LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Azmi ikram solin

NIK

Tempat/Tanggal Lahir :

Sidikalang, 21 Februari

2000

Alamat

Alamat E-mail : azmiikramsolin@gmail.com

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa:

1. Bersedia kembali ke Aceh setelah selesai studi;

2. Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain;

3. Tidak terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti organisasi yang
bertentangan dengan ideologi pancasila;

4. Tidak pernah/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar kode etik akademik;

5. Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan oleh Pemerintah Aceh;

6. Tidak mengajukan perpindahan Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi;

7. Salah satu anggota keluarga kandung, suami/lstri tidak sedang menerima beasiswa dari BPSDM
Aceh•, dan

8. Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai aslinya.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya

bersedia mengembalikan dana yang telah saya terima, dan menerima sanksi akademik serta sanksi

hukum apabila saya terbukti melanggar pernyataan tersebut di atas.

Demikian, Surat Pernyataan ini ditandatangani setelah saya pahami isinya.

2021

Yang Membuat Pernyataan,

Nama Lengkap dan Tanda Tangan