Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2019/2020 Page 1

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP)
TAHUN AKADEMIK 20 19 /20 20

Tujuan Pendidikan Tenaga Kesehatan adalah untuk menghasilkan tenaga yang

profesional dan kompeten di bidangnya. Untuk mencapai hal tersebut perlu
dilakukan penjaminan mutu institusi mulai sistem seleksi calon peserta didik,
kurikulum, tenaga pengajar yang tersertifikasi, proses pembelajaran yang
berkualitas, sarana- prasarana penunjang yang memadai dan sistem manajemen
pendidikan.

Pemilihan calon mahasiswa dilaksanakan melalui ketentuan persyaratan dan

rangkaian seleksi yang harus dipenuhi oleh calon mahasiswa. Kegiatan seleksi
dilakukan bukan hanya untuk mengukur kemampuan tetapi lebih dititikberatkan
pada seleksi calon peserta didik dengan kemampuan akademik yang terbaik.

Memasuki tahun akademik 2019/2020 Politeknik Kesehatan Tanjungkarang

membuka pendaftaran Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru) secara
on-line melalui seleksi Jalur Penelusuran Minat dan Prestasi (PMDP) dan Jalur
umum bagi lulusan SMA, MA dan SMK tertentu yang memenuhi persyaratan yang
ditentukan.

Pada tahun akademik 2019/2020 Politeknik Kesehatan Tanjungkarang juga

membuka program beasiswa bagi Keluarga Miskin atau Keluarga Tidak Mampu
Secara Ekonomi (Gakin/KTMSE) bagi pendaftar yang lulus seleksi Tahap II (uji
tulis) pada jalur umum.

SELEKSI JALUR PMDP

Jalur Seleksi PMDP adalah jalur seleksi bagi calon mahasiswa baru berdasarkan
seleksi prestasi dan minat yang tinggi untuk mengikuti pendidikan kesehatan di
Politeknik Kesehatan Tanjungkarang. Adapun prestasi yang dimaksud adalah
prestasi akademik, prestasi non akademik, dan kemampuan berbahasa asing.
2017/2018 1

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2019/2020 Page 2

 PERSYARATAN CALON MAHASISWA

Persyaratan Umum

1. Warga Negara Indonesia

2. Lulus dari pendidikan :
a. SMU/SMA/MA.
b. SMK/MAK dengan pilihan jurusan yang sesuai dan ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direktur Poltekkes Tanjungkarang dengan rincian
sebagai berikut:

No Jurusan/Prodi Pendidikan yang Dapat Diterima

1 Kebidanan a. SMU/MA Semua Jurusan
(Diploma III) b. SMK/MAK Kesehatan
2 Keperawatan a. SMU/MA Semua Jurusan
(Diploma III dan b. SMK/MAK Kesehatan Bidang
Sarjana Keperawatan
Terapan)
3 Kesehatan Lingkungan a. SMU/MA Semua Jurusan
(Diploma III dan b. SMK Teknik Bangunan
Sarjana c. SMK/MAK Teknik Plumbing dan
Terapan) Sanitasi
d. SMK/MAK Teknik Pendingin dan
Tata Udara
e. SMK/MAK Teknik Kimia
f. SMK/MAK Teknik Industri
g. SMK/MAK Kesehatan
h. SMK/MAK Geologi Pertambangan
i. SMK/MAK Instrumentasi Industri
4 Analis Kesehatan a. SMU/MA Semua Jurusan
(Diploma III dan b. SMK/MAK Kesehatan Semua
Sarjana c. Bidang
Terapan) SMK/MAK Teknik Industri
d. SMK/MAK Teknik Kimia

5 Keperawatan Gigi a. SMU/MA Semua Jurusan

(Diploma III) b. SMK/MAK Kesehatan Semua
Bidang
6 Gizi a. SMU/MA Semua Jurusan
(Diploma III) b. SMK/MAK Kesehatan Semua
Bidang

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2019/2020 Page 3

 c. SMK/MAK Pariwisata Kompetensi
Keahlian Tata Boga
7 Farmasi a. SMU/MA Jurusan IPA
(Diploma III) b. SMK/MAK Teknik Kimia
Kompetensi Keahlian :
1) Kimia Analis
2) Kimia Industri
c. SMK/MAK Kesehatan Kompetensi
Keahlian :
1) SMK Analis Kesehatan
2) SMK Farmasi
3) SMK Farmasi Industri
8 Teknik Gigi a. SMU/MA Semua Jurusan
(Diploma III) b. SMK/MAK Kesehatan Semua
Bidang

