Minggu 1

Traumatic Brain Injury

Traumatic Brain Injury adalah suatu kondisi cidera kepala akibat trauma mekanik yang terjadi secara
langsung atau tidak langsung, yang mengakibatkan timbulnya kelainan yang bersifat permanen atau
sementara. Yang menimbulkan manifestasi klinis berupa deficit neurologis.

Secara epidemiologi : cidera kepala memiliki insidensi 800/ 100.000, dan terkait dengan usia : anak-anak
berusia 0 – 4 tahun, dewasa dan dewasa muda 15-24 tahun sedangkan orang dewasa tua lebih dari 65
tahun. Dimana prevalensi menurut jenis kelamin laki-laki lebih banyak dari pada Wanita.

Secara etiologi trauma kepala terdiri dari :

- Blunt head injury : trauma kepala akibat benda tumpul ( fall merupakan penyebab utama dari
cidera kepala, kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab kedua dari cidera kepala,
olah raga kontak ( seperti : football) menjadi hal yang penting untuk tbi mild.)
- Perforating head injury : trauma kepala akibat cedera perforasi
o High velocity missile injury : cidera tembak ( luka tembak dapat mengakibatkan
kerusakan termal dan mekanik dari jaringan kepala)
o Low velocity non missile injury : cidera atau penyerangan yang tidak disengaja yang
mengakibatkan luka tembus pada kepala atau wajah. (cth nail gun, obeng, paku)
- Blast head injury : cidera kepala akibat gelombang tekanan yang tinggi karena ledakan, cth
pada daerah perang atau militer

Secara mekanisme trauma mekanik terdiri dari :

1. Dekompresif : secara skematis ada benda yang tidak tau datangnya dari mana menghantam
kepala kita sehingga menimbulkan gejala. Mekanisme ini terbagi menjadi 2 jenis :
a. Luka tembus : luka tembus sampai ke duramater
b. Luka tidak tembus : lukanya tidak tembus sampai ke duramater
2. Akselarasi – deakselrasi : secara skematis kepala kita yang menghantam benda tersebut (cth :
orang tertabrak tembok). Apabila kepala kita terbentur tembok serta terdapat cidera pada otak
kita bagian anterior maka lesi tersebut disebut dengan coup injury, sedangkan untuk lesi yang
contra lateralnya disebut dengan countercoup injury.
3. Rotasi/torque : paling sering terjadi pada athlete petinju

Klasifikasi dari trauma kepala

Klasifikasi Lesi diffuse Lesi fokal

Cidera otak primer : cidera otak
yang diakibatkan oleh trauma
dan merupakan akibat langsung
dari trauma kepala.
- Cidera axonal diffuse
- Cidera vascular diffuse
- Kontusio serebri :
memar pada jaringan
otak diakibatkan karena
adanya trauma tumpul
akibat mekanisme
akselerasi dan
deakselerasi sehingga
terjadi kerusukan
parenkim dan
 perdarahan mikro
disekitar kapiler
pembulu darah otak.

- Cereberi hemorrage

Cidera otak sekunder : cidera - Edema otak diffuse - Edema otak fokal
otak yang terjadi secara tidak - Cidera iskemia diffuse - Cidera iskemia fokal
langsung dikarenakan adanya - Cidera hipoksik diffuse - Cidera hipoksik fokal
perubahan fungsional setelah - Gangguan metabolism - Gangguan metabolism
gangguan SSP akut atau diffuse fokal
pengobatannya ( cth :
pemberian obat induksi intubasi
mengakibatkan hipotensi, gagal
intubasi mengakibatkan
hipoksia. )

Peningkatan tekanan intra kranial : karena adanya perdarahan diotak (subdural, subarachnoid,
intraseberal dll.) mengakibatkan perubahan volume intracranial, menciptakan tekanan gradien pada
tengkorak dan mengakibatkan pergeseran otak.

Faktor resiko karena mengkonsumsi obat-obatan terlarang, minuman beralkohol, serta paling banyak
terkena pada kelompok pengguna kendaraan bermotor dan anak-anak dibawah umur tanpa
pengawasan orang tua.

Manifestasinya biasanya yang paling khas adalah karena adannya fraktur basis cranii  yang biasanya
paling sering dijumpai pada pasien kecelakaan lalu lintas dijalan. Ciri-ciri dari fraktur basis cranii adalah :

1. Adanya racoon eye ( karena adanya perdarahan periorbital )

2. Otore dan rinore yang bercampur dengan CSF  memiliki gambaran khas halo sign dan double
ring sign yang ada pada pakaian pasien  Halo sign terjadi karena adanya perpisahan antara
darah dengan cairan serebospinal.
3. Adanya gambaran Battle sign

Perdarahan otak

Terdiri dari epidural hemmorage, subdural hemmorage, subarachnoid hemmorage, dan intracerebral
hemmorage.

