SK KP No. 3 Tentang Pedoman Pencalonan Word

Kantor : Jln. Ahmad A. Wahab No. 78 Kel. Hunggaluwa Kec. Limboto Kab.
Gorontalo Kode Pos 96128

Email : No. Telp. 0852-4072-8668
KOMISI PEMILIHAN
KEPUTUSAN
KOMISI PEMILIHAN
NOMOR 3 TAHUN 2020
TENTANG
PEDOMAN PENCALONAN PADA PEMILIHAN KEPALA DESA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KOMISI PEMILIHAN,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 200 ayat (1)

Peraturan Bupati Gorontalo Nomor 43 Tahun 2020
tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Gorontalo Nomor 4 Tahun 2020 tentang
Pemilihan Kepala Desa, perlu menetapkan Keputusan
Komisi Pemilihan tentang Pedoman Pencalonan Pada
Pemilihan Kepala Desa
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
1959 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat II di
Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1822);
2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
1
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang–Undang Republik
Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 30
Tahun 1979 tentang Pemindahan Ibukota Kabupaten
Tingkat II Gorontalo Dari Isimu Ke Limboto (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1979 Nomor 45,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3147);
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123)
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5558) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5864);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Gorontalo Nomor 4 Tahun
2020 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Gorontalo Tahun 2020 Nomor 4, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Gorontalo Nomor 4);
9. Peraturan Bupati Gorontalo Nomor 43 Tahun 2020
tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Gorontalo Nomor 4 Tahun 2020 tentang
Pemilihan Kepala Desa;
Mengingat : Keputusan Bupati Gorontalo Nomor 605/17/XI/2020
tentang Pembentukan Tim Komisi Pemilihan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN KEPALA DESA

TENTANG PEDOMAN PENCALONAN PADA PEMILIHAN
KEPALA DESA.
KESATU : Menetapkan Pedoman Pencalonan Pada Pemilihan Kepala

Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Limboto
Pada tanggal Desember 2020
KETUA
KOMISI PEMILIHAN
NAWIR TONDAKO
3
Kantor : Jln. Ahmad A. Wahab No. 78 Kel. Hunggaluwa Kec. Limboto Kab. Gorontalo Kode Pos 96128
Email : No. Telp. 0852-4072-8668
KOMISI PEMILIHAN
Lampiran :
Keputusan Komisi Pemilihan
Nomor Tahun 2020
tentang Pedoman Pencalonan
Pada Pemilihan Kepala Desa.
PEDOMAN
PENCALONAN PADA PEMILIHAN KEPALA DESA
I. LATAR BELAKANG
Bahwa dalam rangka memudahkan proses pelaksanaan pencalonan pada
Pemilihan Kepala Desa serentak tahun 2021 dipandang perlu dibuat
Pedoman Pencalonan Pada Pemilihan Kepala Desa.
II. MAKSUD DAN TUJUAN

A. MAKSUD
Sebagai pedoman bagi Panitia Pemilihan dan Calon Kepala Desa
dalam pencalonan pada Pemilihan Kepala Desa serentak tahun 2021
B. TUJUAN
Menghasilkan proses pencalonan pada Pemilihan Kepala Desa
Serentak tahun 2021 yang berjalan lancar dan bertanggungjawab.
III. PENCALONAN
Penjelasan lebih lengkap dan rinci terkait tata cara pencalonan dan jenis-
jenis kelengkapan administrasi syarat Calon Kepala Desa pada Pemilihan
Kepala Desa Serentak tahun 2021 sesuai yang diatur dalam Peraturan
Daerah Kabupaten Gorontalo Nomor 4 Tahun 2020 tentang Pemilihan
Kepala Desa dan Peraturan Bupati Gorontalo Nomor 43 Tahun 2020
tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gorontalo
Nomor 4 Tahun 2020 tentang Pemilihan Kepala Desa, adalah:
1
A. PENGUMUMAN DAN WAKTU PENDAFTARAN
1. Panitia Pemilihan wajib mengumumkan secara luas kepada
masyarakat tentang syarat Calon Kepala Desa, waktu dan tempat
pendaftaran Calon yang dilakukan dengan cara sosialisasi oleh
Panitia Pemilihan dan dengan menempelkan lembar pengumuman
di tempat-tempat umum.
2. Waktu pengumuman dan pendaftaran Calon dilakukan sesuai
ketentuan waktu yang diatur dalam Keputusan Komisi Pemilihan
Nomor 2 Tahun 2020 tentang Jadwal Tahapan dan Kegiatan
Dalam Setiap Tahapan Pemilihan Kepala Desa Serentak Tahun
2021.
3. Bentuk lembar pengumuman pencalonan sesuai FORMULIR-XI/A
sebagai berikut:
LOGO PANITIA PILKADES
FORMULIR-XI/A
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA MOTILANGO
PENGUMUMAN
PENCALONAN UNTUK PEMILIHAN KEPALA DESA MOTILANGO
TAHUN 2021
Dalam rangka pencalonan untuk Pemilihan Kepala Desa Motilango Tahun

2021 Panitia Pemilihan mengundang masyarakat yang memenuhi
persyaratan untuk mendaftarkan diri menjadi Calon Kepala Desa kepada
Panitia Pemilihan, dengan ketentuan:
A. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN

- Hari/Tgl Pendaftaran : Tanggal 7 Januari s/d 15 Januari 2020
- Waktu Pendaftaran : - Pukul 08.30 s/d Pukul 16.30 untuk
tanggal 7 Januari s/d 14 Januari 2020
- Pukul 08.30 s/d Pukul 24.00 untuk
tanggal 15 Januari 2020
- Tempat pendaftaran : Kantor/Sekretariat Panitia Pemilihan
Kepala Desa beralamat di................(Kantor
Desa/Kantor BPD) Jl ………… Dusun ………
Desa Motilango Kec. Tibawa No. Telp
………………………..
B. ADMINISTRASI SYARAT CALON

Kelengkapan Administrasi Syarat Calon yang wajib diserahkan oleh Bakal
Calon kepada Panitia Pemilihan saat mendaftarkan diri sebagai Calon
adalah:
1. Dokumen Administrasi Syarat Calon:
NO DOKUMEN ADMINISTRASI SYARAT CALON
1 Surat pencalonan.
2 Fotocopi KTP Elektronik atau Surat Keterangan Kependudukan.
3 Surat pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan:
a. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa:
b. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang- Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka
Tunggal Ika;
c. bersedia mencalonkan diri sebagai Kepala Desa;
d. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon;
e. akan menaati semua ketentuan tentang Pemilihan; dan
f. telah mengajukan surat pengunduran diri dari jabatan dan tidak dapat
ditarik kembali bagi Calon yang berstatus sebagai angggota BPD,
Perangkat Desa, atau direksi, komisaris atau dewan pengawas pada
BUMN, BUMD, BUMDes
4 Daftar riwayat hidup.
5 Fotocopi ijazah/STTB Sekolah Menengah Pertama atau sederajat, surat
keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/STTB, syahadah, atau
sertifikasi yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang.
6 Surat Keterangan Catatan Kepolisian.
7 Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Pidana Penjara (dibuat apabila
dalam Surat Keterangan Catatan Kepolisian tidak terdapat keterangan yang
menyebutkan bahwa Bakal Calon Bersangkutan tidak sedang menjalani
hukuman pidana penjara)
8 Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan bahwa:
a. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih; dan
b. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
9 Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Rumah Sakit Umum Daerah/Pusat
Kesehatan Masyarkat.
10 Surat Keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, psikotropika, dan zat
adiktif dari Rumah Sakit Umum Daerah.
11 Surat keterangan dari Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kab
Gorontalo bahwa:
a. tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
b. bukan Penjabat Kepala Desa;
c. tidak pernah mengundurkan diri sebagai Kepala Desa; dan
d. tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Kepala Desa.
12 - Dokumen laporan harta kekayaan.
- Surat tanda terima telah menyerahkan dokumen laporan harta
kekayaan dari Inspektorat
13 Dokumen visi dan misi Calon.
14 Pas foto warna ukuran 3 cm x 4 cm 6 (enam) lembar.
BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI KEPALA DESA DAN

MANTAN KEPALA DESA
15 Surat Keterangan dari Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kab
Gorontalo bahwa Calon bersangkutan:
a. telah menyerahkan kepada Bupati LPPD Akhir Masa Jabatan
b. telah menyerahkan kepada Bupati LPPD Akhir Tahun Anggaran
c. telah menyampaikan LKPPD kepada BPD.
BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI ANGGOTA BPD

16 - Salinan Surat Permohonan Pengunduran Diri Dari Anggota BPD
- Tanda Terima Surat Permohonan Pengunduran Diri Dari Anggota BPD
BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI PERANGKAT DESA

17 - Salinan Surat Permohonan Pengunduran Diri Dari Perangkat Desa
- Tanda Terima Surat Permohonan Pengunduran Diri Dari Perangkat Desa
BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI DIREKSI, KOMISARIS, DEWAN

PENGAWAS ATAU PENGURUS PADA BUMN, BUMD atau BUMDes
18 - Salinan Surat Permohonan Pengunduran Diri Dari jabatan direksi,
komisaris, dewan pengawas atau pengurus pada BUMN, BUMD
atau BUMDes
- Tanda Terima Surat Permohonan Pengunduran Diri Dari jabatan direksi,
komisaris, dewan pengawas atau pengurus pada BUMN, BUMD
atau BUMDes
BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI ASN (APARATUR SIPIL NEGARA),

ATAU PNS DAN PPPK (PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA)
19 Izin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPPK)
BAKAL CALON YANG YANG PERNAH DIPIDANA 5 TAHUN PENJARA ATAU LEBIH
20 Foto telah menempelkan pengumuman pada papan pengumuman di Desa
bahwa Bakal Calon pernah dijatuhi pidana penjara karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih akan tetapi telah selesai menjalani pidana penjara selama 2 (dua)
tahun sebelum yang bersangkuatan mendaftarkan diri sebagai Calon serta
yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang
2. Salinan digital (soft copy) seluruh dokumen Administrasi Syarat Calon.