3. Sehat jasmani dan rohani serta tidak cacat fisik yang dapat mengganggu
proses belajar dan pekerjaannya.
4. Tidak buta warna baik sebagian maupun total.
5. Tinggi Badan, Khusus Prodi Keperawatan, Kebidanan dan Gizi adalah
sebagai berikut :
a. Laki-laki minimal 155 cm.
b. Perempuan minimal 150 cm.
6. Tidak hamil.
7. Tidak menggunakan/mengkonsumsi narkoba.

Persyaratan Khusus

Selain memenuhi persyaratan umum, peserta juga wajib memenuhi persyaratan

sebagai berikut:

1. Peserta Harus Berdomisili dan bersekolah di Propinsi Lampung

(dibuktikan dengan Kartu Keluarga)
2. Sekolah berakreditasi minimal B untuk sekolah Negeri dan A untuk sekolah
Swasta (dibuktikan dengan sertifikat akreditasi sekolah peserta).
3. Peserta adalah siswa/siswi kelas XII Tahun Ajaran 2018/2019. (dibuktikan
dengan surat keterangan dari Kepala Sekolah).
4. Nilai rata-rata setiap semester pada rapor semester I sampai dengan
semester V minimal 75 (Tujuh Puluh Lima) dengan tidak ada satupun nilai
mata pelajaran di bawah 70 (Tujuh Puluh). Bila nilai skala 1 – 4, maka
harus dikonversi ke dalam skala 0 – 100 sesuai peraturan yang berlaku.
5. Sertifikat penghargaan atas prestasi non akademik (bidang ilmu
pengetahuan, seni, budaya, olah raga, dll) minimal tingkat kabupaten/kota

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2019/2020 Page 4

 (jika ada). Untuk prestasi kelompok harus disertai dengan keterangan dari
institusi yang bertanggung jawab.
6. Sertifikat kemampuan berbahasa asing dari lembaga yang diakui (jika ada).

Persyaratan khusus nomor 1 sampai 3 dipindai/scan dan diunggah/upload

ke dalam aplikasi PMB.

TAHAPAN SELEKSI

Seleksi ini dilaksanakan melalui 3 (tiga) tahapan yaitu:

1. Tahap I : Seleksi Administrasi
a. Seleksi Berkas Online
Seleksi administrasi adalah seleksi kelengkapan berkas persyaratan
administrasi pendaftaran yang telah dikirim oleh peserta pada saat
mendaftar online. Berkas persyaratan yang diupload dan dikirim harus
lengkap dan sesuai dengan yang dipersyaratkan serta harus dapat dibaca
oleh panitia untuk selanjutnya dilakukan verifikasi.

Berkas Online (Wajib diupload)

Setelah mengisi formulir pendaftaran secara lengkap, maka seluruh

peserta sipenmaru Poltekkes Tanjungkarang wajib mengupload berkas
online sebagai berikut:
1. Soft file Pas Foto Berwarna
2. Scan asli Kartu Keluarga (KK) peserta
3. Scan asli Surat keterangan sebagai siswa kelas XII dari kepala
sekolah (formulir dapat diunduh di aplikasi PMB).
4. Scan asli surat pernyataan bersedia dinyatakan gugur apabila tidak
lulus dari satuan pendidikan (SMA/MA/SMK/MAK) dan menerima
keputusan panitia atas pengukuran tinggi badan di atas materai Rp.
6000,00 yang telah ditandatangani oleh peserta (formulir dapat
diunduh di aplikasi PMB).
Semua persyaratan yang diunggah masing-masing maksimal 250 kb.

