan Latihan yang pernah diikuti No | Nama Pendidikan | Lembaga Kota Nomor | Tahun dan Latihan_|_Penyelenggara Sertifikat 1 2 3 4 ae 5 Ve ar Sa No | NamaKegiatan | Sebagai | Rentang Waktu | Uraian Singkat Kegiatan/Organisasi2 Prestasi yang pernah | — Tingkat** Pemberi Tahun | dicapai* Penghargaan Perolehan | * Tulsan Presias yang dcapai dengan detail ‘Tingkat : Onzanisasi Kea, Nasional, Intemasional .RIWAYAT KESEHATAN SSE No Jenis Penyakit Terindikasi ‘Keterangan/Tindakan Sejak Tahun Tel Pekerjaan | Keterangan Menikah | } No ‘Nama Tempat | Tgi Lahir Tal Pekerjaan | Keterangan _ Lahir | Menikah | Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan Jengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam proses seleksi 2021 Materai Rp-10.000 Nama NIP. Keterangan : Peserta dapat menambahkan barts pada semua tabel apabila diperlukan.Lampiran III Pengumuman Nomor — : 006/PANSEL.UNDANA/JPT/2021. Tanggal_ : 2 Desember 2021 KOP SURAT UNIT PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN/ PEJABAT YANG DIBERI DELEGAS! WEWENANG. FORMULIR PERSETUJUAN/REKOMENDASI Yang bertandatangan dibawah ini selaku Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat yang diberi Delegasi Wewenang, memberi persetujuan/rekomendasi kepada: NAMA NIP. GOL. RUANG JABATAN INSTANSI Untuk mengikuti seleksi terbuka sebagaimana dimaksud dalam Pengumuman Panitia Seleksi ‘Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Universitas Nusa Cendana Nomor 003/PANSEL. UNDANA/JPT/2021 tanggal 17 November 2021 : vee 2021 Pejabat Pembina Kepegawaian’ Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang Nama NIP. Mohon diisi dengan huruf cetak/balokLampiran [V Pengumuman Nomor — : 006/PANSEL UNDANA/JPT/2021 Tanggal : 2 Desember 2021 KOP SURAT UNIT PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN/ PEJABAT YANG DIBERI DELEGASI WEWENANG. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN | DAN PROSES PERADILAN PIDANA. Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama | NIP Gok Ruang. Jabatan Unit Kerja ‘Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pemah menjalani hukuman disiplin tidak sedan dan/atau brat sera tidak Sedang dalam proses peradilan pidana dalam 3 (tga) tahun | terakhir. Surat Pemyataan ini dibuat untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Tebuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselom I) di Universitas Nusa Cendana 2021 Mengetahui ‘Yang Membuat Pemnyataan, Pejabat Pembina Kepegawaian/ Yang Diberi Wewenang Nama Nama NIP. NIP. Mohon diisi dengan huruf cetak/balokLampiran V Pengumuman Nomor — : 006/PANSEL.UNDANAVJPT/2021 Tanggal : 2 Desember 2021 KOP SURAT UNIT PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN/ PEJABAT YANG DIBERI DELEGAS! WEWENANG. SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI AFILIASI DAN/ATAU MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP Gotongan Ruang Jabatan Unit Kerja Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya tidak memiliki afiliasi dan /atau menjadi anggota partai politik manapun. Surat Pemyataan ini dibuat untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon Il) di Universitas Nusa Cendana 2021 Mengetahui ‘Yang Membuat Pernyataan, Pejabat Pembina Kepegawaian/ Yang Diberi Wewenang Nama Nama NIP. NIP. Mohon diisi dengan huruf cetak/balokLampiran VI Pengumuman Nomor — : 006/PANSEL.UNDANAVJPT/2021 Tanggal _: 2 Desember 2021 KOP SURAT UNIT PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN/ PEJABAT YANG DIBERI DELEGASI WEWENANG. PAKTA INTEGRITAS | Yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Tempat, Tanggal Lahir Jabatan Unit Organisasi Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Universitas Nusa Cendana, dengan ini menyatakan sebagai berikut 1, Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi ‘dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela; 2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas; 4, Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas; 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang - undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten; 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di lingkungan Universitas Nusa Cendana serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya; 7. Bila saya melangear hal-hal tersebut di atas, saya siap menanggung konsekuensinya, 2021 Mengetahui Tanda Tangan, Atasan Langsung Materai Rp.10.000 Nama Terang Nama Terang NIP. NIP. Mohon diisi dengan huruf cetak/balokLampiran VII Pengumuman Nomor — : 006/PANSEL.UNDANA/JPT/2021 Tanggal _: 2 Desember 2021 SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang/berat, serta tidak sedang menjalanihukuman disiplinvtidak dalam proses pemeriksaan _perkara pidana/pelanggaran disiplin berdasarkan perundang-undangan yang berlaku. Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mengikuti Seleksi ‘Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Universitas Nusa Cendana tahun 2021 2021