Sebelum membahas perdarahan otak sedikit mereview mengenai bagian terpenting dari perdarahan
diotak yaitu adalah duramater. Duramater terdiri dari : pars periosteal dengan pars meningeal
diantaranya terdapat arteri vena meningeal apabila terjadi suatu rupture pada daerah tersebut maka
disebut dengan epidural hemorage  letaknya pada dura scalp interface (diatara duramater dan scalp).
Dibawah arachnoid itu ada subarachnoid apabila terjadi seuatu perdarahan disana maka akan terjadi
subarachnoid hemorage. Apabila pada subarachnoid dura interface (diantara duramater dan
arachnoidmater) terdapat perdarahan akan terjadi subdural hemorage. Pada daerah dura scalp interface
di vaskularisasi oleh arteri meningeal media apabila terjadi rupture maka akan terjadi epidural
hemorage sedangkan pada subarachnoid dura interface divaskularisasi oleh bridging veins apabila
rupture maka akan terjadi subdural hemorage.

1. Epidural Hemorage, gambaran CT nya terdapat :

A. Terdapat fraktur cranii

B. Terdapat scalp hematoma
C. Terdapat perdarahan bikonveks yang hiperdens 
perdarahan ini tidak dapat melewati sutura tetapi
bisa melewati falx cerebri

Etiologinya : adanya rupture arteri meningeal cerebri

cabang arteri maksilaris.

Manifestasi klinisnya :

- Terdapat penurunan kesadaran, disertai dengan

lucid interval ( jadi pertama pasien saat mengalami
kecelakaan kesadaran pasien menjadi menurun,
setelah itu kesadaran pasien mulai penuh Kembali
dan biasanya pasien bangun bertanya WHAT’S
GOING ONN????????....... setelah itu pasien akan
mengalami penurunan kesadaran kembali ).

- Ekspansi yang cepat akibat arteri sistemik 

MENGAKIBATKAN KOMPLIKASI TRANTENTORIAL
HERNIASI.

- GCS > 8

- Tidak ada deficit neurologis fokal

2. Subdural hemorage, gambaran CT nya :

A. Teradapat gambaran
creasent shape hemorage
 terjadi akibat
perdarahan yang terjadi
pada bridging veins 
ditemukan gambaran
midline shift
B. Peradarahannya dapat
menembus sutura tetapi
tidak bisa melewati falx
cerebri

Jenis perdarahannya :

- Akut : < 3 hari

- Subakut : 3 hari – 3 minggu
- Kronik : > 3 minggu

Manifestasi klinis :

- Biasanya sering terjadi pada

anak-anak karena shaken baby
syndrome. (mengayun terlalu
kuat sehingga mengakibatkan
terjadinya perdarahan
subdural).
- Tekanannya sedikit lebih
lambat dari arteri 
dikarenakan yang mengalami
rupture adalah venanya yang
berakibatkan gambaran
hematomnya bertahap
- Trauma bental tumpul, atrofi
cerebri
- Mortalitas dan morbiditasnya
tinggi
 3. Subarachnoid hemorage, gambaran CT terdapat :

diakibatkan karena terjadinya rupture anuresmia

gambarannya : terdapat perdarahan yang melewati sulcus-sulcus biasanya terjadi pada perdarahan
interventricular.

Manifestasi kinisnya :

- Pasien akan mengeluh nyeri yang hebat yang pernah dirasakan, terdapat gambaran perdarahan
interventricular hemorage  akibat dari leackage  yang melewati foramen luskha dan
magendi.
- Pada 2 hari – 2 minggu setelah peradarahan diberikan nimodipine ( Calsium channel bloker ) 
relax vascular
- Etiologi : trauma dan non trauma  apabila terjadi trauma maka diharapkan untuk melakukan
lumbal pungsi ditakutkan bisa terjadi komplikasi seperti herniasi cerebral.
4. Intercerebral hemorage, gambaran CT :
Perdarahan yang terjadi pada daerah intracerebral atau intraparenkim cerebral yang dapat
mengakibatkan contusio cerebral serta diffuse axonal injury  gambaran perarahan di ct scan
nya berbentuk titik.