C. LAIN-LAIN
Untuk memperoleh informasi/keterangan lebih jelas dapat menghubungi
Panitia Pemilihan.
KETUA
PANITIA PEMILIHAN
SYARIF PANUA
B. PENDAFTARAN CALON
1. Bakal Calon mendaftarkan diri sebagai Calon kepada Panitia
Pemilihan di Desa berkenaan dengan menyerahkan kelengkapan
administrasi syarat Calon sesuai yang dipersyaratkan.
2. Bakal Calon yang mendaftarkan diri sebagai Calon kepada Panitia
Pemilihan tidak dapat diwakili kecuali dalam keadaan sakit dapat
diwakili oleh Ketua Tim Pelaksana Kampanye dengan
menyerahkan kepada Panitia Pemilihan mandat tertulis dari bakal
Calon sesuai FORMULIR-XI/B yang dilampiri Surat Keterangan
Sakit dari Dokter. FORMULIR-XI/B adalah sebagai berikut:
FORMULIR-XI/B
SURAT MANDAT/KUASA
PENDAFTARAN CALON KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................
NIK : ................................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................
Pekerjaan : Bakal Calon Kepala Desa
lahir/umur : ......................................................... /...........tahun
Alamat tempat tinggal : ................................................................................
................................................................................
Sehubungan dengan kondisi saya yang sedang sakit sebagaimana Surat Keterangan
Dokter yang terlampir, maka untuk mendaftarkan saya sebagai Calon Kepala Desa
kepada Panitia Pemilihan pada Pemilihan Kepala Desa Motilango Kec. Tibawa
saya memberi mandat atau menguasakan kepada:
Nama : ................................................................................
NIK : ................................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................
Pekerjaan : Calon Ketua Tim Pelaksana Kampanye Calon
…………*)
Tempat dan tanggal
lahir/umur : ......................................................... /...........tahun
................................................................................
Bahwa penerima mandat/kuasa dimaksud selain memiliki kewenangan penuh

mewakili saya dalam pendaftaran Calon, yang bersangkutan akan saya
angkat/tunjuk menjadi Ketua Tim Pelaksana Kampanye saya apabila saya
ditetapkan sebagai Calon.
……………, ….., ………………. 2021
Pemberi Kuasa/Mandat Penerima Kuasa/Mandat
Materai
secukupny
a
……………………………. …………………………..
Keterangan:
*) : Nama Bakal Calon
C. KELENGKAPAN ADMINISTRASI SYARAT CALON
Kelengkapan Administrasi Syarat Calon yang wajib diserahkan oleh
Bakal Calon kepada Panitia Pemilihan saat mendaftarkan diri sebagai
Calon adalah:
1. Dokumen Administrasi Syarat Calon:
NAMA
NO DOKUMEN KETERANGAN
FORMULIR
1 Surat pencalonan. FORMULIR-V/A -
2 Fotocopi KTP Elektronik - -
atau Surat Keterangan
Kependudukan
3 Surat pernyataan FORMULIR-V/B -
bermaterai cukup yang
menyatakan:
a. bertakwa -
kepada Tuhan Yang
Maha Esa;
b. memegang -
teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-
Undang Dasar Negara
Republik Indonesia
Tahun 1945,
mempertahankan dan
memelihara keutuhan
Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika;
c. bersedia -
mencalonkan diri
sebagai Kepala Desa;
d. tidak akan -
mengundurkan diri
sebagai Calon;
e. akan -
menaati semua
ketentuan tentang
Pemilihan; dan
f. telah -
mengajukan surat
pengunduran diri dari
jabatan dan tidak dapat
ditarik kembali bagi se gai angggota
Calon yang berstatus ba BPD,
Perangkat Desa, atau
direksi, komisaris atau
dewan pengawas pada
BUMN, BUMD, BUMDes
4 Daftar riwayat hidup.
5 Fotocopi ijazah/STTB
Sekolah Menengah Pertama
atau sederajat, surat FORMULIR-V/C -
keterangan berpenghargaan - -
sama dengan ijazah/STTB,
syahadah, atau sertifikasi
yang dilegalisasi oleh
instansi yang berwenang
6 Surat Keterangan Catatan
Kepolisian.
Bentuk Surat
Keterangan
7 Surat Pernyataan Tidak sesuai kebijakan
Sedang Menjalani Pidana instansi
Penjara bersangkutan
FORMULIR-V/E Formulir ini dibuat oleh
Bakal Calon apabila dalam
Surat Keterangan Catatan
Kepolisian tidak terdapat
keterangan yang
menyebutkan bahwa Bakal
8 Surat Keterangan dari Calon Bersangkutan tidak
Ketua Pengadilan bahwa: sedang menjalani hukuman
a. tidak pernah dijatuhi pidana penjara
pidana penjara Bentuk Surat -
berdasarkan putusan Keterangan
pengadilan yang telah sesuai kebijakan Ketentuan ini dikecualikan
mempunyai kekuatan instansi bagi Bakal Calon yang
hukum tetap karena bersangkutan pernah dijatuhi pidana
melakukan tindak pidana penjara karena melakukan
yang diancam dengan tindak pidana yang diancam
pidana penjara paling dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun singkat 5 (lima) tahun atau
atau lebih; dan lebih akan tetapi telah selesai
menjalani pidana penjara
selama 2 (dua) tahun
sebelum yang bersangkuatan
mendaftarkan diri sebagai
Calon serta yang
bersangkutan bukan sebagai
pelaku kejahatan berulang-
ulang dan jika Bakal Calon
telah memiliki foto telah
menempelkan FORMULIR-
b. tidak sedang dicabut hak V/J di papan pengumuman
pilihnya sesuai dengan di Desa.
putusan pengadilan yang -
telah mempunyai
kekuatan hukum tetap
9 Surat Keterangan Sehat
Jasmani dari Rumah Sakit
Umum Daerah/Pusat FORMULIR-V/D -
10 Surat Keterangan bebas
penyalahgunaan narkotika,
psikotropika, dan zat adiktif Bentuk Surat -
dari Rumah Sakit Umum Keterangan
Daerah. sesuai kebijakan
11 Surat keterangan dari instansi
Kepala Dinas Pemberdayaan bersangkutan
Masyarakat dan Desa Kab FORMULIR-V/F Untuk memperoleh Surat
Gorontalo bahwa: Keterangan dari Kepala
a. tidak pernah menjadi Dinas, Bakal Calon harus
Kepala Desa selama 3 membuat Surat Pernyataan
(tiga) kali masa jabatan; sesuai FORMULIR-XI/C
b. bukan Penjabat Kepala yang diserahkan kepada
Desa; Dinas pada saat pengurusan
c. tidak pernah Surat Pernyataan.
mengundurkan diri
sebagai Kepala Desa; dan
d. tidak pernah
diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai
Kepala Desa.
12 - Dokumen laporan
harta kekayaan.
(Sesuai -
ketentuan dalam
Keputusan
Komisi Pemilihan
tentang Formulir
Isian Daftar
Harta Kekayaan
- Surat tanda terima
Calon Kepala
telah menyerahkan
Desa)
dokumen laporan harta
(Sesuai -
kekayaan dari ketentuan dalam
Inspektorat Keputusan
Komisi Pemilihan
tentang Formulir
Isian Daftar
Harta Kekayaan
13 Dokumen visi dan misi
Calon Kepala
Calon.
Desa)
- Visi merupakan keinginan
yang ingin diwujudkan dalam
jangka waktu masa jabatan
Kepala Desa dan Misi
merupakan program yang
14 Pas foto warna ukuran 3 cm
akan dilaksanakan dalam
X 4 cm 6 (enam) lembar.
rangka mewujudkan Visi.
- Pas foto harus berlatar
belakang merah dengan
Calon mengenakan kemeja
warna putih atau jas,
mengenakan dasi bagi pria,
dan wanita menyesuaikan.
Untuk wanita mengenakan
pakaian berwarna gelap.
BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI KEPALA DESA

15 Surat Keterangan dari
FORMULIR-V/H -
Kepala Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa Kab
Gorontalo bahwa Calon
bersangkutan:
a. telah menyerahkan
LPPD Akhir Masa Jabatan
kepada Bupati LPPD
dimaksud adalah LPPD Akhir
Akhir Masa Jabatan
Masa Jabatan untuk masa
jabatan terakhir pada masa
jabatan sekarang.
b. telah menyerahkan
LPPD Akhir Tahun Anggaran
kepada Bupati LPPD
Akhir Tahun Anggaran