Hasil verifikasi berkas akan diumumkan 3 (tiga) hari setelah peserta

melakukan pendaftaran online. Peserta yang tidak memenuhi syarat
administrasi tidak dapat melanjutkan ke tahapan selanjutnya. Peserta
yang dinyatakan Memenuhi Syarat pada seleksi administrasi akan
diberikan link untuk dapat mengisi laman seleksi tahap II (seleksi nilai
dan prestasi) sesuai dengan nilai rapor, sertifikat prestasi dan sertifikat
kemampuan berbahasa asing yang dimiliki.

b. Seleksi Offline
Setelah peserta mengisi persyaratan nilai dan prestasi, peserta harus
mengirimkan kelengkapan berkas administrasi, nilai dan prestasi sesuai

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2019/2020 Page 5

 dengan yang telah diunggah. Berkas persyaratan yang dikirim harus
lengkap dan sesuai dengan yang dipersyaratkan serta harus sesuai
dengan ketentuan yang telah dibuat oleh panitia untuk selanjutnya
dilakukan verifikasi. Jika ditemukan berkas offline yang tidak sesuai
dengan berkas online, maka peserta dinyatakan GUGUR.

Berkas Offline

Berkas offline yang harus dikirimkan adalah sebagai berikut:

1. Print out Formulir Pendaftaran Asli yang telah ditandatangani oleh
peserta.
2. Foto Kopi Kartu Keluarga Peserta.
3. Surat keterangan sebagai siswa kelas XII dari kepala sekolah.
4. Surat pernyataan bersedia dinyatakan gugur apabila tidak lulus dari
satuan pendidikan (SMA/MA/SMK/MAK) dan menerima keputusan
panitia atas pengukuran tinggi badan di atas materai Rp. 6000,00
yang telah ditandatangani oleh peserta.
5. Foto Kopi Sertifikat Akreditasi Sekolah peserta yang dilegalisir oleh
kepala sekolah.
6. Foto Kopi Rapor semester I sampai dengan semester V yang
dilegalisir pada masing-masing halamannya.
7. Foto Kopi Sertifikat penghargaan atas prestasi minimal tingkat
kabupaten/kota.
8. Foto Kopi Sertifikat kemampuan berbahasa asing dari lembaga yang
diakui.

Berkas dikirimkan dalam Map dan Amplop dengan ketentuan sebagai

berikut:

NO JURUSAN WARNA STOFMAP

1 Jurusan Kebidanan Biru
2 Jurusan Keperawatan Biru
3 Jurusan Analis Kesehatan Merah
4 Jurusan Farmasi Merah
5 Jurusan Keperawatan Gigi Hijau
6 Jurusan Teknik Gigi Hijau
7 Jurusan Kesehatan Lingkungan Kuning
8 Jurusan Gizi Kuning

Berkas offline dikirimkan melalui pos segera setelah peserta dinyatakan

Memenuhi Syarat dalam seleksi administrasi, paling lambat tanggal 20
Februari 2019 (Cap Pos). Berkas offline dialamatkan kepada:

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2019/2020 Page 6

 Panitia Sipenmaru Poltekkes Tanjungkarang d/a Direktorat Poltekkes
Tanjungkarang
Jl. Soekarno-Hatta No. 6 Bandar Lampung. 35145

Pada pojok kanan atas map ditulis “PMDP”

Pada bagian depan map ditulis NAMA PESERTA, NOMOR PENDAFTARAN,
ASAL SEKOLAH, DAN PROGRAM STUDI/JURUSAN YANG DIPILIH

• Panitia hanya menerima berkas melalui pos.

• Setiap Peserta Hanya dapat mengirimkan 1 (Satu) berkas saja • Untuk
pengiriman berkas pendaftaran dilakukan secara individu peserta • Berkas
pendaftaran disusun dalam stofmap masing-masing siswa

2. Tahap II : Seleksi Nilai dan Prestasi

Seleksi nilai dan prestasi dilaksanakan oleh panitia dengan cara
memverifikasi daftar nilai dan prestasi serta sertifikat kemampuan berbahasa
asing yang telah dikirimkan kepada panitia untuk kemudian dilakukan
pembobotan dan skoring. Peserta yang memenuhi kriteria Nilai dan Prestasi
serta kemampuan berbahasa asing diurutkan berdasarkan skor akhir tertinggi
sampai dengan skor akhir terendah. Peserta yang dinyatakan LULUS adalah
peserta yang memiliki skor akhir tertinggi sesuai kuota yang telah ditetapkan.