Manifestasi klinisnya :
- Penyebab tersering karena rupture vascular diakibatkan oleh hipertensi sistemik
- Amiloid angiopati, vasculitis, malignancy
- Peradarahan tersering pada nucleus ganglial basalis dan capsula interna
- Mortalitasnya meningkat

MANAGEMENT

Apabila kita menemukan pasien cidera kepala tatalaksana awal adalah :

- Primary Survey (ABC)  Airway : nilai jalan napas, Breathing : cara bernapas, Circulation :
apakah terjadi syok atau tidak
- Nilai severity dengan menggunakan GCS ( Glassgow Coma Scale )  terdiri dari penilaian Eye,
Verbal, Movement (4, 5, 6)… apabila pasien berusia < 2 tahun maka kita gunakan AVPU ( Awake,
Verbal, Pain, Unconsious)
o Dinilai traumatic brain injury tipe mild apabila GCS 13-15, dengan penurunan kesadaran
< 30 menit, waktu Amnesia < 1hari
o Dinilai traumatic brain injury tipe moderate apabila GCS 9-12, dengan penurunan
kesadaran 30 menit – 24 jam, waktu Amnesia 1 hari – 7 hari
 oDinilai traumatic injury tipe severe apabila GCS < 8, dengan penurunan kesadaran >24
jam, waktu amnesia >7 hari
- Penanganan selanjutnya :
o Pada tipe mild lakukan secondery survey complete dan tatalaksana sesuai dengan usia
o Pada tipe moderate dan severe segara dilakukan pertolongan dan langsung dibawa
kerumah sakit, pada moderate bisa dirujuk ke spesialis saraf atau konseling saraf serta
tidak lupa dilakukan pemeriksaan neurologis lengkap khususnya adalah pemerikasaan
nervus III yaitu pemeriksaan pupil.
o Pada severe bisa dilakukan intubasi.

Tatalaksananya

Apabila seseorang mengalami trauma kepala  mengalami penurunan perfusi aliran darah ke
otak  sehingga pasien hipotensi  mengalami syok  pertahankan tekanan perfusi ke otak
(>60 mmHg)  pertahankan tekanan MAP kurang lebih 70 mmHg serta tekanan sistolik >
100mmHg  berikan cairan kristaloid (cairan isotonis).
Jangan pernah berikan cairan hipotonis akan mengakibatkan edema cerebri  mannitol 20%
(jika terdapat peningkatan TIK) serta pemberian steroid (tetapi beberapa referensi bilang kalua
steroid ini bisa mengaccses edema cerebri sedangkan beberapa ada yang bilang menjawab
tidak).
Lakukan tirah baring dengan sudut 30 derajat dengan pemberian sedative untuk menurunkan
aktivitas neurologis cerebri dan monitoring tekanan darah
Monitoring peningkatan TIK

Operatifnya

Kriterianya terdiri dari :

EDH : - >40 cc + midline shift

- >30 cc terdapat diposterior  dapat menimbulkan penekanan pada brainstem

- Terdapat penurunan kesadaran progresif
- Terdapat perdarahan yang progresif

SDH : - >40 cc / 5cm + GCS > 6

- Penurunan kesadaran progresif

- Edema cerebri + midline shift

ICH : -penurunan kesdaran progresif

- Takikardi, respiratory disfungsi

- Deficit neurologis yang buruk

Fractur terbuka

Fractur impression
Edema cerebral + peningkatan TIK

Fraktur kepala + cerebral laserasi

Komplikasinya

1. Coma
2. Deficit neurologis permanen
3. Kerusakan fungsi otak yang irreversible
4. Seizure
5. Infeksi intracranial

Progonosisnya :

1. TBI ringan ( 80-90% mengalami penyembuhan selama 2 minggu)

2. TBI sedang ( 90% bisa sembuh / 44% mengalami disabilitas sedang, atau mengalami perburukan
sampai ke severe)
3. TBI berat ( 35% mengalami kasus kematian, apabila ditangani langsung ke pusat trauma maka
akan menaikkan presentase prognosis )
 Minggu 2

Stroke

Stroke adalah penyakit deficit neurologis (fokal/global) yang bersifat permanen atau sementara
yang terjadi secara tiba-tiba atau pun progresif, dan karena adanya gangguan vascular yang dapat
menyebablan kematian. Ada juga yang mengatakan merupakan gangguan neurologis yang
dikarenakan adanya gangguan perfusi di otak, baik itu secara iskemik ( stroke iskemik ) maupun
hemoragic ( stroke hemoragic ), dimana penyebab utama dari penyakit ini karena adanya hipertensi
sistemik dan penyakit kardiovaskular.

Secara epidemiologi penyakit ini merupakan penyebab kematian no 5 dan kecacatan tersering di
amerika, sekitar 5% kematian penduduk di amerika serikat dikarenakan stroke.

Stroke secara utama terbagi menjadi 2 jenis :

1. Stroke iskemik  terjadi akibat adanya penurunan aliran darah ke otak dikarenakan adanya
sumbatan berupa emboli atau thrombus sehingga mengakibatkan aliran darah ke otak menjadi
terhenti lalu akan terjadi iskemik, sebuah peristiwa dimana jaringan diotak kekurangan suplai
darah atau nutrisi sehingga terjadinya kematian sel. Secara epidemiologi sekitar 85% kasus
stroke adalah stroke iskemik.