Tahun Anggaran untuk
Tahun Anggaran 2016,
Tahun Anggaran 2018, dan
c. telah menyampaikan
Tahun Anggaran 2019.
LKPPD kepada BPD.
1. LKPPD dimaksud adalah
LKPPD untuk Tahun
Anggaran 2016, Tahun
Anggaran 2017, Tahun
Anggaran 2018, dan Tahun
Anggaran 2019.
2. Untuk mendapatkan Surat
Keterangan dari Kepala
Dinas, Bakal Calon harus
menyerahkan kepada Dinas
Surat Keterangan dari
Ketua/Pimpinan BPD
bahwa yang bersangkutan
telah menyampaikan
kepada BPD LKPPD untuk
Tahun Anggaran 2018, dan
Tahun Anggaran 2019
sesuai FORMULIR-V/G.
BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI MANTAN KEPALA DESA

16 Surat Keterangan dari
FORMULIR-V/H -
Kepala Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa Kab
Gorontalo bahwa Calon
bersangkutan selama
menjabat sebagai Kepala
Desa:
a. telah menyerahkan
LPPD Akhir Masa Jabatan
kepada Bupati LPPD
Akhir Masa Jabatan
Masa Jabatan untuk masa
jabatan paling lama 3 (tiga)
tahun sebelum batas akhir
waktu pendaftaran Calon.
b. telah menyerahkan
LPPD Akhir Tahun Anggaran
kepada Bupati LPPD
Akhir Tahun Anggaran
Tahun Anggaran 3 (tiga)
tahun terakhir sampai
dengan batas akhir waktu
c. telah menyampaikan
pendaftaran Calon.
LKPPD kepada BPD.
1. LKPPD dimaksud adalah
LKPPD untuk 3 (tiga) tahun
terakhir sampai dengan
batas akhir waktu
pendaftaran Calon.
2. Untuk mendapatkan Surat
Keterangan dari Kepala
Dinas, Bakal Calon harus
menyerahkan kepada Dinas
Surat Keterangan dari
Ketua/Pimpinan BPD
bahwa yang bersangkutan
telah menyampaikan
kepada BPD LKPPD untuk
3 (tiga) tahun terakhir
sampai dengan batas akhir
waktu pendaftaran Calon.
sesuai FORMULIR-V/G.
BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI ANGGOTA BPD
17 - Salinan Surat Salinan Salinan surat pengunduran

Permohonan FORMULIR- diri yang diajukan kepada
Pengunduran Diri Dari XI/C-1 Bupati untuk pengunduran
Anggota BPD diri dari anggota BPD
(Salinan FORMULIR-XI/C-1)
- Tanda Terima Surat FORMULIR- Tanda terima surat
Permohonan XI/C-1-1 pengunduran diri dari
Pengunduran Diri Dari Bupati untuk pengunduran
Anggota BPD diri dari anggota BPD
(FORMULIR-XI/C-1/1)
BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI PERANGKAT DESA

18 - Salinan Surat
Salinan Salinan surat pengunduran
Permohonan
FORMULIR- diri yang diajukan kepada
Pengunduran Diri Dari
XI/C-2 Kepala Desa untuk
Perangkat Desa
pengunduran diri dari
Perangkat Desa (Salinan
FORMULIR-XI/C-2)
- Tanda Terima Surat
FORMULIR- Tanda terima surat
Permohonan
XI/C-2-1 pengunduran diri dari Kepala
Desa untuk pengunduran
Perangkat Desa diri dari Perangkat Desa
(FORMULIR-XI/C-2/1)
BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI DIREKSI, KOMISARIS, DEWAN

PENGAWAS ATAU PENGURUS PADA BUMN, BUMD atau BUMDes
19 - Salinan Surat
Salinan Salinan surat pengunduran
Permohonan
FORMULIR- diri yang diajukan kepada
XI/C-3 Kementerian/Gubernur
jabatan direksi, Bupati/Walikota/Kepala
komisaris, dewan Desa untuk pengunduran
pengawas atau diri dari direksi, komisaris,
pengurus pada BUMN, dewan pengawas dan/atau
BUMD atau BUMDes pengurus pada BUMN,

BUMD dan BUMDes (Salinan
FORMULIR-XI/C-3)
- Tanda Terima Surat
FORMULIR- Tanda terima surat
Permohonan
XI/C-3-1 pengunduran diri dari
Kementerian/Gubernur
jabatan direksi, Bupati/Walikota/Kepala
komisaris, dewan Desa untuk pengunduran
pengawas atau diri dari direksi, komisaris,
pengurus pada BUMN, dewan pengawas dan/atau
BUMD atau BUMDes pengurus pada BUMN,

BUMD dan BUMDes
(FORMULIR-XI/C-3/1).
BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI ASN (APARATUR SIPIL NEGARA),

ATAU PNS DAN PPPK (PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA)
20 Izin tertulis dari Pejabat Bentuk Izin - PPPK di tingkat Kab/Kota

Pembina Kepegawaian sesuai kebijakan adalah Bupati/Walikota
(PPPK). instansi - PPPK di tingkat Prov
bersangkutan adalah Gubernur
- PPPK instansi Vertikal
adalah Pimpinan tertinggi
instansi vertikal
bersangkutan, misalnya
PPK Kementerian Dalam
Negeri adalah Menteri
Dalam Negeri.
BAKAL CALON YANG YANG PERNAH DIPIDANA 5 TAHUN PENJARA ATAU LEBIH
21 Foto FORMULIR-V/J telah

Ketentuan ini berlaku bagi
ditempelkan pada papan
Bakal Calon yang pernah
pengumuman di Desa.
dijatuhi pidana penjara
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara p
5 (lima) tahun atau lebih
akan tetapi telah
selesai
penjara tahun
menjalanipidana
selama2(dua)
sebelum yang bersangkuatan

mendaftarkandiri
sebagai
yang
Calonserta
bersangkutan bukan sebagai
pelaku kejahatan berulang- ulang
2. Salinan digital (soft copy) Dokumen Administrasi Syarat Calon.
D. CONTOH FORMULIR ADMINISTRASI SYARAT CALON

Formulir administrasi syarat Calon yang wajib diserahkan oleh Bakal
Calon kepada Panitia Pemilihan saat mendaftarkan diri sebagai Calon
serta formulir lainnya yang harus diusahakan oleh Bakal Calon
sebagai dasar memperoleh formulir tertentu pemenuhan administrasi
syarat Calon adalah sesuai contoh sebagai berikut:
FORMULIR-V/A
SURAT PENCALONAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................................................................
NIK : ................................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Tempat dan tanggal
lahir/umur : ......................................................... /...........tahun
................................................................................
Status :
Aparatur Sipil Negara.
Bukan anggota Tentara Nasional Indonesia.
Bukan anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Anggota BPD.
Perangkat Desa.
Kepala Desa.
Mantan Kepala Desa.

Tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan
sesuai ketentuan Pasal 42 huruf l Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2020
Bukan Penjabat Kepala Desa.
Tidak pernah mengundurkan diri sebagai Kepala Desa sesuai ketentuan

Pasal 42 huruf p Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2020.
Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Kepala Desa.
Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih.
Mencalonkan diri sebagai Kepala Desa:
Desa : ………………………………………………
Tahun : ………………………………………………
Dalam mencalonkan diri sebagai Kepala Desa :
Telah mengajukan surat pengunduran diri dari jabatan dan tidak dapat ditarik
kembali sebagai Anggota BPD.
kembali sebagai Perangkat Desa
kembali sebagai direksi, komisaris, dewan pengawas dan/atau pengurus pada
BUMN/BUMD/BUMDesa.
Telah mengumumkan bahwa pernah dipidana penjara karena melakukan

tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih, atau bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang.
............, ….., …........, 2021
Yang Membuat Pernyataan

Bakal Calon Kepala Desa
Materai ttd
secukupnya
…… …………………………
Keterangan:
Pada (kolom) berikan tanda cetang ( √ ) bila bersesuaian atau berikan tanda silang
(x) jika tidak bersesuaian.
FORMULIR-V/B
SURAT PERNYATAAN
BAKAL CALON

Nama : ................................................................................
NIK : ................................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Tempat dan tanggal
lahir/umur : ......................................................... /...........tahun
................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. Mencalonkan/bersedia mencalonkan diri sebagai Kepala Desa;

2. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
3. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
4. Tidak akan mengundurkan diri dari Calon; dan
5. Akan menaati segala ketentuan tentang Pemilihan Kepala Desa,
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
............, ….., …........, 2021

Materai
……
secukupnya
…………………………
FORMULIR-V/C
RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON
1. Nama : ................................................. ............................