3. Tahap III : Seleksi / Uji Kesehatan

Seleksi/Uji Kesehatan dilaksanakan pada tanggal yang telah ditetapkan
dengan lokasi yang disesuaikan. Seleksi/Uji Kesehatan hanya diikuti oleh
peserta yang telah lulus seleksi Tahap II dan telah melakukan registrasi
kepada panitia Sipenmaru. Seleksi/Uji kesehatan dilakukan oleh tim uji
kesehatan yang ditunjuk. Peserta yang dinyatakan LULUS seleksi tahap III (uji
kesehatan) adalah peserta yang memenuhi syarat uji kesehatan sesuai yang
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Poltekkes Tanjungkarang.

Peserta yang diterima sebagai calon mahasiswa baru adalah mereka yang lulus
seleksi tahap I, seleksi tahap II dan seleksi tahap III serta telah mekakukan
registrasi/pembayaran biaya kuliah pada bank yang ditunjuk.

Catatan:
1. Peserta yang dinyatakan lulus seleksi jalur PMDP namun dinyatakan tidak lulus
dari satuan pendidikan, maka dinyatakan GUGUR.
2. Peserta yang dinyatakan lulus pada seleksi jalur PMDP namun tidak melakukan
registrasi/pembayaran biaya kuliah pada bank yang ditunjuk tidak
diperkenankan mendaftar pada jalur umum

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2019/2020 Page 7

 REGISTRASI

1. Registrasi bagi peserta yang lulus seleksi dan diterima sebagai mahasiswa
baru, dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan sesuai jadwal yang
telah ditentukan.
2. Peserta yang tidak melakukan registrasi sampai batas waktu yang ditentukan,
dinyatakan MENGUNDURKAN DIRI.
3. Calon mahasiswa baru yang telah mendaftar ulang dan menyelesaikan
proses administrasi kemudian mengundurkan diri, maka biaya yang
sudah disetorkan tidak dapat ditarik kembali. (Surat Keputusan Kepala
Badan PPSDMK Nomor : HK.02.01/III/003766/2017)
4. Persyaratan registrasi calon mahasiswa baru adalah sebagai berikut:
a. Menunjukkan bukti registrasi pembayaran
b. Menunjukkan Buku Rapor Asli

PENCETAKAN KARTU MAHASISWA

1. Mahasiswa yang telah melakukan proses registrasi WAJIB mencetak Kartu

Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Persyaratan pencetakan KTM:
a. Membawa pengantar dari Panitia Sipenmaru Poltekkes Tanjungkarang TA.
2019/2020 untuk pencetakan KTM
b. Membawa Soft Copy dokumen dalam bentuk Compact Disk (CD) atau Flash
Disk sebagai berikut:
- Scan Asli Ijazah Terakhir (Ijazah SLTP untuk mahasiswa lulusan tahun
2019)
- Scan Asli Kartu Tanda Penduduk atau Kartu Tanda Penduduk Sementara
- Scan Asli Akte Kelahiran
- Scan Asli Kartu Keluarga
Masing-masing dokumen berukuran / berkapasitas maksimal 200 MB
b. CD / Flashdisk diberi nama dan prodi diterima

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2019/2020 Page 8

 PILIHAN PROGRAM STUDI

NO JURUSAN/PRODI ALAMAT
Diploma III
1 Kebidanan Tanjungkarang Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung
2 Kebidanan Metro Jl. Brigjen Sutiyoso No. 1 Kota Metro
3 Keperawatan Tanjungkarang Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung
4 Keperawatan Kotabumi Jl. Soekarno Hatta No.12 Kotabumi Lamp-Utara
5 Kesehatan Lingkungan Jl. Raya Hajimena No.100 Natar Lamp-Selatan
6 Keperawatan Gigi Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung
7 Analis Kesehatan Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung
8 Gizi Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung
9 Farmasi Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung
10 Teknik Gigi Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung
Sarjana Terapan
1 Keperawatan Tanjungkarang Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung
2 Kesehatan Lingkungan Jl. Raya Hajimena No.100 Natar Lamp-Selatan
3 Jurusan Analis Kesehatan Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung

QUOTA

Jumlah mahasiswa yang akan diterima oleh Poltekkes Tanjungkarang pada Tahun
Akademik 2019/2020 mengikuti quota yang telah ditetapkan oleh Badan
Pengembangan Sumber daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) dengan rincian
sebagai berikut:

Quota
No Program Studi
PMDP UMUM TOTAL
Program Diploma III
1 Kebidanan Tanjungkarang 67 83 150
2 Kebidanan Metro 45 55 100
3 Keperawatan Tanjungkarang 45 55 100
4 Keperawatan Kotabumi 45 55 100
5 Kesehatan Lingkungan 67 83 150
6 Keperawatan Gigi 23 27 50
7 Analis Kesehatan 45 55 100
8 Gizi 45 55 100
9 Farmasi 45 55 100
10 Teknik Gigi 23 27 50
Jumlah 450 550 1000
Program Diploma IV dan Profesi
1 Kesehatan Lingkungan 45 55 100
2 Analis Kesehatan 45 55 100
3 Keperawatan Tanjungkarang 45 55 100
3 Ners 0 50 50
Jumlah 135 215 350
Total Jumlah 585 765 1350

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2019/2020 Page 9

KALENDER SIPENMARU JALUR PMDP

TANGGAL KEGIATAN
No Kegiatan
PMDP

1 Persiapan Desember 2018 s.d 6 Januari 2019

2 Pembelian Token dan Password 14 Januari s.d 15 Februari 2019
3 Pendaftaran dan Upload Dokumen Online 14 Januari s.d 16 Februari 2019
4 Pengiriman Dokumen Offline Jalur PMDP 14 Januari s.d 20 Februari 2019
Seleksi dan Pengumuman Hasil Seleksi tahap I
5 18 Januari s.d 20 Februari 2019
(Seleksi Administrasi)
7 Seleksi Tahap II
Seleksi Nilai dan Prestasi 21 Pebruari s.d 22 Maret 2019
Pengumuman Hasil Seleksi tahap II 27 Maret 2019
8 Registrasi Untuk seleksi tahap III 28 Maret s.d 2 April 2019
9 Seleksi tahap III (Uji Kesehatan)
Pelaksanaan Uji Kesehatan 4 s.d 8 April 2019
Pengumuman Hasil Seleksi tahap III 10 April 2019
10 Registrasi Mahasiswa Baru 11 s.d 30 April 2019
11 Pembuatan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 11 s.d 30 April 2019
12 Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM) Mei - Juni 2019
13 Tahun Ajaran Baru 2019/2020 Juli 2019

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2019/2020 Page 10

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2019/2020 Page 11
 MEKANISME SELEKSI TAHAP III/UJI KESEHATAN

ALUR REGISTRASI

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2019/2020 Page 12

 PESERTA LULUS SELEKSI TAHAP II I

Login k
menggunakan TOKEN yang didapat dari BSM untuk
mencetak tagihan biaya pendidikan

BANK SYARIAH MANDIRI (BS M)

Membayar Biaya Pendidikan sesuai dengan

tagihan yang sudah dicetak

PANITIA SIPENMARU

Registrasi untuk mendapatkan pengantar

cetak Kartu Tanda Mahasiswa (KTM), dengan
menyerahkan dokumen registrasi sbb:
a. Bukti pembayaran registrasi/bia ya
pendidikan
b. Buku Rapor Asli

CETAK KARTU TANDA MAHASISWA (KTM)

ALUR PENCETAKAN KTM

CALON MAHASISWA BARU YANG TELAH

MEMILIKI PENGANTAR CETAK KTM

LOKET PENCETAKAN KTM

Menyerahkan soft copy dalam bentuk

compact disk (CD) atau flash disk sebagai berikut:

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2019/2020 Page 13

 a. Scan asli ijazah SLTP
b. Scan Asli Kartu Keluarga
c. Scan Asli Akte Kelahiran
d. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk/Kartu Tanda Penduduk Sementara
Masing-masing dokumen berukuran/ berkapasitas
maksimal 200 MB

PANITIA SIPENMARU

a. Memberikan Nomor Induk Mahasiswa

(NIM)
b. Mencetak Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

MAHASISWA BARU MENERIMA KARTU TANDA

MAHASISWA (KTM)

KETENTUAN TAMBAHAN

1. Keputusan Panitia Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik

Kesehatan Tanjungkarang adalah MUTLAK dan tidak dapat di ganggu gugat
2. Berkas pendaftaran peserta seleksi PMDP menjadi milik panitia dan tidak dapat
diminta kembali.
3. Bagi peserta yang tidak melakukan registrasi setelah dinyatakan lulus seleksi
maka tidak diperkenankan untuk mendaftar pada jalur pendaftaran lainnya dan
Politeknik Kesehatan Tanjungkarang berhak menggugurkan jika ada peserta
yang dinyatakan lulus seleksi dan telah mendaftar kembali pada jalur lainnya.