Etiologinya Faktor resikonya

- Emboli - Usia > 65 tahun
- Thrombus - Hipertensi
- Oklusi pembuluh darah kecil - Diabetes mellitus
(lypolyanilis)  bisa menjadi - Atrial fibrilasi
penyebab dari Trancient ischemia - Stenosis arteri karotis
attack (bisa jadi merupakan tanda
awal dari stroke iskemik… plak
athero…)
- Hipoperfusi sitemik (karena adanya
penurunan perfusi sehingga
mengakibatkan aliran darah keotak
berkurang dikarenakan gagalnya
pompa jantung (mci/aritmia) dan
hipotensi sistemik.
Secara mekanismenya terbagi menjadi 2 :

a. Stroke embolik  akibatnya adanya emboli yang berasal dari jantung atau pembuluh darah
besar ( arteri besar ). Patomekanismenya terjadi sumbatan pada aliran darah dikarenakan
adanya emboli yang berasal dari jantung atau pembuluh darah besar sehingga mengakibatkan
aliran darah menjadi terhenti atau tersumbat, mengakibatkan suplai darah ke otak menjadi
 berkurang dan mengakibatkan terjadinya iskemik akibat suplai darah keotak berkurang sehingga
terjadi kematian sel secara progresif.
b. Stroke trombolitik  akibat adanya plak artherosklerosis pada pembulu darah carotis yang
secara langsung masuk ke arteri cerebri media. Patomekanismnya terjadi sumbatan karena
adanya plak artherosklerosis dari pembulu darah kecil menuju ke otak sehingga mengakibatkan
aliran darah menjadi terhenti atau tersumbat, mengakibatkan suplai darah ke otak menjadi
berkurang dan mengakibatkan terjadinya iskemik akibat suplai darah keotak berkurang sehingga
terjadi kematian sel secara progresif.

2. Stroke hemoragic  stroke akibat adanya perdarahan di otak akibat benturan keras dikepala
sehingga mengakibatkan pecahnya pembuluh darah diotak akhirnya terjadi perdarahan yang
mengakibatkan rusaknya sel-sel pada otak. Stroke terbagi menjadi 2 jenis :
a. Stroke intracerebral  karena terjadi perdarahan pada jaringan parenkim otak kasusnya
10% dari seluruh kasus stroke.

Etiologinya Faktor resikonya

- Rupturnya arteri cerebri / - Usia > 65 tahun
mikroaneurisma (suatu keadaan - Hipertensi
dimana pembuluh darah kita - Vasculitis
menggelembung seperti balon  - Malignancy
karena dinding pembuluh darahnya - Stroke iskemik
tipis atau lemah, rupturnya - Penggunaan kokain
diakibatkan karena adanya tekanan - Penyakit ginjal
pada dinding pembuluh darah) - Lemahnya pembuluh darah >40
- Trauma tahun Wanita
- Referfusi injury pada stroke iskemik
Patomekanismenya adanya suatu pecahnya pembuluh darah diotak mengakibatkan
perdarahan pada otak sehingga mengakibatkan darah menyerap ke jaringan intracerebral
sehingga darah terakumulasi dan terjadi penekanan pada otak mengakibatkan jaringan
diotak rusak lalu nekrosis sehingga fungsi otak terhenti akhirnya sistem saraf terganggu
akhirnya terjadinya stroke.
b. Stroke subarachnoid  karena adanya perdarahan pada rongga diantara tulang tengkorak
dan permukaan otak (subarachnoid space). Secara epidemiologi kasusnya 5% dari seluruh
kasus stroke.

Etiologinya Faktor resikonya

- Malformasi arterivenosus - Hipertensi
- Rupturnya aneurisma berry - Riwayat penyakit keluarga
- Trauma - Penggunaan tembakau
- Penggunaan obat koagulan
Patomekanismenya terjadi pecahnya pembulu darah di otak lalu terjadi perdarahan pada
permukaan otak, darah terserap menuju ke jaringan diantara tulang tengkorak dan
permukaan otak sehingga mengakibatkan darah menyerap ke jaringan intracerebral
sehingga darah terakumulasi dan terjadi penekanan pada otak mengakibatkan jaringan
diotak rusak lalu nekrosis sehingga fungsi otak terhenti akhirnya sistem saraf terganggu
akhirnya terjadinya stroke.
Manifestasi klinisnya :
Pada stroke iskemik terjadi deficit neurologis fokal yang mendadak
Bedanya