2. NIK : ................................................. ............................
3. Jenis kelamin : …….......................................................................
4. Agama : ................................................ .............................
5. Pekerjaan : ................................................. ............................
6. Tempat dan tanggal lahir/umur............................................................/Tahun
7. Alamat tempat tinggal : Jalan .....................................................................
Dusun/Lingk. ........................................................
Desa/Kel. ..............................................................
Kecamatan ............................................................
Kabupaten .............................................................
8. No. Telp. : ……………………………….........................................
9. Status Perkawinan : a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami*) :…………………………………..
c. Jumlah Anak ……(.......) orang
10. Riwayat Pendidikan : a. ....... ...................................................................
b. ....................... ..................................................
c ........................ ...................................................
d........................... ................................................
11. Pengalaman Pekerjaan : a. ............................. .............................................
b. ........................................ ..................................
12. Pengalaman Pemerintahan :
a. Pemerintahan Desa : a. ……………………………………………………..
b. .................................................................
b. Pemerintahan : a. ..........................................…………………
b. ...................... .........................................
13. Pengalaman Organisasi :
No. 1 Nama Organisasi Jabatan Tahun
2
3
14. Hobi : ..........................................
….............., ….., …........, 2021

Materai secukupnya
……………………
FORMULIR-V/D
KOP SURAT INSTANSI

(RSUD/PUSKESMAS)
SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI

Nomor : ……………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit/Puskesmas ………….

menerangkan bahwa telah memeriksa:
Nama : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut:
………………………….. (Sehat jasmani/Tidak sehat jasmani)
Surat keterangan ini dibuat untuk: Pencalonan Kepala Desa
…................, …….., ….........., 2021

Dokter Yang Memeriksa,
ttd & cap

………………………..
FORMULIR-V/E
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG
MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA
Nama : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Jenis kelamin : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Tempat dan tanggal
lahir/umur : ............................................................. /........tahun
Alamat tempat tinggal : ....................................................................................
....................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman
pidana penjara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
…................, …….., ….........., 2021

Materai
secukupnya
…… …………………………
Keterangan:
Surat Pernyataan ini dibuat apabila materi Surat Keterangan Catatan Kepolisian tidak
terdapat keterangan yang menyebutkan bahwa Calon bersangkutan tidak sedang
menjalani hukuman pidana penjara.
FORMULIR-V/F
KOP SURAT INSTANSI

DINAS PMD
SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Dinas Pemberdayaan
Masyarakat Desa Pemerintah Daerah Kabupaten Gorontalo, berdasarkan Surat
Pernyataan yang bersangkutan tertanggal ….., …………… 20…. menerangkan
bahwa:
Nama : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
yang bersangkutan:
1. Tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan sesuai
ketentuan dalam Pasal 42 huruf l Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2020
tentang Pemilihan Kepala Desa;
2. Bukan Penjabat Kepala Desa;
3. Tidak pernah mengundurkan diri sebagai Kepala Desa sesuai ketentuan dalam
Pasal 42 huruf p Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2020; dan
4. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Kepala Desa sesuai
ketentuan Pasal 42 huruf q Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2020.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa surat pernyataan yang bersangkutan
tidak sesuai dengan sebenarnya, maka Surat Keterangan ini akan dicabut.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan oleh yang bersangkutan
pada pencalonan Kepala Desa.
…(tempat), … (tgl) …(bln) …2021
KEPALA DINAS,
ttd & cap

………………………..
FORMULIR-V/H
KOP SURAT INSTANSI

DINAS PMD
SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Jabatan : … (nama jabatan) Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa
Kabupaten Gorontalo
menerangkan:
Nama : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Status :.........(Kepala Desa/mantan Kepala Desa*)) … Motilango masa
jabatan tahun … s/d tahun …
I. Bahwa yang bersangkutan:
a. Telah menyerahkan kepada Bupati LPPD Akhir Masa Jabatan tahun ….
untuk masa jabatan terakhir;
b. Telah menyerahkan kepada Bupati LPPD Akhir Tahun Anggaran untuk setiap
akhir tahun anggaran selama menjabat Kepala Desa untuk masa jabatan
terakhir, yaitu:
1. LPPD Akhir Tahun Anggaran …. (tahun);
4. …dst
II. Bahwa sesuai Surat Keterangan Pimpinan Badan Permusyawaratan Desa …
Motilango Nomor: ………………… Perihal: …. tanggal …(tgl) … (bln) … 2021, yang
bersangkutan telah menyampaikan LKPPD kepada BPD untuk setiap akhir
tahun anggaran selama menjabat Kepala Desa untuk masa jabatan terakhir,
yaitu:
a. LKPPD Tahun Anggaran …. (tahun);
b. LKPPD Tahun Anggaran …. (tahun);
c. LKPPD Tahun Anggaran …. (tahun);
d. …dst
pada pencalonan Kepala Desa.
…(tempat), … (tgl) …(bln) …
2021 KEPALA DINAS,
ttd & cap

………………………..
Keterangan:
*) : Mantan Kepala Desa yang telah berhenti paling lama 3 (tiga) tahun terakhir
FORMULIR-V/I
KOP SURAT INSPEKTORAT DAERAH
TANDA TERIMA
PENYERAHAN DOKUMEN LAPORAN HARTA KEKAYAAN
CALON KEPALA DESA
Nama Lengkap : …………………………………………………….

NIK : …………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………….
Jabatan : Calon Kepala Desa …………………………..
Tahun …………………………………………..
NPWP *) : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Telah menyerahkan kepada Inspektorat Kabupaten Gorontalo dokumen Laporan

Harta Kekayaan Calon Kepala Desa:
DOKUMENNo. 1 ADA TIDAK ADAKETERANGAN

Laporan Harta
2 Kekayaan Rincian Harta Kekayaan Surat Pernyataan
3
Diserahkan Tanggal : ..…, ………………………. 20…..
Yang menerima Yang menyerahkan
Calon Kepala Desa

Inspektur Daerah
Kabupaten Gorontalo
………………………………….
…………………………………..
NIP :
FORMULIR-V/J
PENGUMUMAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................
NIK : ................................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Tempat dan tanggal
lahir/umur : ......................................................... /...........tahun
................................................................................
mengumumkan:
BAHWA SAYA PERNAH DIJATUHI PIDANA

PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK
PIDANA SERTA BUKAN PELAKU
KEJAHATAN BERULANG-ULANG
…................, …….., ….........., 2021

ttd
………………………………
FORMULIR-XI/C-1
…................, …….., ….........., 2021
Perihal : Permohonan
Anggota BPD
Kepada
Yth. Bupati …………………..
Di –
Tempat.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ......................................................................
Tempat/tgl lahir/umur : .............................................. /...........tahun
Jabatan : Anggota BPD Desa …………………………………
Alamat tempat tinggal : ......................................................................
......................................................................
Dengan ini saya mengajukan permohonan pengunduran diri dari

anggota BPD Desa Motilango Kec. Tibawa Permohonan
pengunduran diri ini saya ajukan dalam rangka pencalonan saya dalam
Pemilihan Kepala Desa Motilango Tahun 2021.
Bahwa permohonan pengunduran diri ini saya tidak akan tarik kembali.
…................, …….., ….........., 2021
SAYA YANG BERMOHON
Materai
secukupnya
………………………..
Tembusan Yth:
1. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kab.......................;
2. Camat ……………….
FORMULIR-XI/C-1/1
………………, …., ………… 2020

Kepada Yth.
Bupati Gorontalo
Di –
Tempat
TANDA TERIMA SURAT
No Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan
Surat dari : ………………………….. Surat permohonan pengunduran diri dari anggota BPD Desa …
Kec ………………
Perihal: Permohonan Pengunduran Diri Dari Anggota BPD 1 (satu)
1
Tanggal Surat: …..,20… berkas
Diterima Tanggal : …,........................20
Penerima : Pengirim :
………………………………………
………………… ( nama jabatan)
………………………………….. …………………………………..
NIP :
FORMULIR-XI/C-2
…................, …….., ….........., 2021
Perangkat Desa
Kepada
Yth. Kepala Desa Motilango
Di –
Tempat.

Nama : ......................................................................
Jabatan : Perangkat Desa
………………………………..……
......................................................................

Perangkat Desa Motilango Kec Tibawa Permohonan pengunduran diri ini
saya ajukan dalam rangka pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala
Desa Motilango Tahun 2021.
Limboto, ……,..............................20…
SAYA YANG BERMOHON
Materai
secukupnya
………………………..
Tembusan Yth:
1. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kab.......................;
2. Camat ……………….
FORMULIR-XI/C-2/1
………………, …., ………… 2020

Kepada Yth.
Kepala Desa Motilango
Di –
Tempat
TANDA TERIMA SURAT
Surat dari : …………………………..

Surat permohonan pengunduran diri dari Perangkat Desa ……
Perihal: Permohonan Pengunduran Diri Dari Perangkat Desa
Kec 1………………
(satu)
………….
1
Kepala Desa Motilango
………………………………….. …………………………………..
FORMULIR-XI/C-3
…................, …….., ….........., 2021
……… *)
Kepada
Yth.......................................**)
Di –
Tempat.

Nama : ......................................................................
Jabatan :
…………………………………………..…………….*)
......................................................................