INFORMASI TAMBAHAN

No Jurusan/Prodi Profesi/Lahan Kerja

1. Keperawatan Perawat, bekerja di klinik, puskesmas, rumah sakit
negeri/swasta, institusi pendidikan, lembaga
pengembangan peneliti kesehatan, LSM bidang kesehatan
2. Kesehatan Sanitarian, bekerja di klinik, puskesmas, rumah sakit
Lingkungan negeri/swasta, perusahaan/pabrik, hotel/restoran,
institusi pendidikan, lembaga pengembangan peneliti
kesehatan, LSM bidang kesehatan
3. Keperawatan Gigi Perawat gigi, bekerja di klinik, puskesmas, rumah sakit
negeri/swasta, institusi pendidikan, lembaga
pengembangan peneliti kesehatan, LSM bidang kesehatan
4. Analis Kesehatan/ Tenaga Analis kesehatan, bekerja di Laboran rumah
Teknologi sakit/Puskesman/Klinik Pemerintah maupun swasta,
Institusi Pedidikan, Lembaga Pengembangan, Penelitian
Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2019/2020 Page 14
 Laboratorium Medik Kesehatan, LSM bidang kesehatan, Perusahaan Farmasi
dan Makanan
5. Gizi Ahli Gizi, bekerja di Rumah Sakit, Puskesman/ Klinik negri
maupun swasta, Katering/Jasa Boga, Institusi Pendidikan,
Lembaga Pengembangan, Penelitian, LSM bidang
kesehatan, Perusahaan Farmasi dan Makanan
6. Kebidanan Bidan, bekerja di Rumah
Sakit/Puskesmas/Klinik negri maupun suasta, Institusi
Pendidikan, Lembaga Pengembangan, Penelitian
Kesehatan, LSM bidang
Kesehatan, Bidan Praktek Mandiri (BPM)
7. Farmasi Tenaga Farmasi, bekerja di Rumah
Sakit/Puskesmas/Klinik negri maupun suasta, Institusi
Pendidikan, Lembaga Pengembangan, Penelitian
Kesehatan, LSM bidang Kesehatan, Apotik negri maupun
suasta

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2019/2020 Page 15

Scanned by
CamScanner
 Lampiran - lampiran

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2019/2020 Page 18

Lampiran 1 Panduan Sipenmaru Poltekkes Tanjungkarang TA. 2019/2020

SURAT PERNYATAAN PESERTA

SIPENMARU POLTEKKES TANJUNGKARANG
JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP)

NAMA : .......................................................................................
TEMPAT/TGL LAHIR : .......................................................................................
NOMOR INDUK SISWA : .......................................................................................
ASAL SEKOLAH : .......................................................................................
JURUSA : IPA/IPS/ SMK .............................................................
Lainnya........................................................................ *)
PROGRAM STUDI PILIHAN : ................................................................................
ALAMAT : ..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia dinyatakan GUGUR apabila tidak lulus dari satuan pendidikan yang
saya ikuti.
2. Menerima segala keputusan hasil validasi pengukuran tinggi badan yang
dilakukan oleh Tim Uji Kesehatan Sipenmaru Politeknik Kesehatan
Tanjungkarang dan tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun
terhadap keputusan tersebut

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh untuk keperluan
melanjutkan pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

..................................., ........................2019
Pendaftar,
Mengetahui
Orang Tua,
Materai Rp 6.000,00

.........................................
.........................................

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2019/2020 Page 19

Lampiran 2 Panduan Sipenmaru Poltekkes Tanjungkarang TA. 2019/2020

Kop sekolah

SURAT KETERANGAN
NOMOR : .........................................................

Kepala Sekolah................................... menerangkan bahwa :

Nama : .........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................
Jenis Kelamin : ......................................................... Nomor
Induk Siswa : ......................................................... Nama Sekolah
: ......................................................... Jurusan di Sekolah :
IPA/IPS/..........................
Prodi yang Dipilih : .........................................................

Yang namanya tersebut di atas adalah benar-benar siswa kelas XII di

SMA/MA/SMK ..................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya untuk keperluan melanjutkan pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

..................................., ........................2019

Kepala Sekolah,

Nama
NIP

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2019/2020 Page 20