………………………. *) Permohonan pengunduran diri ini saya ajukan
dalam rangka pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala Desa
Motilango Tahun 2021.
Limboto, ……,..............................20…
SAYA YANG BERMOHON
Materai
secukupnya
………………………..
Keterangan:
*) : Sebutkan jabatan direksi, komisaris, dewan pengawas atau pengurus pada
BUMN, BUMD atau BUMDes
**) : Sebutkan pimpinan tertinggi BUMN, BUMD atau BUMDes. Contoh pimpinan
tertinggi BUMDesa adalah Kepala Desa/Penasehat atau pimpinan tertinggi
BUMD adalah Bupati/Walikota/KPM.
FORMULIR-XI/C-3/1
………………, …., ………… 2020

Kepada Yth.
………………………….**)
Di –
Tempat
TANDA TERIMA SURAT
Surat dari : …………………………..

Surat permohonan pengunduran diri dari
Perihal: Permohonan Pengunduran Diri Dari*) 1 (satu)
1 ………….………….*)
………………………………………
………………… ( nama jabatan)
………………………………….. …………………………………..
NIP :
Keterangan:
*) : Sebutkan jabatan direksi, komisaris, dewan pengawas atau pengurus pada
BUMN, BUMD atau BUMDes
**) : Sebutkan pimpinan tertinggi BUMN, BUMD atau BUMDes. Contoh pimpinan
tertinggi BUMDesa adalah Kepala Desa/Penasehat atau pimpinan tertinggi
BUMD adalah Bupati/Walikota/KPM.
FORMULIR-V/G
KOP SURAT BPD
Motilango, …, Januari 2021
Kepada
Yth. Kepala Dinas PMD Kab.
Gorontalo
Di –
Tempat.
SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
Jabatan : … (Ketua/Wakil Ketua/Sekretaris) Badan Permusyawaratan
Desa … Motilango
menerangkan bahwa:
Nama : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Status :.........(Kepala Desa/mantan Kepala Desa) … Motilango masa
jabatan tahun … s/d tahun …
yang bersangkutan telah menyampaikan LKPPD kepada BPD untuk setiap akhir
tahun anggaran selama menjabat Kepala Desa untuk masa jabatan terakhir, yaitu:
1. LKPPD Tahun Anggaran …. (tahun);
4. …dst
pada pencalonan Kepala Desa dan sebagai dasar oleh Kepala Dinas Pemberdayaan
Masyarakat Desa Kabupaten Gorontalo dalam menerbitkan Surat Keterangan yang
bersangkutan telah menyampaikan LKPPD kepada BPD untuk setiap akhir tahun
anggaran selama menjabat Kepala Desa untuk masa jabatan terakhir sesuai yang
ditentukan dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.
PIMPINAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
MOTILANGO
ttd & cap

………………………..
… (Ketua/Wakil Ketua/Sekretaris)
FORMULIR-XI/C
SURAT PERNYATAAN
Nama : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Jenis kelamin : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Tempat dan tanggal
lahir/umur : ............................................................. /........tahun
Alamat tempat tinggal : ....................................................................................
....................................................................................
Dengan ini menyatakan:
1. Tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan sesuai
ketentuan dalam Pasal 42 huruf l Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2020
tentang Pemilihan Kepala Desa;
2. Bukan Penjabat Kepala Desa;
3. Tidak pernah mengundurkan diri sebagai Kepala Desa sesuai ketentuan dalam
Pasal 42 huruf p Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2020; dan
4. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Kepala Desa sesuai
ketentuan Pasal 42 huruf q Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2020.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk disampaikan
kepada Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kab Gorontalo sebagai dasar
diterbitkannya Surat Keterangan dari Kepala Dinas sebagaimana FORMULIR V/F.
…................, …….., ….........., 2021

Materai
secukupnya
…… …………………………
E. PENELITIAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI SYARAT CALON
Panitia Pemilihan melakukan penelitian kelengkapan administrasi
syarat Calon, yang dilakukan dengan cara:
1. Waktu penelitian kelengkapan administrasi syarat Calon
dilakukan oleh Panitia Pemilihan setelah Panitia Pemilihan
menerima berkas administrasi pemenuhan syarat Calon dari
Bakal Calon sampai dengan paling lambat 3 (tiga) hari waktu
penutupan pendaftaran Calon.
2. Panitia Pemilihan mengumumkan waktu pelaksanaan penelitian
kelengkapan administrasi syarat Calon kepada masyarakat untuk
memperoleh masukan.
3. Masukan masyarakat wajib dijadikan sebagai bahan penelitian
kelengkapan administrasi syarat Calon oleh Panitia Pemilihan.
4. Panitia Pemilihan dalam melakukan penelitian kelengkapan
administrasi syarat Calon dapat meminta bantuan Komisi
Pemilihan dan/atau Dinas.
5. Hasil penelitian kelengkapan administrasi syarat Calon untuk
setiap Calon dituangkan dalam Berita Acara Hasil Penelitian
Kelengkapan Administrasi Syarat Calon (FORMULIR V-L).
6. Apabila Hasil penelitian kelengkapan administrasi syarat Calon
seluruh dokumen administrasi syarat calon Memenuhi Syarat,
Bakal Calon ditetapkan sebagai Calon.
7. Adapun formulir Berita Acara Hasil Penelitian Kelengkapan
Administrasi Syarat Calon (FORMULIR V-L) adalah sebagai
berikut:
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA
DESA MOTILANGO KECAMATAN TIBAWA
KABUPATEN GORONTALO
Jln. Abdullah Amu Desa Motilango Kec. Tibawa Kab. Gorontalo
No. Tlp. ……………., Email: ………………
BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI SYARAT CALON
Pada hari ini, … tanggal …, bulan …, tahun …, pukul … WIT bertempat di …, Panitia Pemilihan telah melakukan penelitian terhadap
administrasi syarat Calon atas nama:
Nama : …………………………………………..
NIK : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Status : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Hasil penelitian terhadap administrasi syarat Calon sebagai berikut :

I. Dokumen/Hardfile
HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI SYARAT CALON

TIDAK
NO. NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA MS BMS
ADA
(3) (5) (6)
(1) (2) (4) (7)
1. Surat Pencalonan
2. Surat Pernyataan - Mencalonk
36
an diri sebagai Kepala Desa
- Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
- Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika;
- Tidak akan mengundurkan diri dari Calon;
- Akan menaati semua ketentuan tentang Pemilihan; dan
- Telah mengajukan surat pengunduran diri dari jabatan dan tidak
dapat ditarik kembali sebagai angggota BPD, Perangkat Desa, atau
direksi, komisaris atau dewan pengawas pada Badan Usaha Milik
Negara, Badan Usaha Milik Daerah, Badan Usaha Milik Desa.
3. Daftar riwayat hidup
4. - Fotocopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Warga Negara Republik
Indonesia atau Surat Keterangan Kependudukan (Jelaskan
jenis dokumen
- Umur yang tercantum pada fotocopi Kartu Tanda Penduduk yang diterima)
Elektronik Warga Negara Republik Indonesia atau Surat Keterangan
Kependudukan
5. Fotocopi ijazah/STTB Sekolah Menengah Pertama atau sederajat, surat
keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/STTB, syahadah, atau
sertifikasi yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Pidana Penjara (Dibuat
Karena dalam Surat Keterangan Catatan Kepolisian tidak terdapat
keterangan yang menyebutkan bahwa Bakal Calon Bersangkutan tidak
sedang menjalani hukuman pidana penjara)
7. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
8. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan tidak pernah dijatuhi pidana
37
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.
9. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap.
10. Surat keterangan sehat jasmani dari Rumah Sakit Umum Daerah/Pusat
11. Surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, psikotropika, dan
zat adiktif dari rumah sakit umum Daerah.
12. Surat keterangan dari kepala Dinas bahwa:
- Tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
- Bukan Penjabat Kepala Desa;
- Tidak pernah mengundurkan diri sebagai Kepala Desa; dan
- Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Kepala
Desa.
13. - Dokumen laporan harta kekayaan.
- Surat tanda terima telah menyerahkan dokumen laporan harta
kekayaan dari Inspektorat
14. Dokumen visi dan misi Calon
15. - Salinan surat pengunduran diri dari anggota BPD
- Tanda Terima Surat tanda terima surat pengunduran diri dari anggota
BPD
16. - Salinan surat pengunduran diri dari Perangkat Desa
- Tanda terima surat pengunduran diri dari Perangkat Desa
17. - Salinan Surat Permohonan Pengunduran Diri Dari jabatan direksi,
komisaris, dewan pengawas atau pengurus pada BUMN, BUMD atau
BUMDes
- Tanda Terima Surat Permohonan Pengunduran Diri Dari jabatan
direksi, komisaris, dewan pengawas atau pengurus pada BUMN, BUMD atau BUMDes
Surat keterangan dari Kepala Dinas:
Telah menyerahkan kepada Bupati LPPD Akhir Masa Jabatan, dan LPPD Akhir Tahun Anggaran sesuai yang ditentukan.
Telah menyampaikan LKPPD kepada BPD sesuai yang ditentukan.
29. Surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian
Foto bukti telah menempelkan pada papan pengumuman bahwa yang bersangkutan pernah menjalani pidana penjara karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana pen
Pas foto warna ukuran 3 cm X 4 cm 6 (enam) lembar
II. Softfile

TIDAK
NO. JENIS SOFTFILE KETERANGAN
ADA MS TMS
ADA
1.Softfile dari dokumen sebagaimana yang diurai pada angka romawi I
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan semestinya.
PANITIA PEMILIHAN
Stempel Panitia Pemilihan
Ttd ttd ttd

Nama/Ketua
Nama/Wakil Ketua Nama
ttd ttd
Nama Nama
Salinan Berita Acara ini disampaikan kepada:

1. Yth. Ketua Komisi Pemilihan, di Limboto;
2. Arsip
Keterangan:
- MS : Memenuhi Syarat
- BMS : Belum Memenuhi Syarat
Tata Cara Pengisian :

- Tulis “ADA” pada Kolom (3) jika dokumen administrasi syarat Calon ada.
- Tulis “TIDAK ADA” pada Kolom (4) jika dokumen administrasi syarat Calon tidak ada.
- Tulis “MS” pada Kolom (5) jika dokumen administrasi syarat Calon sudah bersesuaian.
- Tulis “BMS” pada Kolom (6) jika dokumen administrasi syarat Calon ada akan tetapi belum bersesuaian.
- Pada baris No. 4 apabila umur yang tercantum pada fotocopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Warga Negara Republik Indonesia
atau Surat Keterangan Kependudukan berumur paling kurang 25 Tahun saat mendaftar ditulis “MS” jika tidak memenuhi umur paling
kurang 25 Tahun ditulis “BMS”.
F. PERBAIKAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI SYARAT CALON
1. Sesuai hasil penelitian kelengkapan administrasi syarat Calon,
Panitia Pemilihan memberitahukan kepada bakal Calon yang belum
memenuhi kelengkapan administrasi syarat Calon paling lambat 3
(tiga) Hari setelah batas waktu pelaksanaan penelitian kelengkapan
administrasi syarat Calon.
2. Pemberitahuan kepada bakal Calon mengenai hasil penelitian
kelengkapan administrasi syarat Calon menggunakan formulir hasil
penelitian kelengkapan administrasi syarat Calon (FORMULIR-V/M).
3. Penyerahan FORMULIR-V/M kepada Bakal Calon wajib dibuatkan
Tanda Terima Penyerahan Hasil Penelitian Kelengkapan Administrasi
Syarat Calon (FORMULIR-XI/D).
4. Bakal Calon yang belum memenuhi kelengkapan administrasi syarat
Calon wajib melengkapi atau memperbaiki kelengkapan persyaratan
administrasi syarat Calon paling lambat 3 (tiga) Hari setelah
pemberitahuan oleh Panitia Pemilihan
5. Pemenuhan kelengkapan atau perbaikan kelengkapan administrasi
syarat Calon dilakukan hanya terhadap dokumen yang dinyatakan
tidak ada dan/atau belum memenuhi syarat sesuai hasil penelitian.
6. Panitia Pemilihan melakukan penelitian terhadap administrasi syarat
Calon yang telah dilengkapi atau diperbaiki dengan jangka waktu 3
(tiga) Hari dengan menggunakan yang dituangkan dalam Berita
Acara Hasil Penelitian Perbaikan Kelengkapan Administrasi Syarat
Calon (FORMULIR-V/N)
7. Dalam hal hasil penelitian kelengkapan administrasi syarat Calon
dinyatakan belum lengkap dan/atau tidak memenuhi syarat
dan/atau bakal Calon tidak melengkapi atau memperbaiki dokumen
administrasi syarat Calon sampai batas akhir masa perbaikan, bakal
Calon dinyatakan tidak memenuhi syarat.
8. Dalam hal hasil penelitian administrasi syarat Calon, bakal Calon
yang memenuhi syarat sebagai Calon berjumlah paling sedikit 2
(dua) orang dan paling banyak 5 (lima) orang, Panitia Pemilihan
menetapkan bakal Calon menjadi Calon yang didahului dengan
pengundian Nomor Urut Calon.
41
9. Penetapan bakal Calon menjadi Calon oleh Panitia Pemilihan
dituangkan dalam Berita Acara Penetapan Calon (FORMULIR-V/R).
10. Pelaksanaan pengundian Nomor Urut Calon dituangkan dalam
Berita Acara Pengundian Nomor Urut (FORMULIR-V/S) yang
pelaksanaannya dilakukan sesuai ketentuan Peraturan Bupati
Gorontalo Nomor 43 Tahun 2020.
11. Penetapan Bakal Calon menjadi Calon ditetapkan melalui Keputusan
Panitia Pemilihan (FORMULIR-V/T).
12. Dalam hal tidak terdapat bakal Calon yang mendaftar atau sesuai
hasil penelitian administrasi syarat Calon tidak terdapat bakal Calon
yang memenuhi syarat sebagai Calon, atau bakal Calon yang
memenuhi syarat sebagai Calon hanya 1 (satu) orang, Panitia
Pemilihan memperpanjang waktu pendaftaran selama 7 (tujuh) Hari.
13. Dalam hal setelah perpanjangan waktu pendaftaran sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) tetap tidak terdapat bakal Calon yang
mendaftar atau sesuai penelitian administrasi syarat Calon tidak
terdapat bakal Calon yang memenuhi syarat sebagai Calon, tahapan
Pemilihan dihentikan.
14. Dalam hal setelah perpanjangan waktu pendaftaran bakal Calon
yang memenuhi syarat sebagai Calon tetap hanya 1 (satu) orang,
Panitia Pemilihan menetapkan bakal Calon menjadi Calon.
15. Adapun Formulir yang digunakan dalam perbaikan kelengkapan
administrasi syarat Calon, pengundian Nomor Urut Calon dan
Penetapan Calon adalah sebagai berikut:
FORMULIR-V/M
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA
KABUPATEN GORONTALO
Jln. Abdullah Desa Motilango Kec. Tibawa Kab. Gorontalo
No. Tlp. ……………., Email: ………………
Motilango, …..., …............, 2021

Nomor : Kepada
Sifat : penting Yth. Saudara...................(nama calon)
Lamp. : 1 (satu) rangkap Calon Kepala Desa
Hal : Pemberitahuan Hasil Penelitian Di -
Administrasi Syarat Calon. Tempat
Sesuai hasil penelitian oleh Panitia Pemilihan terhadap kelengkapan

administrasi syarat Calon atas nama:
Nama : …………………………………………..
NIK : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
diperoleh hasil bahwa kelengkapan adminsitrasi syarat calon
……………………………………………….. **)(telah memenuhi syarat/belum
memenuhi syarat). *)…..............................................................(Kelengkapan
adminsitrasi syarat calon yang belum memenuhi syarat tersebut sesuai yang
tercantum dalam lampiran surat ini).
*)Olehnya diharapkan saudara segera melengkapi atau memperbaiki
administrasi syarat calon yang belum memenuhi syarat tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan, atas tindaklanjutnya
diucapkan terimakasih.
KETUA
SYARIF PANUA
Tembusan:
2. Arsip.
Keterangan:
*) Apabila masih terdapat kelengkapan administrasi syarat Calon yang belum lengkap
Lampiran
Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa
Nomor : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Perihal : Pemberitahuan Hasil Penelitian
Administrasi Syarat Calon.
HASIL PENELITIAN
KELENGKAPAN ADMINISTRASI SYARAT CALON
Calon Kepala Desa atas nama:

Nama : …………………………………………..
NIK : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Status : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Hasil Penelitian Kelengkapan Administrasi Syarat Calon:

I. Dokumen/Hardfile

TIDAK
ADA MS TMS
ADA
(Uraikan jenis nama/dokumen yang harus diadakan/diperbaiki)
dst...…
44
II. Softfile

TIDAK
ADA MS TMS
ADA
(Uraikan jenis nama/dokumen yang tidak memiliki softfile)
(Uraikan nama/jenis dokumen yang tidak memiliki softfile)
dst...…
KETUA
SYARIF PANUA
Keterangan:
- Lampiran ini tidak diperlukan (tidak dilampirkan dalam surat) apabila kelengkapan adminsitrasi syarat calon telah memenuhi syarat.
FORMULIR-XI/D
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA
DESA ………… KECAMATAN ………………
KABUPATEN GORONTALO
Jln. ………… Desa …………. Kec. …………… Kab. Gorontalo ………
No. Tlp. ……………., Email: ………………
………………, …., ………… 2020

Kepada Yth.
Bakal Calon Kepala Desa Saudara (i).................................*)
Di –
Tempat
TANDA TERIMA SURAT
Surat Yang DikirimNo Banyaknya Keterangan

Surat dari Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………
Nomor : ………………………………..
Perihal: Tanda Terima Penyerahan Hasil Penelitian Kelengkapan Administrasi Syarat Calon
Tanggal Surat: …..,20… Pemberitahuan Berkas Administrasi Sya
1 (satu)
1 yang belum lengkap
berkas
Bakal Calon Panitia Pemilihan
SYARIF PANUA
…………………………………..*)
Keterangan:
*) : Nama Bakal Calon
46
FORMULIR-V/N
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA
KABUPATEN GORONTALO
No. Tlp. ……………., Email: ………………
BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN PERBAIKAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI SYARAT CALON
Pada hari ini, … tanggal …, bulan …, tahun …, pukul … WIT bertempat di …, Panitia Pemilihan telah melakukan penelitian terhadap
perbaikan administrasi syarat Calon atas nama:
Nama : …………………………………………..
NIK : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Bahwa sebelumnya Panitia Pemilihan telah melakukan penelitian terhadap administrasi syarat calon dari calon bersangkutan. Akan
tetapi sesuai penelitian tersebut masih terdapat beberapa dokumen kelengkapan administrasi syarat calon yang belum memenuhi syarat.
Selanjutnya Panitia Pemilihan telah memberitahukan kepada yang bersangkutan bahwa masih terdapat beberapa dokumen kelengkapan
administrasi syarat calon dari yang bersangkutan belum memenuhi syarat. Penyampaian tersebut disampaikan oleh Panitia Pemilihan
melalui surat Nomor … Tanggal … (tgl), …(bln), …2021 Perihal: Pemberitahuan Hasil Penelitian Administrasi Syarat Calon. Kemudian pada
tanggal …(tgl), …(bln), …2021 calon bersangkutan telah menyerahkan kepada Panitia Permilihan perbaikan dokumen kelengkapan
administrasi syarat calon.
Dokumen perbaikan kelengkapan administrasi syarat calon tersebut kemudian diteliti oleh Panitia Pemilihan, dengan hasil:
47
I. Dokumen/Hardfile
HASIL PENELITIAN
ADMINISTRASI SYARAT CALON
TIDAK
ADA MS TMS
ADA
(Uraikan nama/jenis dokumen hasil perbaikan)

dst...…
II. Softfile
HASIL PENELITIAN
ADMINISTRASI SYARAT CALON
TIDAK
ADA MS TMS
ADA
(Uraikan nama/jenis softfile yang diperbaiki)

(Uraikan nama/jenis softfile yang diperbaiki)
dst...…
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan semestinya.
PANITIA PEMILIHAN
Ttd ttd ttd

Nama/Ketua
ttd ttd
Nama Nama

2. Arsip.
Keterangan:
- MS : Memenuhi syarat
- TMS : Tidak memenuhi syarat
FORMULIR-V/R
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA
KABUPATEN GORONTALO
No. Tlp. ……………., Email: ………………
BERITA ACARA
PENETAPAN CALON
Pada hari ini, ……… tanggal ……….., bulan ……….., tahun............, bertempat
di ………………….., telah dilaksanakan rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa yang
dihadiri oleh anggota Panitia Pemilihan sesuai yang bertanda tangan di bawah ini.
Rapat Panitia dimaksud dalam rangka membahas dan menetapkan Calon Kepala Desa
pada Pemilihan Kepala Desa Tahun …
Bahwa Panitia Pemilihan telah membuka pendaftaran Bakal Calon Kepala
Desa untuk Pemilihan Kepala Desa Tahun …. dari tanggal … …(tgl), …(bln), …2021
sampai dengan tanggal …(tgl), …(bln), …2021. Pada masa pendaftaran tersebut, telah
mendaftar Bakal Calon, masing-masing:
1. Bakal Calon atas nama:

Nama : …………………………………………..
NIK : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Nama : …………………………………………..
NIK : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Nama : …………………………………………..
NIK : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
4. dst…
Masing-masing Bakal Calon tersebut telah pula menyerahkan kepada Panitia

Pemilihan dokumen administrasi syarat calon. Selanjutnya Panitia Pemilihan telah
melakukan penelitian atas kelengkapan administrasi syarat calon untuk setiap Bakal
Calon. Hasil penelitian kelengkapan administrasi syarat calon untuk setiap Bakal
Balon tersebut sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Hasil Penelitian
Kelengkapan Administrasi Syarat Calon Pemilihan Kepala Desa Tahun… maupun
Berita Acara Hasil Penelitian Perbaikan Kelengkapan Administrasi Syarat Calon
untuk setiap Bakal Calon.
*) Berdasarkan hasil penelitian kelengkapan administrasi syarat calon
dimaksud, Bakal Calon yang memenuhi syarat dan ditetapkan sebagai Calon yang
berhak dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun …. adalah sebagai berikut:
*) Berdasarkan hasil penelitian kelengkapan administrasi syarat calon Bakal
Calon yang memenuhi kelengkapan administrasi syarat Calon lebih dari 5 (lima) orang
50
sehingga dilakukan seleksi tambahan oleh Komisi Pemilihan. Bahwa melalui surat
Komisi Pemilihan Nomor: …… Perihal: ….. tanggal … (tgl.bln/thn), Komisi Pemilihan
telah menyampaikan kepada Panitia Pemilihan 5 (lima) orang Bakal Calon yang
memperoleh nilai tertinggi dalam seleksi tambahan. Berdasarkan ketentuan Pasal 51
ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Gorontalo Nomor 4 Tahun 2020 tentang
Pemilihan Kepala Desa menyebutkan sebanyak 5 (lima) orang Bakal Calon yang
memperoleh nilai tertinggi dalam seleksi tambahan disampaikan oleh Komisi
Pemilihan kepada Panitia Pemilihan untuk ditetapkan sebagai Calon. Sehingga dengan
demikian 5 (lima) orang Bakal Calon yang memperoleh nilai tertinggi dalam seleksi
tambahan tersebut ditetapkan menjadi Calon dan berhak dipilih dalam Pemilihan
Kepala Desa Tahun …., yakni:
1. Calon atas nama:
Nama : …………………………………………..
NIK : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
2. Calon atas nama:
Nama : …………………………………………..
NIK : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
3. Calon atas nama:
Nama : …………………………………………..
NIK : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
4. dst…
Calon sebagaimana disebutkan di atas selanjutnya akan ditetapkan melalui

Surat Keputusan Panitia Pemilihan.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan semestinya.
PANITIA PEMILIHAN
Ttd ttd ttd

Nama/Ketua Nama/Wakil Ketua Nama
Ttd ttd
Nama Nama

2. Arsip
Keterangan :
*) Hapus yang tidak bersesuaian
FORMULIR-V/S
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA
KABUPATEN GORONTALO
No. Tlp. ……………., Email: ………………
BERITA ACARA
PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON
Pada hari ini, … tanggal …, bulan …, tahun …, bertempat di ..., telah

dilaksanakan rapat Panitia Pemilihan yang dilaksanakan secara terbuka dan dihadiri
oleh anggota Panitia Pemilihan, Calon Kepala Desa, anggota BPD dan masyarakat
sebagaimana yang tercantum dalam Daftar Hadir yang terlampir. Rapat tersebut
dalam rangka pengundian Nomor Urut Calon.
Bahwa sebelumnya pada tanggal …(tgl), …(bln), …2021 Panitia Pemilihan telah
menetapkan Calon Kepala Desa sebagaimana yang tertuang dalam Berita Acara
Penetapan Calon. Calon yang telah ditetapkan tersebut, masing-masing:
1. Calon atas nama:
Nama : …………………………………………..
NIK : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
2. Calon atas nama:

Nama : …………………………………………..
NIK : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
3. Calon atas nama:

Nama : …………………………………………..
NIK : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
4. dst…
Selanjutnya pada rapat Panitia Pemilihan hari ini diadakan pengundian
Nomor Urut Calon yang dilakukan dengan tata cara sebagai berikut:
a. Pembukaan
Pembukaan acara rapat dilakukan oleh …… (nama), … (jabatan Panitia Pemilihan)
Panitia Pemilihan.
b. Penjelasan
Penjelasan tata cara pengundian Nomor Urut oleh…… (nama), … (jabatan Panitia
Pemilihan) Panitia Pemilihan.
c. Menyediakan Alat/Bahan:
1. Kotak/kotak kardus yang tidak tembus pandang dan terbuka bagian atas;
2. Bola tenis meja yang baru berjumlah sama dengan jumlah Calon.
3. Spidol.
d. Persiapan Pengundian
1. Setiap bola ditulis 1 (satu) angka yang berbeda, yakni dari angka 1 sampai
dengan angka yang sama dengan jumlah Calon/jumlah bola.
2. Penulisan angka pada bola menggunakan spidol;
3. Bola yang telah ditulis angka dimasukan dalam kotak kardus.
e. Pengundian
1. Pengundian Urutan Pengambilan/Pencabutan Nomor Urut
a) Kotak yang telah berisi bola dikocok berulang-ulang dengan posisi kotak
berada di atas kepala yang memegang kotak (bola tidak terlihat oleh
siapapun);
b) Setiap Calon diberikan kesempatan untuk mengambil bola dengan posisi
kotak tidak memungkinkan Calon dan semua orang yang hadir dapat
melihat bola;
c) Urutan Calon yang mengambil bola dimulai dari Calon tertua kemudian
Calon tertua berikutnya berurutan sampai seluruh Calon mengambil bola;
d) Dari hasil pengambilan bola oleh Calon diperoleh angka untuk setiap
Calon:
e) B NAMA CALON ANGKA TERAMBIL

e
(nama calon) 1
r
(nama calon) 2
d
(nama calon) 3
a
s …dst. 4
arkan angka yang terambil pada Tabel di atas, maka urutan
pencabutan/pengambilan Nomor Urut adalah:
URUTAN
2. Pe PENCABUTAN/PENGAMBILAN NAMA CALON
n NOMOR URUT
g Pertama (calon yang mendapatkan angka 1)
u
Kedua (calon yang mendapatkan angka 2)
Ketiga (calon yang mendapatkan angka 3)
n
…dst. (calon yang mendapatkan angka 4)
d
i
an Nomor Urut
a) Kotak yang telah berisi bola dikocok berulang-ulang dengan posisi kotak
berada di atas kepala yang memegang kotak (bola tidak terlihat oleh
siapapun);
b) Setiap Calon diberikan kesempatan untuk mengambil bola dengan posisi
kotak tidak memungkinkan Calon dan semua orang yang hadir dapat
melihat bola;
c) Urutan Calon yang mengambil bola sesuai urutan
pencabutan/pengambilan nomor urutan sesuai tabel pada angka 1 huruf
e).
d) Dari hasil pengambilan bola oleh Calon diperoleh angka untuk setiap
Calon:
NAMA CALON ANGKA TERAMBIL

(nama calon) (nama calon) (nama calon) 1
…dst. 2
3
4
Berdasarkan angka yang terambil pada Tabel dalam huruf e angka 2 huruf d),
ditetapkan Nomor Urut Calon untuk setiap Calon adalah:
NAMA CALON NOMOR URUT CALON 1

(nama calon) (nama calon) (nama calon) 2
…dst. 3
4
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan semestinya.
PANITIA PEMILIHAN
Ttd ttd ttd

Nama/Ketua
ttd ttd
Nama Nama
SAKSI – SAKSI
…………………… ………………. ……………………

2. Arsip
FORMULIR-V/T
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA
KABUPATEN GORONTALO
No. Tlp. ……………., Email: ………………
KEPUTUSAN
PANITIA PEMILIHAN
NOMOR … TAHUN ........
TENTANG
PENETAPAN CALON
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA MOTILANGO
TAHUN 2021
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
PANITIA PEMILIHAN,
Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 48, dan Pasal 49 ayat (1) dan ayat
(2) Peraturan Daerah Kabupaten Gorontalo Nomor 4 Tahun 2020
tentang Pemilihan Kepala Desa, disebutkan Bakal Calon yang
memenuhi kelengkapan administrasi syarat calon ditetapkan
oleh Panitia Pemilihan sebagai Calon yang berhak dipilih dalam
Pemilihan Kepala Desa, selanjunya sesuai Pasal 52 ayat (1)
disebutkan penetapan calon disertai dengan penentuan nomor
urut melalui undian secara terbuka oleh Panitia Pemilihan.
b. bahwa Panitia Pemilihan telah melakukan penelitian kelengkapan
administrasi syarat calon untuk setiap Bakal Calon sebagaimana
yang tertuang dalam Berita Acara Hasil Penelitian Kelengkapan
Administrasi Syarat Calon Pemilihan Kepala Desa Tahun… dan
Berita Acara Hasil Penelitian Perbaikan Kelengkapan
Administrasi Syarat Calon Pemilihan Kepala Desa Tahun …
untuk setiap Bakal Calon, dan berdasarkan hasil penelitian
tersebut Panitia Pemilihan telah menetapkan Calon yang berhak
dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun 2021 sebagaimana
tertuang dalam Berita Acara Penetapan Calon tanggal … (tgl),
…(bln), …2021;
c. bahwa pada tanggal …(tgl), …(bln), …2021 Panitia Pemilihan
telah melakukan pengundian Nomor Urut Calon sebagaimana
yang tertuang dalam Berita Acara Pengundian Nomor Urut Calon
Pemilihan Kepala Desa … Tahun …;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan Keputusan
Panitia Pemilihan tentang Penetapan Calon Pada Pemilihan
Kepala Desa … Tahun …;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 41 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6321);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang
Badan Permusyawaratan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 89);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Gorontalo Nomor 15 Tahun 2018
tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Gorontalo Tahun 18 Nomor 15, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Gorontalo Nomor 195);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Gorontalo Nomor 4 Tahun 2020
tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Gorontalo Tahun 2020 Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Gorontalo Nomor 4);
7. Peraturan Bupati Gorontalo Nomor … Tahun 2020 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gorontalo
Nomor 4 Tahun 2020 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita
Daerah Kabupaten Gorontalo Tahun … Nomor …);
Memperhatikan : 1. Berita Acara Hasil Penelitian Kelengkapan Administrasi Syarat

Calon Pemilihan Kepala Desa Tahun… pada tanggal …(tgl),
…(bln), …2021;
2. Berita Acara Penetapan Calon Kepala Desa tanggal …(tgl), …(bln),
…2021;
3. Berita Acara Pengundian Nomor Urut Calon tanggal …(tgl),
…(bln), …2021;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN TENTANG PENETAPAN CALON

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA … TAHUN ...
KESATU : Menetapkan Calon Kepala Desa pada Pemilihan Kepala Desa Tahun
..., terdiri dari:
Nama Calon (nama calon) (nama calon) (nama calon) Nomot Urut Calon 1
..dst 2
3
..dst
KEDUA : Calon yang disebutkan pada Diktum Kesatu adalah yang berhak
dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun ....
KETIGA : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Motilango
pada ...(tgl), ...(bln),. . .2021
KETUA
PANITIA PEMILIHAN
Stempel
Panitia
Pemilihan
ttd
....................................
Salinan Surat Keputusan ini disampaikan kepada:

2. Arsip.
G. SELEKSI TAMBAHAN
1. Dalam hal hasil penelitian administrasi syarat Calon bakal Calon
yang memenuhi syarat lebih dari 5 (lima) orang, diadakan Seleksi
Tambahan bagi bakal Calon.
2. Pelaksanaan Seleksi Tambahan dan Formulir yang dibutuhkan
dalam Seleksi Tambahan sesuai yang diatur dalam Peraturan
Bupati Gorontalo Nomor 43 Tahun 2020.
IV. LAIN-LAIN
Ketuan lainnya tentang pencalonan sesuai yang diatur dalam Peraturan
Daerah Kab Gorontalo Nomor 4 Tahun 2020 dan pada Peraturan Bupati
Gorontalo Nomor 43 Tahun 2020.
KETUA
KOMISI PEMILIHAN
NAWIR TONDAKO
58

SK KP No. 3 Tentang Pedoman Pencalonan Word

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK KP No. 3 Tentang Pedoman Pencalonan Word

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kantor : Jln. Ahmad A. Wahab No. 78 Kel. Hunggaluwa Kec. Limboto Kab.

Gorontalo Kode Pos 96128

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 200 ayat (1)

Menetapkan : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN KEPALA DESA

KESATU : Menetapkan Pedoman Pencalonan Pada Pemilihan Kepala

II. MAKSUD DAN TUJUAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Dalam rangka pencalonan untuk Pemilihan Kepala Desa Motilango Tahun

A. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN

B. ADMINISTRASI SYARAT CALON

BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI KEPALA DESA DAN

BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI ANGGOTA BPD

BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI PERANGKAT DESA

BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI DIREKSI, KOMISARIS, DEWAN

BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI ASN (APARATUR SIPIL NEGARA),

2. Salinan digital (soft copy) seluruh dokumen Administrasi Syarat Calon.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Bahwa penerima mandat/kuasa dimaksud selain memiliki kewenangan penuh

……………, ….., ………………. 2021

Pemberi Kuasa/Mandat Penerima Kuasa/Mandat

BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI KEPALA DESA

Akhir Tahun Anggaran

BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI MANTAN KEPALA DESA

BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI ANGGOTA BPD

17 - Salinan Surat Salinan Salinan surat pengunduran

BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI PERANGKAT DESA

BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI DIREKSI, KOMISARIS, DEWAN

BUMD atau BUMDes pengurus pada BUMN,

BUMD atau BUMDes pengurus pada BUMN,

BAKAL CALON YANG BERSTATUS SEBAGAI ASN (APARATUR SIPIL NEGARA),

20 Izin tertulis dari Pejabat Bentuk Izin - PPPK di tingkat Kab/Kota

21 Foto FORMULIR-V/J telah

sebelum yang bersangkuatan

2. Salinan digital (soft copy) Dokumen Administrasi Syarat Calon.

D. CONTOH FORMULIR ADMINISTRASI SYARAT CALON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Aparatur Sipil Negara.

Bukan anggota Tentara Nasional Indonesia.

Bukan anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Mantan Kepala Desa.

Bukan Penjabat Kepala Desa.

Tidak pernah mengundurkan diri sebagai Kepala Desa sesuai ketentuan

Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Kepala Desa.

Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.

Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

Telah mengumumkan bahwa pernah dipidana penjara karena melakukan

............, ….., …........, 2021

Yang Membuat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Mencalonkan/bersedia mencalonkan diri sebagai Kepala Desa;

............, ….., …........, 2021

Yang Membuat Pernyataan

1. Nama : ................................................. ............................

14. Hobi : ..........................................

….............., ….., …........, 2021

Yang Membuat Pernyataan

KOP SURAT INSTANSI

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit/Puskesmas ………….

………………………….. (Sehat jasmani/Tidak sehat jasmani)

Surat keterangan ini dibuat untuk: Pencalonan Kepala Desa